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FREQUENCE
Elle est de 1 2 pour 100 accouchements en France .
La frquence de la GEU est en augmentation depuis vingt
ans .
Trois grandes causes l augmentation des GEU :
augmentation des salpingites aiges qui,mieux traites,
laissant des trompes permables mais dont l pithlium
est dfinitivement altr .
strilets .
chirurgie tubaire pour strilit
FACTEURS DE RISQUE
1.- Facteurs en rapport avec des obstacles tubaires :
FACTEURS DE RISQUE
2.- Facteurs entrainant des troubles de la motilit tubaire :
tabagisme
induction d'ovulation avec ou sans fcondation in vitro
contraception par micro - progestatifs
contraception par pilule de lendemain .
Le strilet
protge contre les implantations utrines mais pas
tubaires
peut entrainer une salpingite bas bruit .
La raction du corps tranger de la muqueuse tubaire
est
rversible aprs l ablation du strilet mais quelques
fois au bout d un an seulement .
Le risque reste maximum dans les trois mois qui
suivent l ablation du strilet .
FACTEURS DE RISQUE
3.-Des grossesses extra - utrines peuvent aussi survenir
sans facteurs de risques etsont mal expliques :
troubles dela captation de l; ovule par le pavillon
anomalies de la motilit tubaire
points d'appel anormaux de 'oeuf ( endomriose tubaire ) .
PHYSIOPATHOLOGIE
1.- Rappel sur la migration et limplantation de loeuf
Normalement la fcondation a lieu au 1/3 externe de la
trompe .
Le sjour dans l ampoule tubaire est de 72 heures .
La migration travers l sthme dure 8 heures .
L arrive dans la cavit utrine se fait au 4me jour ( 16
blastomres ) .
La nidation survient au 6 me jour ( 48 heures pls tard )
( stade de blastocytes ) .
Au 10 me jour , les villosits trophoblastiques rodent les
vaisseaux de lendomtre ou les tissus en face desquels
loeuf se trouve en cas de nidation ectopique .
Cest ce moment que la scrtion dHCG dbute .
PHYSIOPATHOLOGIE
1.- Rappel sur la migration et limplantation de loeuf
Le transport de l oeuf dans la trompe ncessite :
une activit musculaire de la trompe et du
msosalpinx
le flux du liquide tubaire
une activit correcte des cellules cilies de la tromp
( le flux liquidien se fait vers le pavillon et les
battements de cils se font vers l ostium ) .
Ces trois facteurs sont sous dpendance hormonale .
La GEU est une pertubation du transit de loeuf fcond
( depuis le lieu de la fcondation jusqu la cavit utrine )
Loeuf humain simplante au 6 me jour nimporte o il
se trouve et le trophoblaste rode les tissus en face
desquels il est situ .
PHYSIOPATHOLOGIE
2.- Sige de l'implantation
surtout la trompe ( jonction isthmo - ampullaire les plus
souvent ) .
peut tre :
l'ovaire ( rare ) .
l'abdomen ( exceptionnellel ) .
PHYSIOPATHOLOGIE
3.- Devenir de loeuf ectopique
Aprs son implantation tubaire , l'oeuf ectopique se dvellope
comme un oeuf intra - utrin au moins au dbut.
Il y a diffrenciation du trophoblaste avec scrtion
d HCG et donc maintien du corps jaune avec ses consquences
sur la muqueuse utrine ( formation du caduque ) .
Un embryon peut commencer se dvelopper . Mais la
vascularisation tubaire s avre inadapte au dveloppement de
l oeuf .
Au del du 6 me SA ( maximum ) l'oeuf cesse d avoir un
dveloppement normal .
A partir de ce moment la croissance des HCG ne se fait plus
normalement et le corps jaune gestationnel a des scrtions
hormonales insuffisantes : ceci entrane des mtrorragies avec
dcollement de la caduque .
PHYSIOPATHOLOGIE
3.- Devenir de loeuf ectopique
La GEU peut :
exceptionnellement mourir sur place .
rompre la trompe avec rosion des vaisseaux tubaires .
se dcoller de la trompe , cest lhmatosalpinx .
sexpulser dans la cavit abdominale par lostium du
pavillon : c est lavortement tubo - abdominal .
A la suite d une rupture ou d un avortement tubo abdominal se constitue un hmopritoine .
Aprs un avortement tubo - abdominal ou une
fissuration d une hmatosalpinx , le sang peut se
collecter dans la Douglas : cest l hmatocle rtro utrin .
Trs exceptionnellement loeuf peut simplanter sur
lpiploon ou l intestin et survivre au del du 5 me mois
Cest la grossesse abdominale volue .
DIAGNOSTIC
A.- DIAGNOSTIC POSITIF
1. ASPECT CLASSIQUE : FORME TYPIQUE DE DEBUT
Le dbut de grossesse est troubl par les douleurs
pelviennes basses , des mtrorragies classiquement spia .
Tableau vocateur :
des lipothymies .
DIAGNOSTIC
A.- DIAGNOSTIC POSITIF
1.
DIAGNOSTIC
A.- DIAGNOSTIC POSITIF
1. ASPECT CLASSIQUE : FORME TYPIQUE DE DEBUT
Examen clinique :
la prise des pouls et de la tension artrielle .
la palpation de labdomen qui permet de prciser la rgion
douloureuse .
Au spculum
permet de :
vrifier l origine endo - utrine du saignement .
rechercher d une ventuelle mtrorragie brnatre .
Toucher vaginal
on trouve un utrus de taille normale ou lgrement
augment de volume
on recherche .
une masse latro - utrine mobile , douloureuse .
une douleur au niveau du cul de sac de Douglas
une simple vive sensibilit au niveau du cul de sac latral
ou lmobilisation utrine .
DIAGNOSTIC
A.- DIAGNOSTIC POSITIF
1. ASPECT CLASSIQUE : FORME TYPIQUE DE DEBUT
Association :
dbut de grossesse trouble + masse latro - utrine ,
est trs vocatrice et doit entrainer en urgence la
pratique dexploration paraclinique .
Il faut rechercher :
une perte de la souplesse d un cul de sac latral ,
DIAGNOSTIC
A.- DIAGNOSTIC POSITIF
1. ASPECT CLASSIQUE : FORME TYPIQUE DE DEBUT
La patiente est hospitalise .
DIAGNOSTIC
A.- DIAGNOSTIC POSITIF
1. ASPECT CLASSIQUE : FORME TYPIQUE DE DEBUT
Aspects chographiques compatibles une GEU :
un utrus sans grossesse intra utrine et sans ligne
de vacuit ,
une masse latro utrine liquidien ou mixte ,
un petit panchement rtro - utrine ,
visualisation d un oeuf ( rare ) en dehors de la
cavit utrine ,
simple image d un utrus vide avec ou sans masse
latro - utrine suspecte .
Suspicion clinique + utrus vide lcho et HCG
plasmatiques positives : coelioscopie sans tarder .
DIAGNOSTIC
A.- DIAGNOSTIC POSITIF
2.- FORMES ATYPIQUES
Plus fruqentes .
Elles exposent aux erreurs de diagnostic :
retard de rgles masqu par les mtrorragies
survenues leur place .
douleurs peu vocatrices et considres comme
banales
mtrorragies absentes ou inversement penser un
avortement par leur abondance et leur couleur rouge.
lipothymies absentes .
abdomen indolore et
au toucher vaginal : douleur sans masse ou Douglas
indolore .
DIAGNOSTIC
A.- DIAGNOSTIC POSITIF
3.- FORMES EXTREMES
a.- GEU fissure
Tableau clinique :
marqu par des douleurs pelviennes avec
lipothymies et scapulalgies ,
retard des rgles et mtrorragies ,
pouls acclrs ,
TA : encore conserve ,
une vive douleur dans un cul de sac et au Douglas.
DIAGNOSTIC
A.- DIAGNOSTIC POSITIF
3.- FORMES EXTREMES
a.- GEU fissure
Pratique en urgence :
DIAGNOSTIC
A.- DIAGNOSTIC POSITIF
3.- FORMES EXTREMES
b.-Rupture cataclysmique de GEU
chez une femme jeune : c'est la survenue, d'un
collapsus brutal avec des douleurs abdominales mal
localises et ballonnement abdominal .
c est une urgence chirurgicale .
cliniquement :
hmopritoine :
douleurs abdominales ,
douleurs vives aux TV avec
choc hmorragique .
au TV : les culs de sacs sont bombants et trs
douloureux surtout le Douglas .
DIAGNOSTIC
A.- DIAGNOSTIC POSITIF
3.- FORMES EXTREMES
b.-Rupture cataclysmique de GEU
Ranimation en propratoire immdiate :
voie d abord veineuse
rtablissement de la volmie ( macromolcules puis
sang )
prlvement en urgence : groupe ABO , Rhsus ,
hmatocrite
bilan pr - opratoire
Intervention en urgence .
DIAGNOSTIC
A.- DIAGNOSTIC POSITIF
4.- FORMES TROMPEUSES
Elles sont trs frquentes .
1.
2.
3.
4.
5.
DIAGNOSTIC
A.- DIAGNOSTIC POSITIF
4.- FORMES TROMPEUSES
a.- Formes pseudo - abortives
C est un tableau d avortement spontan :
DIAGNOSTIC
A.- DIAGNOSTIC POSITIF
4.- FORMES TROMPEUSES
a.- Formes pseudo - abortives
Dans ces circonstances , le diagnostic de GEU sera fait :
DIAGNOSTIC
A.- DIAGNOSTIC POSITIF
4.- FORMES TROMPEUSES
b.- Formes pseudo - salpingitiques
douleurs pelviennes et mtrorragies et de fivre
37,8 - 38 .
La GEU doit tre systmatiquement limine par la
pratique de RIG et / ou d un dosage dHCG
plasmatiques .
c.- Formes pseudo - appendiculaires les signes
prdominent la fosse iliaque droite .
d.- Association grossesse intra - utrine + grossesse
extra - utrine : exceptionnelles
DIAGNOSTIC
A.- DIAGNOSTIC POSITIF
4.- FORMES TROMPEUSES
e.- Forme pseudo - tumorale : Hmatocle
DIAGNOSTIC
A.- DIAGNOSTIC POSITIF
5.- FORMES SELON LE SIEGE
Tubaire : 97 % des cas : . ampoule ( > 3/4 des cas )
isthme ,
pavillon ,
interstitielle .
Extra - tubaire dans 2 - 3 % des cas :
abdominale .
ovarienne .
cervicale .
DIAGNOSTIC
A.- DIAGNOSTIC POSITIF
6.- GROSSESSE ABDOMINALE
La grossesse abdominale voluant au - del du 5 me mois
prsentent :
DIAGNOSTIC
B.- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL .
Deux circonstances particulires :
Penser la GEU devant
Elle peut survenir au cours d une grossesse intra utrine dbutante ou en dehors de toute grossesse
et raliser un hmopritoine aigu en tout point
semblable celui d une rupture cataclysmique de
GEU .
DIAGNOSTIC
B.- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
1. Examens sanguins
bilan pr - opratoire .
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
2. Tests de grossesse
urinaires :
de sensibilit variable,
positif ds le premier jour de retrard (125 UI/ l) ,
mais parfois au bout d une semaine .
plasmatiques :
un taux d HCG < 4 UI /l limine une grossesse .
positif 9 jours aprs la fcondation .
son dosage est parfois rpt toutes les 48 heures
afin d apprcier son volution .
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
3. Echographie
Forme typique :
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
3. Echographie
Une masse latro - utrine :
Il s'agit selon les cas :
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
3. Echographie
Aspects d'interprtation difficile
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
4. Culdocentse
est positif si elle ramne du sang .
5. Coelioscopie :
lexamen essentiel
PRONOSTIC
Risque de rcidive de 50 % mme en cas de
salpingectomie chez une patiente qui a dj fait une
GEU.
La patiente doit tre avertie de ce risque avant la
sortie.
Prescription dune contraception orale efficace , en
labsence de contre - indications.
Faire attention au caractre intra - utrin de toute
nouvelle grossesse dbutante ( chographie , vers 6 SA ,
croissance rgulire des HCG ) .
Aprs salpingectomie bilatrale,on pourra avoir recourir
une fcondation in vitro avec transfert d embryon .
TRAITEMENT
Le traitement est avant tout chirurgical .
Il doit tre pratiqu sans tarder afin d intervenir avant
la rupture .
1.- Mthode mdicale
TRAITEMENT
2.- Mthode chirurgicale
A.- Mthodes conservatrices :
TRAITEMENT
2.- Mthode chirurgicale
B.- Mthodes radicales :
salpingectomie per coelioscopie ou par
laparotomie .
Indications
Le choix entre conservation et salpingectomie est
guid :
par l tat de la trompe o sige la GEU .
par lge de la patiente .
par ses antcdents obsttricaux .
par son dsir de maternit ultrieure .
par l tat de la trompe contro - latrale .
Le traitement est d autant plus conservateur :
qu il s agit dune femme jeune ,
qu il s agit d une trompe unique ,
que le diagnostic a t prcoce .
TRAITEMENT
2.- Mthode chirurgicale
B.- Mthodes radicales :
Laparotomie :
Coeliochirurgie
TRAITEMENT