Enfermedad por Reflujo

Gastroesofgico (ERGE)
Dr. J. Guillermo Prudencio P.
Ciruga General Laparoscpica
Ucb

Histologa
La capa mucosa ( epitelio plano no queratinado)
La submucosa ( contiene vasos sanguineos)
La capa muscular ( CI y LE )
Su tercio superior son fibras estriadas
En sus dos tercios inferiores, son fibras lisas tanto
circular como longitudinal

IRRIGACIN
En el Cuello:
Arteria Tiroidea inferior, rama de la subclavia
Arterias esofgicas superiores
En el Trax
Arterias bronquiales
Arterias esofgicas medias, ramas de la aorta
Arterias intercostales
En el abdomen:
Arterias esofgicas inferiores, provenientes de las
diafragmticas inferiores
( esofagocardiotuberositarias)
Arteria gstrica izquierda
Inervacin
Plexo Mientrico ( Plexo de Auerbach)
Plexo Submucoso (Plexo de Meissner)
Nervio Vago

Esfinteres

Esofgico Superior: Conformado por msculo estriado

Tiene 2 a 4 cm. de longitud.Formado principalmente por:
Fibras horizontales del msculo cricofarngeo y una pequea parte
del msculo constrictor inferior de la faringe.

Esofgico Inferior: Zona de alta tensin .De 2 a 4 cm. de longitud

Msculo liso, es abrazada por el diafragma y es el componente
principal de la barrera antirreflujo.
Las estructuras anatmicas que definen la barrera antirreflujo son:

El esfnter esofgico inferior

Los pilares del diafragma
El ligamento frenoesofgico

Reflujo Gastroesofgico
Definicin: Presencia de sntomas clnicos y
lesiones anatomopatolgicas como consecuencia
del reflujo del contenido gastrico al esfago.

Causas:
1. Importencia del esfinter esofagico inferior
2. Depuracin esofagica ineficaz
3. Alteraciones del reservorio gstrico

Definicin
ERGE como enfermedad
ERGE:
Es una condicin que se desarrolla
cuando el reflujo del contenido
gstrico hacia el esfago causa
molestias o complicaciones

The Montreal Consensus:

Am J Gastroenterol 2006;101:1900

Severidad ERGE

Presencia esofagitis

Gastroenterology 2004;126:660

Factores de riesgo epidemiolgico

para ERGE
Demogrficos

Edad
Sexo masculino
Raza blanca
Pases occidentales
Familiares con
ERGE

Dieta

Obesidad
Dieta alta grasa
Chocolate
Caf y cafena

Sociales
Alcohol
Tabaco
Estrs psicolgico
Med Clin North Am 2005;89:243

Trastornos mdicos y condiciones

asociados a ERGE
Condiciones
Embarazo
Hernia hiatal
Hipo crnico

Neuromusculares
Parlisis cerebral
Sndrome de Down

Tumores
Gastrinoma

Complicaciones
postoperatorias
Miotoma Heller
Banda gstrica
Gastrectoma Billroth II

Autoinmunidad

Escleroderma
CREST
EMTC
Sjgren

Endocrinas
DM
Hipotiroidismo
FQ

Relacionado
procedimientos
SNG
Dilatacin neumtica
Gastrostoma
Med Clin North Am 2005;89:243

Moduladores del EEI

Incrementan el tono del
EEI

Disminuyen el tono del

EEI

Hormonas y pptidos

Gastrina
Motilina
Substancia P

Secretina
Somatostatina
VIP
CCK

Alimentos

Protenas

Grasas
Chocolate
Menta

Agentes neurales

Alfa agonistas
Beta blqueadores
Colinrgicos

Alfa antagonistas
Beta agonistas
Anticolinrgicos

Factores miscelneos

Histamina
Anticidos
Metoclopramida
Domperidona
Cisaprida
Cinitaprida
Prostaglandina F 2 alfa

Teofilina
Prostaglandina E2 , I2
Serotonina
Meperidina
Morfina
Dopamina
Calcio anatagonistas
Diazepam y barbitricos

Factores patognicos
ERGE
Factores
motilidad
Hipotensin EEI
Relajacin
transitoria EEI
Dismotilidad
esofgica

Factores
anatmicos
Hernia Hiatal

Factores nocivos
y protectores
Glndulas
esofgicas
Moco esofgica
Hipercloridria
H.pylori
Reflujo duodenobiliar
Saliva
Med Clin North Am 2005;89:243

Cuadro clnico
Sntomas tpicos
Pirosis
Regurgitacin

Sntomas atpicos

Odinofagia
Hipo
Erupto
Nasea
Vmito
Dolor abdominal

Asintomtico

Manifestaciones
extraesofgicas
Dolor torcico
Asma
Laringitis por reflujo
Ronquera
Globo farngeo
Aclaramiento
garganta
Dolor farngeo

Tos (ERGE es la
tercera causa de tos
crnica despes del
asma y el goteo
retronasal)

Diagnostico
Clnica
Endoscopa: Mtodo de Eleccin
Biopsia: identifica lesiones
preneoplsicas o neoplsicas
Evaluacin Radiolgica
Ultrasonido
Ph metria esofgica en 24 hrs
asociada o no a manometra es el
mejor mtodo para confirmar
Centellografia de trnsito
esofgico

Diagnostico
1. Transtornos de motilidad esofgica
Diferencial
2.
3.
4.
5.

Ulcera pptica
Colelitiasis
Esofagitis erosionante
Angina de Pecho

Relajacin transitoria del EEI

Prueba teraputica con

IBP
Mtodo ms simple y definitivo para dx
Respuesta asegura una causa efecto
Debe de ser el primer paso en el
paciente que acude con ERGE por
primera vez sin datos de alarma
Valora respuesta en dos a tres semanas
Usa dosis dobles
Sens 68-83% pirosis, sens 78%, espeif
80% en dolor torcico

Tratamiento
Modificacin estilo vida
Posicional
Elevacin cabecera
cama (30-45)
Dormir decbito
lateral izquierdo
Evitar el supino 2
hrs postprandial

Dietticas
Alto grasa
Ctricos
Tomate

Caf (incluido el
descafeinado)
Chocolate
Alcohol
Menta

Otros
Dejar de fumar
Prdida de peso
Evitar B2
agonistas, calcio
antagonistas,
anticolinrgicos

Complicaciones
Esofagitis
Estreches Esfago de Barret
La aspiracin repetida puede ocasionar
fibrosis pulmonar progresiva.

TRATAMIENTO

1. Utilizar inhibidores de la bomba

de protones ,
2. uso de procinticos,
3. antiacidos,
4. medicamentos que promuevan
el vaciamiento gstrico.

Clnico

Quirurgic
o

Fundoplicatura de Nissen

Agentes procinticos
Efecto modesto en los estudios con
ERGE
Perfil alto de eventos adversos
Metoclopramida (D2 antagonista)
Temblor, distona, ansiedad, diskinesia tarda

Cisaprida (5HT4 agonista)

Arritmias y muerte cardiaca

Domperidona (D2 antagonista)

No cruza la barrera HE, Poca ginecomastia y
galactorrea

Antagonistas H2
Inhiben la secrecin cida unindose a
los receptores H2 en la membrana
basolateral de la clula parietal.
Histamina es un agente paracrino
producido por las cl. Enterocromafines
50-75% eficacia en aliviar los sntomas
Ms efectivos en inhibir el cido
nocturno
EC: taquifilaxia, delirio (ancianos),
interaccin CYP450 (cimetidina)

Inhibidores de bomba de
protones

Agentes ms efectivos para

tratar el ERGE
Actun bloqueando la H+/K+
ATPasa localizado en la
membrana apical de la
clula parietal
Son prodrogas, absorben en
yeyuno
pK de 5, inactivos hasta que
son protonados en el
estmago
Slo se adhieren a bombas
activadas
El tiempo apropiado para
admonistrarse es antes de
los alimentos

H2 antag vs IBP en ERGE

erosivo

Estrategias para mejorar la

satisfaccin del paciente
Usar agentes apropiados para la
severidad del ERGE
IBP ofecen benificio significativo para
aquellas personas que requieren
tratamiento diario
Abordar el escape del cido nocturno

Aadir segunda dosis de IBP

Aadir H2 antagonistas por la noche
Aadir anticidos PRN
Considerar farmacocintica, etnias al
escoger IBP

 Persistencia del reflujo gastroesofgico

Desarrollar complicaciones bajo
tratamiento mdico
No cumplen tratamiento
Mala calidad de vida
Complicaciones como esofagitis, ulcera
esofgica, estenosis y esfago de Barrets

Ciruga antireflujo
Alivia los sntomas en el 90% de los
casos
Recurrencia de los sntomas de 15%
a 5 aos (centros especializados)
7% requieren de nuevo una ciruga
correctiva
60% regresan a IBP a 15 aos de la
ciruga

Pruebas diagnsticas indicadas

antes de una ciruga antireflujo
Endoscopia
Descartar estenosis, Barrett o displasia

Esofagograma
Identificar hernia hiatal no reductible, esfago corto

Manometra
Identificar trastornos de hipomotilidad o aperistalsis
que excluyan la ciruga

pHmetra
Pacientes con pobre respuesta a IBP
UN DIAGNSTICO DIFERENTE O UNA MODIFICACIN DE LA TCNICA
QUIRRGICA PUEDE OCURRIR HASTA EN EL 25% DE LOS CASOS

Ciruga antireflujo
Incrementa la presin basal del EEI
Disminuye
los
episodios
de
relajacin transitoria del EEI
Inhibe la relajacin completa del EEI

nissen
270

Reduccin y movilizacin de la
cara posterior del fundus
Suturas gastro-esfagogstricas
Manguito de 3 a 4 cm de altura

NISSEN
360

Complicaciones Cx
antireflujo

Disfagia
Incapacidad de eruptar
Diarrea
Flatulencia excesiva

25% CASOS

SNTOMAS PERSISTENTES POR MS DE UN AO INDICAN

Fundoplicatura muy cerrada
Fundoplicatura desplazada
Dao inadvertido al nervio vago