ASMA

Luis Fernando Giraldo C. M.D.

Medicina Interna - Neumologa
Clnica Universitaria Teletn
Universidad de La Sabana

Definicin

Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas en la que participan muchas

clulas y elementos celulares.

Cursa con episodios recurrentes de obstruccin de las vas areas. Que

producen sntomas ms frecuentemente en las noches y madrugadas.

Esta obstruccin es difusa, variable, y suele ser reversible. Y se debe a:

broncoespasmo agudo, edema, tapones de moco crnico y remodelamiento de la pared

de la va area.

La inflamacin causa hiperreactividad bronquial a varios estmulos

(inespecfica).

Puede llegar a generar alteraciones persistentes de la funcin pulmonar (fibrosis

de la membrana subepitelial bronquial).

1. Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga de Trax. Rev Colomb Neumol 2003;15:S1-S90

2. WHO NHLBI. GINA Guidelines 2007: www.ginasthma.com

Asthma Prevalence and Mortality

Source: Masoli M et al. Allergy 2004

Asma severa
se estima que alrededor de un 7% de los
asmticos sufren de asma severa persistente,
el manejo de la enfermedad y sus
complicaciones, en esta minora de pacientes
asmticos, tiene un impacto econmico muy
importante para la sociedad:
aproximadamente entre seis mil y diez mil
millones de dlares anuales en Estados
Unidos,
ms del 40% de estos costos se derivan de la
utilizacin de los servicios de urgencias, de
hospitalizacin y muerte.
12.

American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med; 2000;162:2341-51.

Fisiopatologa
C.Den.

LT-CD4
TH1

Mastoc.

IL-13 IL- 4
IL- 4

IL-9

LT
LT-CD4
- CD4
THO

IL-4

IL-4
IL
-4

LT-CD4
TH2

IgE unida a la membrana

Histamina
Leucotrienos
PAF

YY

Alergeno

IL-9
Factor liberador de histamina
Neuropptidos

Y
YY
Y Y
Y
Y
Y
YY
Y

Reacci n alrgica aguda:

Sibilancias
Urticaria
Rinorrea, estornudos
conjuntivitis

Cel B

IL-5

Mastoc.

Neurotrofinas

Histamina
Lpidos
Citocinas

IL-5
Eosinfilo

Neuropptidos

Reaccin al
alrgica crnica
Sibilancias
Congestiin
Congest
n nasal
Eccema

Protenas bsicas
Leucotrienos
PAF
J Allergy Clin Immunol - 2004 113:395-400
N Engl J Med 2001 344: 30-37

Fisiopatologa
Consecuencias funcionales
de la inflamacin:
Hiperreactividad.
Obstruccin de las vas
areas:
Broncoconstriccin aguda.
Edema de las vas areas.
Formacin de tapones de
moco crnicos.
Remodelacin de la va
area.

WHO NHLBI. GINA Guidelines 2006-2007

Factores de riesgo
Husped:
Predisponen o protegen a los individuos
para el asma.

Ambientales:
Modifican la probabilidad de que alguien
predispuesto desarrolle asma.
Precipitan las exacerbaciones de asma.
Hacen que los sntomas persistan.

Factores del husped

Predisposicin gentica
Atopa
Hiperreactividad de la va area.
Gnero:
Nios (<10 aos) tienen ms asma que las
nias.
En los adultos el asma es ms frecuente
en las mujeres.

Raza.

Factores ambientales que llevan a

desarrollar o a exacerbar el asma
Alergenos interiores:
caros, cucarachas, mohos, etc.

Alergenos exteriores:
polen, mohos, etc.

Sensibilizadores ocupacionales
Humo del tabaco.

Factores ambientales que llevan a

desarrollar o a exacerbar el asma
Polucin ambiental.
Infecciones respiratorias:
exacerban y podran causar asma (RSV en
infancia).

Infecciones parasitarias:
el asma es menos comn en zonas
endmicas de parasitismo.

Factores socioeconmicos:
mayor prevalencia de asma en estratos
altos.

Factores ambientales que llevan a

desarrollar o a exacerbar el asma
Tamao de la familia:
en familias ms grandes hay menor prevalencia de
asma.

Dieta y drogas:
alergia alimentaria se asocia a mayor prevalencia de
asma, vitamina C protege del asma; Aditivos, AINEs
y ASA exacerban asma.

Obesidad:
a mayor IMC mayor riesgo de asma.

Reflujo Gastroesofgico.

Clnica
Sntomas recurrentes, episdicos:

Disnea.
Silbidos en el pecho.
Tos.
Opresin en el pecho.

Estos sntomas se presentan en forma variable

a lo largo del da y del ao.
Particularmente en las noches y madrugadas.
Responden a los medicamentos para el asma.
Asoc. Col. de Neum. y Cir. de Trax. Rev Colomb Neumol 2003;15:S1-90.
WHO NHLBI. GINA Guidelines 2007.

Clnica
Factores desencadenantes inespecficos:

Infecciones respiratorias: gripas largas.

Ejercicio e hiperventilacin.
Humo.
Olores fuertes.
Alergenos (polvo, polen, pelos o plumas de
animales, plantas, ASA).
Cambios de temperatura de clima.
Irritantes ambientales.
Factores emocionales.
Asoc. Col. de Neum. y Cir. de Trax. Rev Colomb Neumol 2003;15:S1-90.
WHO NHLBI. GINA Guidelines 2007.

Clnica
Antecedentes familiares y personales de asma o
enfermedades alrgicas (atopia).
Examen fsico:
Puede ser normal.
TRS: secreciones, edema de mucosa, plipos nasales.
Trax: tirajes, sibilancias, roncus, espiracin prolongada,
aumento del volumen, uso de msculos accesorios.
Piel: manifestaciones de alergia.
Pulso paradjico: en crisis.

Asoc. Col. de Neum. y Cir. de Trax. Rev Colomb Neumol 2003;15:S1-90.

WHO NHLBI. GINA Guidelines 2007.

Paraclnicos
Curva flujo-volumen (espirometra):
Puede ser normal.
CVF (N o ), VEF1(), VEF1/CVF ().
Obstruccin reversible:
CVF o VEF1: mejora del 12% y de 200mL con
2inhalado.
PEF: mejora del 20% o de 60 mL/min.
Asoc. Col. de Neum. y Cir. de Trax. Rev Colomb Neumol 2003;15:S1-90.
WHO NHLBI. GINA Guidelines 2007.

Paraclnicos
Monitoreo del FEP en casa.
Asma: diferencia > 20% en las lecturas de la
maana y tarde.

Asoc. Col. de Neum. y Cir. de Trax. Rev Colomb Neumol 2003;15:S1-90.

WHO NHLBI. GINA Guidelines 2007.

Paraclnicos
Prueba de
provocacin con
metacolina o con
ejercicio:
Especialmente til en
asma variante tos con
espirometra normal.

Asoc. Col. de Neum. y Cir. de Trax. Rev Colomb Neumol 2003;15:S1-90.

WHO NHLBI. GINA Guidelines 2007.

Diagnstico diferencial
EPOC.
Disfuncin de cuerdas vocales: se cierran
durante inspiracin (eventualmente tambin
en espiracin):
Asma refractaria.
Comienzo sbito de incapacidad para inhalar.
Estridor, sibilancias inspiratorias, eventualmente
tambin espiratorias, disfona.
Curva flujo-volumen con aplanamiento o corte del
asa inspiratoria.
Fibronasolaringoscopia.
World Health Organization, et al. GOLD 2007
Sekerel BE, et al. J Investig Allergol Clin Immunol 2002;12:65-6

Diagnstico diferencial
Tumores o cicatrices del TRS: curva
flujo-volumen con patrn de OVAS.
Aspiracin de cuerpo extrao.
ICC
Reflujo gastroesofgico.

Jones TM, et al. J Laryngol Otol 2001;115:747-9

Dow L. Clin Exp Allergy 1998;28 Suppl 5:195-202

CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD

1.
2.

Asoc. Col. de Neum. y Cir. de Trax. Rev Colomb Neumol 2003;15:S1-90.

WHO NHLBI. GINA Guidelines 2006.

Rev Colomb Neumol 2003

GINA Guidelines 2007

Expectativas en el control del asma

Guas de la GINA:
es razonable esperar que, en
casi todos los pacientes con asma,
el control de la enfermedad pueda
conseguirse y mantenerse.

GINA, 2002-2005

GINA Metas del tratamiento

La meta del manejo del asma debe ser el control

de la enfermedad:
Sntomas diarios mnimos (idealmente ninguno),
incluyendo los sntomas nocturnos.
Ninguna limitacin en las actividades, incluyendo el
ejercicio.
No sntomas nocturnos o despertares por asma.
Uso mnimo (idealmente ninguno) de 2-agonistas prn.
Sin crisis ni consultas de urgencias en el ltimo ao.
Funcin pulmonar, incluida la variabilidad del PEF
normal (o casi).
Mnimos (o ningn) efecto secundario de los
medicamentos.
GINA 2002-2007

Cul es la realidad del manejo del asma en

la prctica clnica?
Estn implementndose las
recomendaciones de las guas?
Estn alcanzndose las metas de las
guas?
Cules son las consecuencias de
esto:
para el paciente?
para la sociedad?

Podemos mejorar en el control del asma

Asia Pacifico
Latino-Amer.
N
ef
f
R
e
a
Consultas
a urgencias en
n
b
el Hao anterior:
e
,K Hospitalizacin,
et Consultas a urgencias
F,
al
et Consultas urgentes al
.
al
R
. mdico (no planeadas)
e
J
v
A
P
ll
a
e
n
r
0
a
g
m
y
S
C
lial
u
n
Rabe
et al. Eur Respir J 2000;
Id
www.asthmainamerica.com;
P
m
Lai
u
m et al. J Allergy Clin Immunol 2003;
Adachi
et al. Arerugi 2002;
bl
u

64
58

Europa Occ.
Europa C y Or.
USA

42
80
61
20

40

60

% de pacientes

80

100

ICS son subutilizados

Asia Pacific

Latin-Amer.

USA
R
a
b
e
K
F,
et
al
.
J
A
ll
e
r
g
y
C
Neffen H, et al. Rev Panam Salud Publica 2005;17:191-7
li
n
Rabe et al. Eur Respir J 2000;
I
www.asthmainamerica.com;
m
Lai et al. J Allergy Clin Immunol
80 m 100
2003;
u
Adachi et al. Arerugi 2002;
n
encuestados
ol
2

Europe C&E

Leve

13
10,5

30

12
16
17
15

Moderada

26

18
18
12

Severa

16

26
20

20

40

60

Porcentaje de

Europa Oe.

SABA son muy usados

Asia Pacific

Latin-Amer.
Europa C&E R

Leve

Moderada

Severa
0

20

Europa Oe
USA

a
b
54
e
72
K
75
F,
50
et
70
al
.
66
J
60
81A
ll
58
78 e
r
60
g
81 y
C
Neffen H, et al. Rev Panam Salud Publica 2005;17:191-7
76
li
68
n
80 I
Rabe et al. Eur Respir J 2000;
www.asthmainamerica.com;
m
Lai et al. J Allergy Clin Immunol
40
60
80 m 100
2003;
u
Adachi et al. Arerugi 2002;
n
Porcentaje de encuestados
ol
2

Tratamiento
Medicamentos controladores:
Corticosteroides inhalados.
2-agonistas de accin prolongada.
Antileucotrienos.
Metilxantinas.
Cromonas (asma persistente leve).
Corticosteroides sistmicos.
Terapia biolgica.
Asoc. Col. de Neum. y Cir. de Trax. Rev Colomb Neumol 2003;15:S1-90.
WHO NHLBI. GINA Guidelines 2006.

Tratamiento
Medicamentos aliviadores:
2-agonistas de inicio rpido de
accin.
Anticolinrgicos.
Corticosteroides sistmicos.

Asoc. Col. de Neum. y Cir. de Trax. Rev Colomb Neumol 2003;15:S1-90.

WHO NHLBI. GINA Guidelines 2006.

Tratamiento
Corticosteroides:
Sistmicos: metilprednisolona, hidrocortisona, prednisona.
Inhalados: beclometasona (simple, forte), fluticasona,
budesonida.

Mecanismo de accin:
Aumento de la lipocortina-1 (macrocortina) que inhibe
la fosfolipasa A2 (convierte los fosfolpidos de memb.
en cido araquidnico).
Suprimen la px de citoquinas, el reclutamiento de
eosinfilos y mastocitos, y la liberacin de mediadores
de la inflamacin.
Aumentan la respuesta de los receptores del msculo
liso.

Tratamiento
Corticosteroides - efectos colaterales:
Locales:
Candidiasis orofaringea.
Disfona.
Tos.

Sistmicos:
Hipertensin arterial.
Intolerancia a la glucosa, obesidad.
Supresin suprarrenal.
Osteoporosis, alteraciones del crecimiento.
Debilidad muscular.
Atrofia de piel, equimosis.
Cataratas.

Estimate Comparative Daily Dosages for

Inhaled Glucocorticosteroids by Age
Drug

Low Daily Dose (g)

> 5 y Age < 5 y

Medium Daily Dose (g)

> 5 y Age < 5 y

Beclomethasone

200-500

100-200

>500-1000

>200-400

Budesonide

200-600
200

100-

600-1000

>200-400

Budesonide-Neb
Inhalation Suspension
Ciclesonide

250500
80 160

High Daily Dose (g)

> 5 y Age < 5 y
>1000
>1000

>500-

>400
>400

>1000

1000
80-160

>160-320

>160-320

>320-1280

>750-1250

>2000

>1250

>200-500

>500

>500

Flunisolide

500-1000
750

500-

>1000-2000

Fluticasone

100-250
200

100-

>250-500

Mometasone furoate

200-400
200

100-

> 400-800

>200-400

>800-1200

Triamcinolone acetonide

400-1000
800

400-

>1000-2000

>800-1200

>2000

>320

>400
>1200

Tratamiento
2 agonistas:
Accin corta: salbutamol, fenoterol, terbutalina.
Accin larga: salmeterol, formoterol.

Mecanismo de accin:
Aumentan produccin de AMPc por estmulo
de la adenilciclasa (R-2) generando
broncodilatacin.
Mejoran funcin mucociliar.
Disminuyen permeabilidad vascular.
Modulan liberacin de mediadores de los
mastocitos.

Tratamiento
2 agonistas - efectos colaterales:
Taquicardia.
Hipertensin sistlica.
Hipokalemia.
Temblor, ansiedad.
Pirosis.
Taquifilaxia.

Tratamiento
Metilxantinas:
Teofilina, aminofilina, doxofilina.

Mecanismo de accin:
Broncodilatador leve por inhibicin de la
fosfodiesterasa ( AMPc intracel.).
Antagonistas de la adenosina en los mastocitos
(excepto la doxofilina).
Mejoran transporte mucociliar.
Mejoran contractilidad diafragmtica.

Tratamiento
Metilxantinas - efectos colaterales:
Arritmias cardacas.
Convulsiones.
Dispepsia, reflujo gastroesofgico.
Interaccin con mltiples medicamentos.
Mantener niveles sricos de teofilina entre 5 y
15 g/ml.

Tratamiento
Anticolinrgicos:
Corta accin: bromuro de ipratropium.

El B de ipratropium es til, combinado con 2,

en las crisis.
Mecanismo de accin:
Antagonizan al sistema parasimptico-colinrgico en el
rbol bronquial:
Broncodilatadores.
Disminuyen la tos.
Disminuyen la cantidad de secreciones.

Tratamiento
Anticolinrgicos - efectos colaterales:
Sequedad de mucosas.
Retencin urinaria (en HPB)
Precaucin en glaucoma.

Tratamiento
Antileucotrienos:
Mecanismo de accin -depende de la
molcula-:
Bloqueo de los receptores de los cisteinilleucotrienos (pranlukast, montelukast,
zafirlukast).
Estos leucotrienos producen broncoconstriccin
intensa, aumento de la permeabilidad vascular y
aumento de la secrecin mucosa.

Esquema de tto. segn severidad

1.

Asoc. Col. de Neum. y Cir. de Trax. Rev Colomb Neumol 2003;15:S1-90.

2.

WHO NHLBI. GINA Guidelines 2007.

Tratamiento del Asma

Intermitente Persistente
leve

Persistente
moderada

Persistente severa

Medidas no farmacolgicas: educacin, evitar factores de riesgo,

vacunacin vs influenza. Aliviadores: 2 de accin corta, ipratropio.
Un controlador: corticoide inhalado a dosis baja (u otros
controladores)
Dos controladores:
Corticoide inhalado a dosis media ms 2
de accin larga u otro controlador.
Tres o ms controladores:

Corticoide inhalado a dosis

alta ms 2 de accin larga
ms otro controlador.

Otros:

corticoide sistmico,
Terapia biolgica (anti-IgE)

Otros controladores:
Teofilina de accin prolongada
Anti-leucotrienos

Niveles de control

WHO NHLBI. GINA Guidelines 2007.

TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMTICA

Aumentar dosis de b2-agonista + ipratropio
(o MCNB).
Prednisolona 1 mg/kg/d por 10 d.
Antibiticos si expectoracin purulenta.
Oxgeno.
Magnesio, 2 gr IV.
Aminofilina IV (ajustar dosis si anciano,
hepatopata, ICC).
Soporte ventilatorio (no invasivo invasivo)
cuando est indicado.