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BOCIO MULTINODULAR

DR. FABRICIO SANTANA

INTRODUCCIN

Los BOCIOS NODULARES son agrandamientos


de la Glndula Tiroides que pueden ser o no
clnicamente evidentes.

En la fase temprana es difuso y con el tiempo


tiende a crecer y hacerse nodular.

En algunos casos, con el tiempo la funcin


tiroidea puede autonomizarse. (5-10%)
Tratado Argentino de Tiroides Capitulo 76-77 Niepomniszcze2010

DEFINICIN y EPIDEMIOLOGA

Ndulo: toda masa que se encuentra en la


Glandula Tiroides.
Prevalencia por palpacin 5%
4 veces ms frecuente en mujeres
La frecuencia aumenta con la ECO: 19-67%, al
igual que la autopsias 13-65% y procedimiento
quirurgico.
Factores de Riesgo para ndulo: edad avanzada,
sexo femenino, antecedentes de radiacin en
cabeza y cuello, Insulino Resistencia.
Factores de Riesgo para Bocio: deficit de IODO,
TBQ, OH, Insulino Resistencia, embarazo.
Puede ser endemico, espordico o familiar.

El Bocio ESPORDICO y el FAMILIAR se asociaran


a defectos genticos, alteraciones en la sntesis
de hormonas tiroideas o desequilibrios en los
factores de crecimiento intratiroideos, dado que
por ejemplo el grado de iodacin de la Tg y de los
iodolpidos que intervienen en la autorregulacin
jugaran un rol importante en su fisiopatogenia.

La disminucin de los Yodolipidos inducira entre


otras cosas a que haya una mayor produccin de
Rc de TSH, y por ende una mayor sensibilidad de
la clula tiroidea ante niveles tisulares normales
de TSH. Este efecto se traducira no por la va de
la PKA, sino por la va de la PKC desencadenando
proliferacin celular.

Causas de Yodacin deficiente de Tiroglobulina:

EXGENEAS: dficit de IODO: B. ENDEMICO

ENDGENAS: variante Clasca de T Hashimoto, B.


Dishormonogenticos y la enfermedad de Marine .

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ENFERMEDAD de MARINE. Patognesis

Son glndulas difusamente aumentadas de tamao


pero que adems poseen uno o ms ndulos.
Clnicamente son EUTIROIDEOS y pueden o no
provenir de reas endmicas.
En las zonas endmicas el proceso se debera a un
aumento de la sensibilidad tiroidea al + de TSH.
En la zonas no endmicas, verdadera Enf de
Marine, se producira tambin por una Tg
pobremente iodada, pero que an no se ha podido
determinar un gen responsable, se sabe que
probablemente existan varias mutaciones
adquiridas o pleomorfismos que son necesarios
para el funcionamiento optimo de la sint hormonal.

Dado que los ndulos no aparecen al mismo


tiempo, se sugiere que la aparicin de estos
defectos es sucesiva y no las mismas para
todas las clulas involucradas.
El mecanismo patognico es complejo y
mltiple, el denominador comn es el
bloqueo parcial del proceso de
organificacin del iodo.
La insulina y/o IGF-1 sera otro factor
patognico del volumen y tamao nodular.

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SINONIMOS

HIPERPLASIA NODULAR SIMPLE


HIPERPLASIA NODULAR NO TXICA
BOCIO COLOIDE
BOCIO NODULAR NO TXICO
BOCIO MULTINODULAR
BOCIO ADENOMATOSO
BOCIO MULTINONULAR NO TOXICO
BOCIO MULTINODULAR COLOIDE
BOCIO SIMPLE
BOCIO NODULAR
BOCIO NODULAR ESPORDICO

FISIOPATOLOGA

La fase inicial es la hipertrofia e hiperplasia, la


que puede ser difusa o zonal, dando lugar a un
Bocio simple o bien a un ndulo.
Luego puede si es global puede evolucionar a
una hiperplasia nodular o bien puede
involucionar el epitelio folicular y dar lugar a la
formacin de quistes coloides.
Lo mismo ocurre con los ndulos.
Todos estos procesos pueden darse juntos en
una misma glndula.
Los ndulos con el tiempo pueden complicarse:
sufrir fibrosis, hemorragias, necrosis,
quistificacin, calcificacin y hialinizacin
De lo anterior depende la respuesta o no al
tratamiento mdico

EXAMEN CLNICO

Evaluar sobre factores de riesgo tales como:


radiacin en cabeza y cuello, antec de ca
tiroideo en la familia, MEN, zona endmica,
tiempo de evolucin, sntomas como dolor u
obstrucin.
Ex fsico completo y centrado en el cuello,
palpacin tiroidea y cervical en bsqueda de
adenopatas, bsqueda de signosintomatologa de disfuncin tiroidea.

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CLNICA

LABORATORIO

Dosaje de Hormonas y Anticuerpos. SIEMPRE


La calcitonina no se solicita de rutina

IMGENES
ECOGRAFA: alta sensibilidad y especificidad, de
eleccin, operador dependiente.
Es fundamental las caractersticas ecogrficas de
sospecha:
Hipogenicidad

Vascularizacin central

Bordes difusos

Microcalcificaciones

Ausencia de halo

> dimentro longitudinal que transversal


Y de benignidad: asp espongiforme, puramente
qustico
TAC/ RMN: para ver extensin y compromiso de
estruc adyacentes

CENTELLOGRAMA: es indicacin cuando se


asocia con hipertiroidismo
PAAF: es el mtodo ms costo efectivo para
evaluar los ndulos tiroideos. En gral los
pacientes con citologa maligna, sospechosa o
no diagnstica requieren tratamiento
quirrgico.
En general el tamao limitante es 1cm,
algunos antecedentes personales o familiares,
como caractersticas ecogrficas que pueden
ser indicacin de PAAF ms all del tamao
El bocio multinodular tiene el mismo riesgo
que el ndulo nico

TRATAMIENTO
El manejo del BMN no txico es controvertido.
Tienen una tasa de crecimiento anual del 20%
De autonoma funcional del 5-10%
De cancer 5%
CIRUGA: en presencia de:

sntomas compresivos,

hipertiroidismo

problemas cosmticos.
Se prefiere la tiroidectoma total como alternativa
curativa, dado que es un trastorno que involucra
a la glndula en su totalidad y existe riesgo de
recidiva. (50%)
Otros: mini invasivos: abalcin por radiofrecuencia.
Alcoholizacin de ndulos.

MEDICO:
LEVOTIROXINA: tiene efecto positivo en el
bocio difuso con reduccin del bocio en 1540% en 3 meses de tratamiento.
En el BMN los resultados son contradictorios,
10-20% presenta reduccin del 50%, pero hay
que tener en cuenta el efecto sobre el hueso y
el aparato CVC
Las guas actuales no lo recomiendan, sin
embargo podra ser beneficioso en pacientes
con ndulos hiperplsicos, TSH entre 0.10.9mUI/L. Aquellos con IR se beneficiaran con
la asociacin de METFORMINA. (Niepo)
IODO: no es mejor que la levotiroxina.

RADIOYODO: el xito es inverso al tamao del


bocio.
Se reserva cuando la Qx est contraindicada
No hay dosis fijas, se necesita en centellograma y la
captacin, en general requieren dosis de 20-30mCi
Siempre tener en cuenta los EA : tempranos como
la radiotiroiditis 3%, hipertiroidismo transitorio 5%,
el aumento ocacional 15-25%, hipertiroidismo tipo
Graves 5%
Tardos: hipotiroidismo 22-58%, no se ha reportado
riesgo de neoplasia extratiroidea.
Dado que es comn que la curva de captacin sea
baja pueden utilizarse como alternativa el uso de
rhTSH (1/3 de ampolla) 24hs previo al tratamiento
(aun no est aprobado) sera una alternativa en
bocios grandes con capataciones bajas y CI para Cx.

Otra alternativa para aumentar la captacin


de IODO es el uso de MMI (30mg/d), con el
objetivo de incrementar el nivel de TSH
endgena hasta un nivel >5 luego se indica la
dosis de IODO 30mCi asociado al uso de
deltisona 40mg 1 da previo y hasta 6 das
despus de la misma, para prevenir el edema.
(Pitoia)

CONCLUSIN

Los ndulos tiroideos son un problema comn.


La prevalencia es alrededor del 5% por palpacin, la
misma aumenta con el uso de la ECO 19-67%, la cual es
el mtodo de imgenes de eleccin frente a su sospecha
El 5-15% son neoplsicos, dependiendo de la edad,
sexo, exp a radiaciones, antecedentes familiares.
La PAAF es el mtodo de eleccin por su S y E para el dx
diferencial.
Otros determinantes del tratamiento son: el tamao
>4cm, el crecimiento y los sntomas por obstruccin.
Podra recurrirse al uso de marcadores moleculares en
caso de PAAF sospechosas. (BRAF-RAS-RET PTC-PAX8
PPAR)

CONCLUSIN

BMN es un trastorno frecuente, en el cual el


seguimiento clnico, por imagen y laboratorio es
crucial en su manejo.
El tratamiento QX es el de eleccin y tiene
indicaciones precisas
El tratamiento con radioyodo puede ser alternativa
en pacientes con CI a la QX en los cules una
herramienta para su efectividad es el uso de rhTSH
(aun no aprobada para tal fin) o el tto con MMI
El tratamiento con levotiroxina est en desuso y
tendra efectividad slo en la fase inicial de
hiperplasia.