Manejo nutricional

Expositores:

Bardales Kuong, Gian Carlo

Crdenas Arvalo, Javier
Prez Mercado, Julio

ndice
Importancia para el pre operatorio
Evaluacin pre operatoria
Requerimientos basales
Consideraciones
Nutricin enteral
Nutricin parenteral

Gian Carlo

Jullo
Javier

Importante para el pre

operatorio?
Protenas

Evaluacin preoperatoria

Evaluacin
Preop
Quin

Tipos de
evaluacin

ESEN

HC

Peso
Dieta
GI
Apetito
C.
especial
Estado

Examen fsico

Objetiva

Diagnostico

Prealbumina
Albumina

IMC
Pliegues
1.519 Albumina srica (g/l)
Musculo
+0,417 x (Peso
A actual/ Peso
CMB (cm) = CB (cm)
Edemas/
usual)
x 100
B
3,14x PT cm
ascitis
C
SG
AMB (cm2) = CMB al
carencial
cuadrado/(4 x 3,14)
es

Requerimientos
basales

Requerimientos
basales

Mtodos de
medicin

GE

Calora
Calorimetr
a indirecta
GMB
Harris
Benedict
Actividad
Termognesis

Formla de Long

Nomogram
a en base a
la
calorimetra
indirecta

Calorimetra indirecta

No valorable ante

hiperventilacin
hipoventilacin
acidosis metablica
alcalosis metablica
o inmediatamente tras
cambios en parmetros
ventilatorios

Rango Fisiolgico: 0,7 1,2

Clculo de los requerimientos energticos

totales
Frmula de Long
GETde
(gasto
energtico total)Valores
= GEB x FA x FE
Factor
enfermedad
o de 1.agresin
GEB: Gasto energtico basal por Ecuacin de Harris-Benedict
Hombres: GEB = 66,47 + (13,75 x P) + (5 x A) - 6,76 x E
Inanicin
0,9
Mujeres: GEB = 655 + (9,56x P)
+ (1,85 x A) - (4,66 x E)

Cirugia menor

1,2

Factor Actividad: FA
Sepsis

1,3

Cirugia
mayor
Paciente
encamado
Peritonitis
Paciente no encamado

1,4
= 1,2
1,4
= 1,3

Politraumatismo

1,5

Politrau mas sepsis

1,6

Quemaduras

0-20%

1,0 1,5

20 40%

1,5 1,85

40 100 %

1,85 2, 95

c/grado de T
mayor de 37

Aumentar 1,13

Fiebre

Nomograma en base a
Calorimetra indirecta
Reposo: 20- 25 Cal/Kg
Hipercatabolicos: 25 30 Cal/kg
Desnutridos: mx. 30 35 Cal/ kg

Balanceado:
Protenas: 20%
Carbohidratos: 50 %
Lpidos: 30%
Aporte recomendado:
CH: 5 g/kg/da

Balance nitrogenado
Diferencia entre N (ingreso - egreso)
Si

BN: 0 (preserva masa magra)

BN: neg (catabolismo - prdida)
BN: + (anabolismo - ganancia)
ingreso

Protenas aportadas/ 6.25: g de N

N egresos
N urinario + Prdidas insensibles (4 g)+ Heces (1 4
g)

N urinario

Azouria:
U/ 2,2 (g) en 24 hrs
Catabolismo proteico:
Ciruga Electiva: 8 10 g/da
Poli traumatizados y grandes quemados: 20 20
g/da

Variaciones clnicas
Requerimientos proteicos

Valor en g/kg/da

Normal

0.8 1

Ciruga electiva

1 1,3

Ciruga complicada

1,5 2

ERC5 sin dialisis

0.5 0.6

ERC5D

1.2 1,5

Insuf heptica sin encef. hepatica

1,0 1,2

Anciano

0,6 0,8

Desnutricin sin inflamacin

1,0 1,2

Desnutricin con inflamacin

1,1 1,8

Consideraciones
Monitorio de Glicemia: < 200 mg/dl
Preferir

1.
2.
3.
4.

VO
V. enteral (SNG, SNY, yeyunostomia)
V. mixta (oral-enteral + parenteral)
V. parenteral (razones, complicaciones)

Insuf. heptica

Se ponen en manifiesto 3 hiptesis

Derivado de la alteracin de la funcin intestinal
secundaria a la ausencia de estmulos intestinales.
Componentes hepatotxicos en la NP o falta de
componentes que ocasionen afeccin heptica.
Contribucin a la enfermedad de base

Bibliografa

Sergio Echenique M. y German Cabrera R. Nutricin en ciruga. Disponible

en:
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/Ca
p_05_Nutricion%20en%20Cirugia.htm
Krause. Nutricin y Dieto terapia. Disponible en:
http://www.uco.es/master_nutricion/nb/Krause/energia.pdf
Maiz A.: Manual de Asistencia Nutricional. Conceptos y Tcnicas. Edit.
Mediterrneo, Santiago, 1988
Maiz A.: Soporte Nutricional y Metablico. En Medicina Intensiva en la
Pontificia Universidad Catlica de Chile (en prensa).
J.M. Morena Villares. Complicaciones hepticas asociadas al uso de
nutricin parenteral. Nutricin Hospitalaria. 2008; 23 (Supl.2): 25 33
Mayra S Castro Aldana, Martha Mrquez Hernndez. Actualidades en
nutricin parenteral. Revista de especialidades mdico quirrgicas 2009;
14 (1): 28
Mohamed A; Hernndez J; Gua de actuacin: Soporte nutricional en el
paciente quirrgico. Editorial Glosa. Espaa. 2009

Nutricin Enteral

Julio Prez Mercado

Tcnica de soporte nutricional que

consiste en administrar nutrientes
directamente en el tracto
gastrointestinal mediante una sonda

Objetivos:

Evitar o corregir
desnutricin (>60% de
necesidades
nutricionales) por 10 d.

Influir
teraputicamente en el
curso de la enfermedad

Indicaciones
Pacientes con el
Pacientes con el
aparato digestivo
funcionalmente
restringido:
Insuficiencia
heptica grave
Pancreatitis aguda
Enfermedad
inflamatoria
intestinal
Sndrome de
malabsorcin
Enteritis por quimio
radioterapia

aparato digestivo
anatmicamente
restringido:
Neoplasias de
esfago, sndrome de
intestino corto.
Estenosis completa
de algn tramo del
tubo digestivo
superior
Post-operado del
aparato
gastrointestinal alto
Mantenimiento
prolongado de
sondas
nasoenterales
(>6sem)
Imposibilidad en
colocacin de sonda

Pacientes con aparato

digestivo
anatmicamente y
funcionalmente til:
Con dificultad para la
ingesta
Ancianos
Anorxicos
Estenosis parciales
del esfago
Enfermedades que
condicionen disfagia o
incapacidad de V.O.
Ciruga maxilar,
laringe, esfago
Enfermedades
neurolgicas
Ventilacin
mecnica

Contraindicaciones

Relativas:
Diarrea grave
acompaada de
alteraciones
metablicas
Enteritis aguda
grave por radiacin
o infeccin
Fstulas
enterocutneas de
alto dbito

Absolutas:
Peritonitis difusa
Obstruccin completa
de I.D e I.G
Perforacin intestinal
Vmitos intratables
Hemorragia digestiva
aguda
Malabsorcin grave

Vas de acceso

1. Sondas
nasoenterales
2. Ostomas

Tipos de Frmula

Funcin Intestinal

Modificada

Conservada

Alterada

Polimrica

Oligomricas

Situacin
Especial

1. Insuficiencia renal
2. Insuficiencia
respiratoria
3. Insuficiencia heptica
4. Hiperglicemia

Frmula Polimrica
Nutricionalmente completas y balanceadas
300 mOsm/kg de agua)
Densidad calrica: 1 1.2 kcal/ml
Libres de lactosa
Con o sin fibra

Frmula Oligomrica
Nutrientes parcialmente hidrolizados
Indicada en patologas: alteracin en digestin y absorcin de
nutrientes
375 480 mOsm
Alto contenido de glutamina, arginina

Insuficiencia Renal
Composicin variable de
protenas (6 10% cal
totales)
Aporte calrico: 2kcal/ml
Limitado aporte de
electrolitos (K, Na y P)

Insuficiencia Respiratoria
Aportes calricos
restringidos en HdeC.
(produccin de CO22)
Aporte calrico: <1.3
1.5kcal/ml

Insuficiencia Heptica
Ricas en HdeC y bajo en
Prot
Aminocido de cadenas
ramificadas
Aporte calrico: 1.3
1,5kcal/ml

Hiperglicemia
Modificaciones en relacin
entre HdeC y Lpidos.
Aumento de HdeC
complejos de bajo ndice
glicmico y bajos en
proporcin de grasas
Fibra fermentable
contribuye a disminuir
necesidades de insulina

Complicaciones

1. Mecnicas
(sondas)
2. Infecciosas
(sondas)

4. Metablicas
Alteraciones
electrolticas
Alteraciones
hdricas
Alteracin
del
metabolismo
glucdico

3. Gastrointestinales
Nauseas y vmitos
Gastroparesia
Distensin
abdominal
Estreimiento vs
diarreas

NUTRICION
PARENTERAL

Indicaciones de Nutricin
Parenteral

Contraindicacio
nes
Definitivas
Tracto gastrointestinal
funcionante
Relativas
Hiperglicemia > 200 mg/dL
Hiperazoemia > 100 mg/dL
Hiperosmolalidad > 350
mOsm/Kg
Hipernatremia > 150
mEq/L
Hipopotasemia < 3 mEq/Lt
Acidosis y alcalosis
metablicas
Hipofosfatemia < 2 mg/dL

segn su objetivo
teraputico
nutricional

segn su forma de
elaboracin

total
parcial
estndar
elaborada

Tipos
segn su forma de
administracin

segn la va de
administracin

continua
cclica
central
perifrica

Central

contenido de glucosa y emulsin lipdica (en combinacin con aa

y electrlitos)
Originando frmula hiperosmolar (1,300 a 1,800 mOsm/L)
Se infunde en una vena de gran calibre
Proporciona nutricin completa en un volumen de lquidos
razonable; y cubre requerimientos de caloras y protenas de
pacientes que necesitan restriccin de lquidos

Perifrica

Administracin de macro y micronutrientes a travs de va venosa

perifrica subcutneo accesible
Indicada en situaciones en las que el uso de la nutricin
parenteral ser < 2 sem.
Aporta nutrientes de muy baja osmolaridad (< 600 mOsm/L)
Ayuda como complemento de una dieta oral o enteral insuficiente

Componentes de la nutricion parenteral

Protenas:

En pacientes sanos, las necesidades son de 0,8 g/kg peso/da.

En pacientes ingresados, las necesidades dependen de su grado
de estrs y pueden calcularse segn la excrecin urinaria de
nitrgeno en 24 horas

Reduccion :
Pacientes c/hepatopatas y antecedentes de encefalopata
heptica, aportes deben reducirse a 0,8 g/kg peso/da (frmulas
especficas con una proporcin mayor de aminocidos de cadena
ramificada)
Pacientes con insuficiencia renal en dilisis (1,2-1,7 g/kg peso/da)
o no (0,5-0,6 g/kg peso/da)
1 g de N=6,25 g de protenas

Lpidos

Elevado valor calrico y su baja osmolaridad en la

nutricin parenteral total.
Administracin habitual corresponde a un 30-40%
del aporte calrico no proteico, sin superar los 2,5
g/kg peso/da
Ajustar si existe hipertrigliceridemia (> 400
mg/dl).
Se aconseja limitar el aporte parenteral de lpidos
para disminuir al mnimo posible este hecho a
30-50 mg/kg peso/h o bien 0,7-1,2 g/kg peso/da

Carbohidratos
Su aporte supone un 60-70% de las
caloras no proteicas
*50% en pacientes diabticos o con estrs
grave, a fin de evitar la hiperglucemia
El aporte de carbohidratos se realiza en
forma de glucosa a distintas
concentraciones (10, 20, 40 y 70%).
No deben superarse los 5 mg/kg peso/min,
ni los 4-5 g de glucosa/kg peso/da por
encima de estas cifras se supera la
capacidad oxidativa del hgado

Agua

Las necesidades de agua estn determinadas por el estado del

paciente y su BH.
El aporte estndar es de 35-40 ml/kg peso/da, lo que equivale a
2.000-3.000 ml.

Electrolitos

En el aporte de electrolitos influyen diversos factores

Pueden variar segn la situacin de los pacientes que precisan NP
Se precisa un control analtico estrecho

REFERENCIAS

Usctegui H. Inmunonutricin: Enfoque en el paciente quirrgico

Rev Chil Cir v.62 n.1 Santiago feb. 2010
Parrilla, P.; Jaurrieta, E.; Landa, J.; Moreno, M. Editorial Mdica
Panamericana Sa de 2010.Espaa.
Mohamed, A y Hernndez, J.Guia de actuacin: Soporte nutricional
en el paciente quirrgico. Editorial Glosa, S. L. 2009. Espaa.
BRUNICARDI, Ch, et al. Schwartz: Principios de Ciruga. 9
Edicin. McGraw-Hill Interamericana Editores S.A. de
C-V. 2010
Abdel-lah A. & Alvarez J. Guia de actuacin: Soporte Nutricional en
el paciente quirrgico
Castro M., Marquez M., Villagomez A. Actualidades en nutricin
parenteral Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas
2009;14(1):27-36
Grau E. & Bolufer J. Nutricion parenteral en el paciente quirrgico