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INMUNOHEMATOLOGA

DEFINICIN:
Es la parte de la hematologa que estudia los
procesos inmunitarios que tienen lugar en el
organismo en relacin con los elementos
sanguneos.
Uno de los aspectos ms importantes de la
inmunohematologa es el estudio y cuantificacin
de los grupos sanguneos eritrocitarios que son
componentes antignicos presentes en la
superficie de los hemates, ya que se relaciona
directamente con la teraputica transfusional y la
prevencin de accidentes hemolticos graves.

En primer termino se identificaron sobre los hemates,


pero luego se describieron determinantes antignicos
plaquetarios, leucocitarios y sricos.

Los genes determinantes de los grupos sanguneos


transmiten, generalmente, caracteres codominantes ( se
expresan en homocigotos y heterocigotos).

Existen genes amorfos que no generan productos que


puedan ser identificados como antgenos ( ej: gen d)

Todos los antgenos de los grupos sanguneos han sido


definidos serolgicamente por la presencia de sus
anticuerpos correspondientes.

Grupos Eritrocitarios y sus Antgenos


GRUPOS SANGUNEOS

ANTGENOS MAS
IMPORTANTES

ABO

A, B, AB, O

Rh

D, C, c, E, e

MNS

M, N, S, s, U

Lewis

Lea, Leb

P1 , P 2

Lutheran

Lua, Lub

Kell

K, k, Kpa, Kpb

Duffy

Fya, Fyb

Kidd

Jka, Jkb

Karl Landsteiner (1868-1943)


GRUPOS SANGUNEOS
1900

LOS GRUPOS SANGUNEOS SON


ALOGNICOS.

La mayora de los individuos desarrollan anticuerpos


frente a los antgenos ABO alognicos aunque no
hayan sido expuestos a eritrocitos extraos; esta
sensibilidad se debe al contacto con eptopes idnticos
que casualmente expresan de forma rutinaria una gran
cantidad de microorganismos.

Los anticuerpos frente a los antgenos ABO son muy


frecuentes, lo que hace especialmente importante la
verificacin de los grupos del donante y del receptor
antes de llevar a cabo una transfusin sangunea.

SISTEMA ABO: GENTICA. Interaccin


con el sistema Hh

Un sistema de grupo sanguneo consiste en un locus


gnico que codifica un Ag de la superficie de las clulas
sanguneas (generalmente de los eritrocitos). En cada
uno de los sistemas puede haber 2 o mas fenotipos.
Por ejemplo, en el sistema ABO existen 4 fenotipos ( A,
B, AB y O ), por lo tanto son posibles 4 grupos
sanguneos.

Un individuo con un determinado grupo sanguneo es


capaz de reconocer
los eritrocitos que posean
antgenos de un grupo sanguneo alognico y producir
ANTICUERPOS contra ellos.

El locus ABO tiene tres alelos: A, B y O, y por el hecho


de ser diploide todo individuo ser portador de dos
alelos.
Los genes A y B son codominantes,y producen enzimas
que actuan como transferasas especficas, capaces de
transformar por glicocilacin la SUSTANCIA H, presente
en todos los hemates en los NTIGENOS A y B,
mientras que el gen 0 es recesivo, no expresando
ningn producto antignico.
Ello hace que existan seis genotipos diferentes (AA,
AO, BB, BO, AB y OO) pero solo cuatro fenotipos
posibles: A, B, AB y 0.

SISTEMA ABO: Genotipos posibles para cada


Fenotipo.
Grupo sanguneo
( fenotipos)

Genotipos
posibles

Antgenos

Anticuerpos
sricos frente a
ABO

Frecuencia
(%)

A1

A1A1

Anti-B

45,56

A2

A1A2
A1 O
A2 A2
A2 O

BB
BO

Anti-A

8,65

A1 B

A1B

Ay B

ninguno

3,57

A2 B

A2B

OO

Anti-A y
Anti-B

42,10

SISTEMA ABO: GENTICA

Los genes A y B controlan la expresin de las


sustancias A y B.
El gen 0 se denomina amorfo por no
corresponderle ningun antgeno.
Sin embargo, los hemates del grupo 0 expresan
un antgeno H, que es reconocido por
determinados
antisueros
y
lectinas
vegetales.

Sustancia precursora
TIPO I

Gal

Glc-NAC

Gal

Unin 1,3

El precursor de TIPO I tiene


una galactosa terminal (Gal)
unida a una N-acetilglucosamina subterminal
(GlcNac) por una unin 1,3.

Sustancia precursora
TIPO II

GR

Gal

Glc-NAC

Gal

Unin 1,4

Los mismos azucares se


unen mediante un
enlace 1,4 en el
precursor de TIPO II.

GR

Sustancia H
TIPO I

Gal

Glc-NAC

Sustancia H
TIPO II

Gal

GR

Fuc

Gal

Fuc

1,2 fucosiltransferasa

Gen H

Glc-NAC

Gal

GR

1,3 N-acetilgalactosaminiltransferasa

NAcGal

Gal

Glc-NAC

Gal

GR

ANTGENO A
(TIPO II)

GR

ANTGENO B
(TIPO II)

Fuc

1,3 galactosiltransferasa

Gal

Gal
Fuc

Glc-NAC

Gal

SUBGRUPOS ABO

Von Durgern y Hirszfeld en 1910 descubrieron estos subgrupos.


Al observar que si al suero del grupo B se adiciona sangre del
grupo A, hace perder su poder de aglutinacin y as mismo poda
continuar aglutinando otras sangres de los grupo A y AB.
As surgieron los subgrupos de estos grupos A1, A2, A1B y
A2B.

Fenotipo

A1

A2

Frecuencia

80 %

Sustancia

H1

H1

Precursora

H2

H2

H3
H4

20 %

GRUPO BOMBAY

Los individuos con genotipo HH o Hh producen la enzima 1,2fucosiltransferasa que transforma la sustancia precursora en
Sustancia H.
Los individuios con fenotipo BOMBAY con genotipo hh no
producen dicha enzima, por lo que no pueden modificar la sust.
precursora, lo que hace que no puedan sitetizar SUSTANCIA H.
Esto condiciona a que los genes del sistema ABO (si los tuviesen )
no pueden expresarse, por lo que parecen ser del grupo O.
Presentan de manera constante adems de anti-A y anti-B, un
anticuerpo natural anti-H muy activo a 37C, capaz de hemolisar
los hemates de cualquier individuo que no sea de fenotipo
BOMBAY.

El antiAB producido en individuos de fenotipo O no es una


mezcla de antiA y antiB, sino que se trata de un tercer anticuerpo
que presenta reaccin cruzada con un antigeno presente en los
hemates AB. Este antigeno se denomina Antigeno C o
Compuesto AB.

Los ttulos de antiA y antiB con frecuencia estn disminuidos en


pacientes ancianos y con hipogammaglobulinemia, por lo que
puedo tipificar errneamente cuando haga el GRUPO SERICO.

Los RN no producen ttulos normales de antiA y antiB hasta los


36 meses de edad, alcanzando el titulo mximo entre los 5 a 10
aos de edad.

Grupo
sanguneo

AB

Antgenos
AyB

No
antgenos

No anticuerpos

Anti-A y
Anti-B

Glbulos rojos

En la
membrana
En el plasma

Antgeno
A

Antgeno
B

Anti-B

Anti-A

SISTEMA RH

En 1939 Levine descubre que una mujer embarazada


forma anticuerpos contra un antigeno eritrocitario de su
hijo, el Rh (D). Es asi como se descubre la existencia
de ALOANTICUERPOS.

En 1940 Landsteiner y Weiner inyectaron glbulos rojos


de primates (Macacus rhesus) en conejos, luego
extrajeron suero de los conejos inmunizados y
observaron que aglutinaban el 85 % de los hemates de
los primates y el mismo porcentaje en humanos.

FISHER-RACE:

Se heredan de cada progenitor 3 genes.

Situados en loci prximos.

Los alelos se designan: D y d, E y e, C y c.

Cada gen codifica para un Ag especifico: D, C, c, E ,


e.

La presencia o ausencia del Ag D determina si un


individuo es Rh positivo o Rh negativo.

WIENER:
Herencia de un solo gen procedente de
cada progenitor.

Cada gen con una estructura de


mosaico.

Ej.: El gen R1, codificara factores que


corresponden a C, D y e de la
nomenclatura Fisher- Race; el gen r
producira los antgenos c y e pero no
D, C, ni E.

Comparacin de las nomenclaturas para


los Ag del Sistema Rh
Wiener

Fisher Race

Rosenfield

Rho

Rh1

rh`

Rh2

rh

Rh3

h`r

Rh4

hr

Rh5

Fisher-Rice
Fenotipos
Rh

Genes
CDE
Cde
cDE
cDe

Rh

CdE
Cde
cdE
cde

Caractersticas del Antgeno D


10.000

a 40.000 sitios D

Ag de maduracin eritroide
Polipeptidos membranales hidrfobos (28-32 Kda)
No estn glicosilados ni fosforilados
Poseen residuos palmitilados y acilados
Asociados al citoesqueleto
Marcadores de lnea celular

COMPLEJO RH

Polipptidos Rh

Glicoprotena asociada Rh50

Otras glicoprotenas LW, GPB, CD47 y Banda 3

Complejo Rh

RhD

Antgeno D debil

El antgeno Du aparece como un Rh(+) con


ciertos antisueros y como Rh(-) con otros

El antgeno Du se transmite segn las leyes de


Mendel

Existen dos tipos de Du:


Alto

grado
Bajo grado (detectados slo por absorcin elucin)

Determinacin de Ag D debil

Coombs Indirecto

Enzimas proteolticas

Tcnicas en gel

Pruebas de absorcin-elucin (de referencia)

Importancia
Es especialmente importante su deteccin en
los dadores de sangre (el antgeno Du es
inmungeno)
En las mujeres embarazadas (no debe
aplicarse la gamaglobulina anti-D)
Antgeno relativamente raro en la raza blanca

ANTICUERPOS anti-Rh

Todos los anticuerpos del Sistema Rh provienen de una


alo-inmunizacin por embarazo o transfusin. Son
Aloanticuerpos
Este sistema no posee anticuerpos naturales
Clase IgG (IgG1 IgG3) no aglutinantes en salino
(enzimas, TCI)
No fijan complemento
Excepcionalmente IgM fuertemente aglutinantes

El antgenos D es el mas inmungeno.


Los anticuerpos anti-Rh son clnicamente significativos.
Enfermedad Hemoltica
Fetoneonatal

Reaccin
Transfusional

Especificidades
Anti-D: es el mas frecuente. Puede causar RT y
EHFN severa.
Anti-c: muy frecuente. Puede causar RT y EHFN
severa.
Anti-E: muy frecuente. Puede causar RT y EHFN
severa.
Anti-C: raramente solo; est presente en
mezclas: antiC+D. Pueden provocar RT y EHFN.
Anti-Cw: puede causar RT y EHFN.
Anti-e: poco frecuente. Puede causar RT y
EHFN. Especificidad encontrada frecuentemente
como autoanticuerpos

Asociacin a enfermedades

Los individuos con fenotipos Rh null padecen anemia


hemoltica compensada.

Se ha observado una expresin reducida de los Ag Rh


y mosaicismo Rh en leucemias, metaplasia mieloide,
mielofibrosis y policitemia.

Los genes Rh y la esferocitosis hereditaria estn


ligados al cromosoma 1.

En poblaciones del sudeste asitico con ovalocitosis


los antgenos del Rh estn expresados dbilmente.

Determinacion del fenotipo Rh

En la practica clnica se dispone de para la tipificacin del fenotipo


Rh de :
anti-D, anti-C, anti-c, anti-E y anti- e

Determinacion del genotipo Rh


La identificacion del fenotipo no siempre permite la deduccion
confiable del genotipo, me permite deducir el genotipo mas
probable.

Frecuencias fenotipicas del Sistema Rh


ANTIGENO Rh

Frecuencia ( %)

D (+)

85

D(-)

15

70

80

30

98

Otros grupos sanguneos

Sistema Kell:
Los antigenos mas importantes de este sistema son: K, k , Kpa,
Kpb, Kpc, Jsa y Jsb. Todos de importancia clnica.
El anti- K es el anticuerpo irregulas mas comn despus del antiD, ya que puede causar severas reacciones transfusionales y
EHFN. Es un anticuerpo del tipo IgG, que reacciona a 37 C por TCI.
El anti- k fue encontrado por primera vez en una mujer cuyo bebe
desarrollo EHFN. Tiene las mismas caractersticas del anti- K.
Sistema Duffy.
Sistema Kidd: Puede ocasionar EHFN y reacciones
transfusionales hemoliticas.
Sistema MNSs :EHFN y reacciones transfusionales hemoliticas.
Sistema I/ i

FORMAS DE ESTUDIAR LOS GRUPOS


SANGUNEOS

Hay diferentes formas de evidenciar una


reaccin Antgeno-Anticuerpo:
AGLUTINACIN

RIA

HEMLISIS

ELISA

INHIBICIN

ABSORCIN Y
ELUCIN

PRECIPITACIN

Dado que los Ags eritrocitarios, se encuentran el


la superfcie de la clulas, las formas mas
utilizadas para su estudio son: AGLUTINACIN
y HEMLISIS.

ETAPAS DE LA AGLUTINACIN
La aglutinacin se produce en dos etapas:
La primera es la unin Ag-Ac
La segunda la formacin de puentes
intercelulares que producen el fenmeno
visible de la aglutinacin.

PRIMERA ETAPA
Est influenciada por las siguientes variables:
Temperatura: IgM reaccionan a 4C, IgG a37C
Afinidad entre Ag y Ac
PH optimo :6.5 y 7.6
Concentracin relativa del Ag y Ac.puede ocurrir disminucin de
la aglutinacin cuando hay exceso de Ac(prozona) o exceso de Ag
(postzona)
Fuerza inica del medio : al disminuir ,disminuye la nube de
cationes que rodea lo GR favoreciendo la unin Ag- Ac
Medios de potenciacin: *Soluciones de baja fuerza inica
:LISS: reduce la neutralizacin de cargas opuestas aumentando la
velocidad de reaccin y tambien la cantidad de Ac unido al hemate.

Tiempo de incubacin: Las diferentes reacciones Ag-Ac alcanzan


el equilibrio en tiempos diferentes. Incubacin vara : 15 a 60 min

SEGUNDA ETAPA

Potencial Z
Densidad del Ag
Clase de Ig involucrada
Para potenciar las reacciones de aglutinacin se
emplean diversos mtodos: centrifugacin controlada,
adicin de medios macromoleculares, de Enzimas
proteolticas y el uso del test de Coombs permite
detectar la sesibilizacin de los GR por IgG que
generalmente no producen aglutinacin

Potencial Z

Enzimas proteolticas que eliminan las


cargas (-) de la superfcie celular

Papana
Bromelina
Tripsina

Eliminan el Acido Slico

Otras sustancias: Albmina bovina


Dextrn

GR con menos cargas negativas en su superficie, lo que


permite que se aproximen lo suficiente para que se
establezcan los puentes de unin por molculas de IgG.

Solucin salina de baja fuerza inica


:LISS

Permite aumentar hasta 1000 veces la afinidad entre Ag


y Ac.
Aumenta la sensibilidad de la prueba de Coombs.
Permite detectar Ac en baja concentracin y de baja
afinidad
Permite reducir el Tiempo de incubacin de la Coombs
de 30 a 10 Por esta razn el TCI en LlSS es la prueba
de eleccin para la deteccin e identificacin de Ac
de tipo IgG
Se la utiliza : Prueba de compatibilidad pretransfusional
y deteccin de Ac irregulares en donantes y receptores,
deteccin de Ac irregulares en embarazadas y
tipificacin de Ag eritrocitarios.

Antisueros especficos

Anti-A Anti-B Anti-D :pueden ser de origen


Humanos,animal o monoclonales,tambien pueden ser
extractos de tejidos vegetales (Lectinas).Se debe
considerar la especificidad, ttulo,intensidad de la
aglutinacin, avidez
Anticuerpos obtenidos por inmunizacin:
Son policlonales (mezcla de Ac contra distintos epitopes
d euna misma molcula)
Se obtienen por imnunizacin de animales o persona
sensibilizadas

Anticuerpos monoclonales

Se obtienen de los hibridomas son monoclonales (clon


de clulas que poseen especificidad contra un nico
epitope).
Los antisueros hemoclasificadores anti-A, anti-B y
anti-AB son monoclonales
El antisuero anti-D : mezcla de monoclonal IgM que
favorece la reaccin en placa y un Ac IgG policlonal
humano para el TCI en la determinacin del Du

Reactivo Antiglobulina Humana

Se obtiene inyectando a conejos con globulinas


humanas purificadas
Reactivos poliespecficos :
Contiene 2 anticuerpos :anti-IgG y anti-C3d en los
estudios de Ac irregulares ,la presencia de
anticomplemento favorece la deteccin de anti-Jka ,antiJKb, anti-K
Cuando el test de CD da (+) ,debe investigarse mediante
los sueros antiglobulina monoespecificos el tipo de
anticuerpo o fraccin del complemento unido al GR

Reactivo Monoespecifico:

Anti-IgG ,Anti-IgM, Anti-IgA


Anti-C3d, Anti-C3b, Anti-C4b
Se obtienen de modo anlogo ,inyectndolas distintas
fracciones separadas y purificadas a los conejos
TCD:
Sensibilidad : permite detectar entre 100 y 500
molculas de Ig/GR y entre 400-1100 molculas de
C3d/GR

PRUEBA ANTIGLOBULINICA ( Coombs)

Detecta Acs de tipo IgG o fracciones del C`adheridos a


los GR.

Existen dos tcnicas: a) Directa: Detecta Acs adheridos


a los GR in vivo.
b) Indirecta: Determina Acs
existentes en el suero o plasma del paciente, previa
incubacin del suero con GR apropiados.

DIRECTA: TCD
Diagnostico de AH y EHRN.
Investigacin de reacciones dudosas
en una transfusin.
Investigacin de enfermedades autoinmunes.
INDIRECTA: TCI
Screening de sueros de donantes y pacientes para
Acs.
Pruebas de compatibilidad previas a la transfusin.
Identificacin y titulacin de Acs encontrados en
sueros.

PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD

AGLUTINACIN HEMLISIS EN CUALQ. PASO ( +):


INCOMPATIBLE.
SUSPENSIN HOMOGENEA EN TODOS LOS PASOS ( - ):
COMPATIBLE.

DETECCIN DE ACS
IRREGULARES

TITULACIN

TUBO

SF

1
-

100
L
100
L
SUERO 100
S
L
100
L
100
L
GR
100
L
DILUCIO
N

2
10
L
100
L
100
L
100
L
100
L
100
L
100
L

1/2

3
10
L

4
10
L

5
10
L

6
10
L

7
10
L

8
10
L

9
10
L

DEL TUBO 2 SE TOMA 100 L Y SE LO PASA A LOS DEMAS EN


FORMA SUCECIVA
RESERVAR 100 L DEL TUBO 10

100
L

100
L

100
L

100
L

100
L

100
L

100
L

1/4

1/8

1/16 1/32 1/64 1/12 1/25


8
6

CRIOAGLUTININAS