Prevencin de

complicaciones por
Radioterapia Plvica
Tcnicas de RT/Quimioprofilaxis/Tcnicas
quirrgicas

Dr. Gonzalo Pavez L.

Becado de Radioterapia Oncolgica
U. De Chile Abril-2015

Tabla de contenidos
Caso clnico
Magnitud del problema
Avances de RT e impacto en complicaciones
Quimioprofilaxis
Tcnicas quirrgicas

Tabla de contenidos
Caso clnico
Magnitud del problema
Avances de RT e impacto en complicaciones
Quimioprofilaxis
Tcnicas quirrgicas

 CQR, 28 aos, paciente femenina.

Derivada desde APS por PAP alterado en abril-15. Se toma
muestra de tumor exoftico de aprox. 5 cms en feb-15.
Vista en Comit Oncolgico de Ginecologa se etapifica
como FIGO-IIB debido a compromiso de parametrios y se
determina esquema de RT-QT, posterior a diseccin
retroperitoneal ganglionar, ooforopexia, omentoplasta.

Son efectivas las medidas para disminuir

complicaciones por RT plvica?

Tabla de contenidos
Caso clnico
Magnitud del problema
Avances de RT e impacto en complicaciones
Quimioprofilaxis
Tcnicas quirrgicas

 Toxicidad Aguda Grado 3-4 tras RT-QT en CaCu

Eli D. Ehrenpreis et al. (eds.), Radiation Therapy for Pelvic Malignancy and its
Consequences,
DOI 10.1007/978-1-4939-2217-8_4, Springer Science+Business Media New
York 2015

 Toxicidad Crnica Grado 3-4 tras RT-QT en CaCu

Un estudio de cohorte detect un

15% de toxicidad GI a 20 aos.
Eli D. Ehrenpreis et al. (eds.), Radiation Therapy for Pelvic Malignancy and its
Consequences,
DOI 10.1007/978-1-4939-2217-8_4, Springer Science+Business Media New York
2015
Eifel PJ, Levenback C, Wharton JT, Oswald MJ. Time course and incidence of late

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Caso clnico
Magnitud del problema
Avances de RT e impacto en complicaciones
Quimioprofilaxis
Tcnicas quirrgicas

Radioterapia de Intensidad
Modulada (IMRT)
Otorga mejor control de irradiacin y disminucin de
toxicidad de mdula sea, genitourinaria,
gastrointestinal.
En ginecologa: Mundt et al. Demostr disminucin de
toxicidad grado 2 de 91% a 61%, disminucin de uso de
antidiarreicos de rescate, as como de toxicidad
gastrointestinal crnica de 50% a 11.1%.
Estudio Fase III ongoing: TIME-C (RTOG 1203)
Eli D. Ehrenpreis et al. (eds.), Radiation
Therapy for Pelvic Malignancy and its
Consequences,
DOI 10.1007/978-1-4939-2217-8_4,
Springer Science+Business Media New York

Posicin de pronacin
Ghosh et al.: Desarroll estudio con 21 pacientes con
Ca.Cu. a las que se les aplic 3D-CRT a dosis media de
47.8Gy. El uso de tabla abdominal diminuy exposicin
intestinal en campos laterales. A los 37 meses no se
pesquis toxicidad GU o GI.

Eli D. Ehrenpreis et al. (eds.), Radiation Therapy for Pelvic Malignancy and its
Consequences,

Radioterapia guiada por

imgenes (IGRT)
Se usan imgenes 2D o 3D para
guiar RT y lograr mayor precisin
respetando plan inicial, adems de
permitir irradiar TU con mayores
dosis.
En ginecologa: Monroe et al. La us
en 26 pacientes con Ca.
Endometrial de alto riesgo, usando
47.5Gy. Logr sobrevida a dos aos
de ms del 95%. 30% pacientes (5)
conElitoxicidad
GI grado 2. 1 grado 3.
D. Ehrenpreis et al. (eds.), Radiation Therapy for Pelvic Malignancy and its
Consequences,

Dilatadores vaginales
Previenen estenosis vaginal y
dispareunia.
Revisin Cochrane 2010:
anlisis de 7 estudios. Sin
evidencia suficiente para validar
su uso durante e
inmediatamente despus de RT.
S durante fase inflamatoria.
Johnson N, Miles TP, Cornes P. Dilating the vagina
to prevent damage from radiotherapy: systematic
review
of the literature. BJOG 2010;117(5):52231.

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Caso clnico
Magnitud del problema
Avances de RT e impacto en complicaciones
Quimioprofilaxis
Tcnicas quirrgicas

Amifostina

Amifostina
Proteccin Aguda:
*Athanassiou et al. (n=205. 110 tratados ev) Toxicidad G2-3
disminuy de 21% a 5.5% (P = 0.001)
*Katsanos et al. (RCT 21 trat sc,23controles en CaCu).
Ninguna tratada desarroll enteritis actnica vs 17%
*Koulolias et al. (RCT 27 trat endorectal, 26 sc). Reduccin
morbilidad G2-3 de 11% vs 42%, P = 0.04
Proteccin Crnica
*Estudio piloto (n=29) muestra disminucin de sangrado (P =
0.0325) con 2.5g endorectal contra 1g.

Aminosalicilatos
Sulfasalazina:
*2 RCT. 1 en CaCu demostr disminucin 19.1% (9/47) vs 41.7%
(20/48) en grupo control (P = 0.017).

*MASCC: Recomienda su uso para disminuir morbilidad

de EBRT
Balsalazida:
*Jahraus et al: (P = 0.04) mejora en escala CTC (Common
Toxicity Criteria).

Mesalazina (5-ASA):
*Baughan et al: Aumenta diarrea.

Beclometasona
1 RCT controlado con placebo: mejora en outcome de
sangrado y telangectasias (OR = 0.38; 95%CI: 0.170.86), calidad de vida, estatus emocional.

Misoprostol
Conocido por estimular produccin de grupos sulfidrilos,
disminuyendo EROS.
Hille et al. Demostr aumento de sangrado agudo y
crnico (P =0.03). Se desestima su uso.

Sucralfato
Proteccin Aguda: Varios RCT, con resultados
desfavorables. MASCC no recomienda su uso.
Proteccin Crnica: Resultados discordantes. RAM:
incontinencia fecal, nuseas, constipacin.

Probiticos
Disminucin de sobrecrecimiento bacteriano, potencia
funcin de barrera y respuesta inmunolgica local.
RCT (n=482) con sachet de lactobacilos, bifidobacterias
y estreptococos (VSL#3) contra placebo: Disminucin
de diarrea (31.6%) vs placebo (51.8%) (P < 0.001); baj
severidad grado 3-4 de 55.4% a 1.4% (P < 0.001).

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Caso clnico
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Avances de RT e impacto en complicaciones
Quimioprofilaxis
Tcnicas quirrgicas

 Experiencia en espaciadores prstata-recto en Ca. De

Prstata

PEG hydrogel
Nombres comerciales: Augmenix, Waltham, MA.
Comienzan degradacin tras 3 meses.
Tcnica: Posicion de litotoma, se realiza puncin bajo
ECO-TR. Se inyecta sol. Salina y posteriormente PEG.
Duracin: 16 mins.
Espacio PR: 7-15mm.

 N=100, controles=100. Inyeccin satisfactoria: 100%

Incrementa separacin P-R (mean SD, 12 4 mm with
gel vs. 4 2 mm without gel, p < 0.001) Y disminuye
exposicin a irradiacin; D2 mL (47 9% with gel vs. 60
8% without gel, p < 0.001). No cambia dsis en vejiga.

cido Hialurnico
Tcnica: similar a anterior. Se inyecta 3-10mL, hasta visualizar
10-15 cc en ECO-TR.
Separacin P-R: 13+-3mm. Estable hasta 9 meses.
Estudios con uso de BQT, EBRT, IMRT.
En un ensayo con 62Gy en 20 fracciones se redujo V90% y
V80% en al menos 90% (P=.002) y 77% (PZ.002)
respectivamente.
Prada et al. Demostr reduccin de dao en mucosa rectal por
colonoscopa de 36% a 5% en estudio con BQT-LDR.
Wilder et al. En grupo de 10 pacientes contra 239 controles,
demostr que no padecan diarrea grado 1-3 en comparacin
con 29.7%

Colgeno
Estudio piloto con 11 pacientes.
Tcnica: Similar, con anestesia local a n. pudendo. Se
inyectan 20mL. 1 Paciente requiri cateterismo urinario
tras aplicacin.
Distancia P-R: 13mm.
Con uso de IMRT (75.6 Gy en 42 fracciones), a dsis
rectales de 35 Gy, se redujo irradiacin en 50% (P<.05).
En Colonoscopa de control post-RT no se report dao
en mucosa.

Baln espaciador biodegradable

(ProSpace)
Copolmero de cido polilctico con steres en su interior.
Tcnica: Litotoma, anestesia local o raqudea. Se realiza
hidrodiseccin de espacio P-R con solucin salina e incisin
perineal. Se introduce baln en base de prstata, entre v. seminales
bajo visin ECO-TR. Luego se infla con 16 mL de sol. Salina.
Complicaciones: Dolor perineal (27%), dolor rectal (15%), UOB
(12%).
Separacin P-R: 19.2 mm
En aplicacin de IMRT y 3D-CRT se redujo dosis rectal V90% en
72.0%
y V70% en 55.3%

Tcnicas quirrgicas
Flap-Omental

 Se aplica tcnica a 51 pacientes tras Linfoadenectoma

Laparoscpica de L. paraarticos y/o plvicos.

 Se aplic EBRT 50Gy en 28 fracciones de 1.8Gy. reas

de enfermedad macroscpica recibieron 60Gy
(parametrios, linfonodos).
QT concurrente: Cisplatino 40mg/m2/sem.
Luego se aplic BT de 80-90Gy.

 Volumen de espacio inter-recto-uterino midi

3.26+-3.56cm3 en MRI pre-tto. Tras flap omental
aumenta a 7.17+-3.79 cm3 (p<0.006). Previo a
braquiterapia es de 10.56+-7.49cm3 (p<0.007).

Tras 15.6+-5.5 meses: 4 pacientes reportaron

sangrado rectal grado 1. 1 dolor anal parcialmente
reversible. 3 Incontinencia urinaria, 4 cistitis.

Discusin
Indicaciones de RT plvica van en aumento.
Registro de toxicidad es deficiente an en pases
desarrollados.
Es posible disminuir incidencia de sus complicaciones
mediante mejoras en tcnicas de RT, uso de frmacos y
nuevas tcnicas quirrgicas.
Necesidad de mayores estudios clnicos y
farmacoeconmicos para aplicar intervenciones y
justificar su uso en realidad local.

MUCHAS GRACIAS