MENINGITIS

BACTERIANA
AGUDA
CARLOS F. DURN MNDEZ

INFECCIONES AGUDAS DEL SNC:

Meningitis Bacteriana aguda

Meningitis viral
Encefalitis
Infecciones focales (abscesos enceflicos,

empiema subdural, tromboflebitis infecciosa)

MENINGITIS BACTERIANA AGUDA

DEFINICIN: Es una infeccin supurativa del espacio

subaracnoideo con inflamacin de las meninges que

recubren el cerebro y la medula espinal, con un
tiempo de evolucin menor a 4 semanas.

CLNICA: cefalea, fiebre, nauseas y vomito, y signos

de meningismo asociados a pleocitocis en el liquido

cefalorraqudeo (Kerning y brudzinski ausentes o
disminuidos en extremos de la vida), disminucion
del estado de conciencia, convulsiones y aumento de
la PIC

EPIDEMIOLOGIA
Incidencia estimada de 2-5 por 100.000

habitantes en el mundo occidental, y puede

ser hasta 10 veces mayor en los pases en
desarrollo.
Causa aproximadamente el 0.6% de muertes
al rededor del mundo
Deja secuelas neurolgicas permanentes en el
30-50% de los sobrevivientes

AGENTES ETIOLOGICOS
S pneumoniae: (~50%) mortalidad cercana al

20% a pesar de antibiticos. Factores de

riesgo. VACUNACIN.
N. meningitidis: (~25%) EPIDEMIAS

RECURRENTES, incidencia disminuy por

vacunacin (serogrupo B??, Pases en
desarrollo). Aparicin de petequias o zonas
purpricas orientacin Dx . Colonizacin
nasofaringea, deficiencias del
complemento (?)

L. monocytogenes (~10%) principalmente en extremos de la

vida, embarazadas e inmunodeficientes. Contagio por consumo de

alimentos. Mortalidad del 15-29%.
H. influenzae (<10%) disminucin dramtica gracias a la

vacunacin.
S. aureus frecuentes en meningitis posteriores a intervenciones

neuroquirrgicas o a TEC
Bacilos entricos
S. agalactiae En neonatos (52% de todos los casos reportados

en Estados Unidos.) y ancianos

Tabla 1. Bacterias ms frecuentes causantes de meningitis. Realizada con los datos extrados de (2) y (3).

CARACTERISTICAS
PACIENTE

DEL MICROORGANISMOS MAS COMUNES

15 a 50 aos

Streptococcus
Neisseria meningitidis.

> 50 aos

Bacilos
Listeria
H. influenzae

Neurociruga

Bacilos
Gram
Staphylococcus aureus y epidermidis

Derivacin VP

Staphylococcus
Staphylococcus coagulasa negativos

Inmunocomprometidos

Streptococcus pneumoniae

entricos

Bacilos
entricos
Listeria monocytogenes

pneumoniae
gram

gram

Staphylococcus aureus y albus, meticilinoresistentes

Bacilos Gram negativos

negativos
aureus

Pseudomonas aeruginosa

Meningitis nosocomiales

negativos
monocytogenes

negativos

FISIOPATOLOGIA

CARACTERISTICAS
CLNICAS
La triada clsica ( fiebre, rigidez de nuca y alteracin del estado mental)

presente en solo el 44% a 75% de los pacientes, pero al menos el 95%

tiene 2 de los 4 sntomas principales (Fiebre, cefalea, rigidez de nuca y
alteracin del estado mental). La ausencia de signos menngeos no
descartan el diagnostico.
Parlisis de los pares craneales (III, IV, VI y VII) ocurre en el 10 a 20% de

los casos.
Pueden ocurrir convulsiones hasta en el 30% de los pacientes por

inflamacin del tejido cerebral y trombosis de los vasos sanguneos.

Con la progresin de la enfermedad se producen signos de hipertensin

endocraneana como coma, hipertensin, bradicardia y respiracin

irregular (REFLEJO DE CUSHING), parlisis del III nervio craneal,
papiledema, pupilas dilatadas y poco reactivas.

DIAGNSTICO
Se basa en la sospecha clnica y se confirma con los exmenes de

laboratorio, el principal de ellos es la puncin lumbar.

Citoqumico del LCR Normal

Meningitis Bacteriana

Aspecto

Claro

Apariencia
bacterias)

Numero de clulas

<4 leucocitos/cc

1000-5000 leucocitos/cc (rango <100 a >10000)

Tipo de clulas

60-70% linfocitos

80 a 95% tienen predominio de PMN,

30-40% monocitos

Menos del 10% tienen predomino de linfocitos

(>50% linfocitos o monocitos)

1-3% neutrofilos

turbia

(GB,GR,

protenas

y/o

Glucosa

>60 mg/dl o

Glucosa <40mg/dl o <20-50% de la glucosa

>50-75% de la glucosa sangunea
sangunea
Coeficiente de glucosa LCR/suero=<0,4
(S
80% y E 98%) en nios >2mes y adultos; <0,6 en
neonatos

Protenas

20-45 mg/dl

> 100 mg/dl; si el liquido es traumtico se debe

restar 1mg/dl por c/100 hemates

Presin de apertura

15 a 20 ccH2O

>20 ccH2O

OTRAS PRUEBAS
Hay otras pruebas que se pueden realizar en el LCR con el fin de aclarar el
diagnostico etiolgico de la meningitis bacteriana:
Tincin Gram: (+) en el 60-90% de los casos, con especificidad >97%,

Precisin <20% con antibiticos previos; el LCR se esteriliza a las 2 horas de

iniciar el antibitico para meningococo y a las 4 horas para neumococo.
Cultivos: (+) en 70 a 85% de los casos si el paciente no hay recibido

antibiticos previos, pero pueden tardar mas de 48 horas en identificar la

bacteria.
Test de Aglutinacin ltex Deteccin de Ags , sensibilidad 30 100%
Anlisis del lisado de Limulus importante en Gram (-)
PCR (reaccin en cadena de la polimerasa)

DIAGNOSTCOS
DIFERENCIALES
Encefalitis viral.
Absceso cerebral.
Absceso epidural cervical.
Infecciones paramenngeas: osteomielitis, empiema

subdural.
Meningitis asptica (ejem; LES, sarcoidosis).
Meningitis qumica (hemorragia subaracnoidea).

PARACLNICOS BSICOS:
Hemoleucograma
Hemocultivos (a todos los pacientes)
Funcin renal y heptica
Glucemia central.
Ionograma: recordar que alteraciones hidroelectroliticas

tambin producen alteraciones del estado de conciencia.

Pruebas de coagulacin (TP, TPT e INR)

TAC simple de crneo: En pacientes en

quienes se sospecha mayor riesgo de tener

hipertensin endocraneana y de presentar
una herniacin cerebral esta indicado realizar
TAC de crneo antes de la PL
Dficit neurolgico focal (pupilas dilatadas
no reactivas, anormalidades en los
movimientos oculares, anormalidades en los
campos visuales, parlisis de la mirada, o
paresia/parlisis de algn miembro).
Edad >60 aos, inmunodeficientes

TRATAMIENTO
Si hay sospecha de meningitis bacteriana

obtener inmediatamete sangre para cultivo e

iniciar AB empiricos EN LA PRIMERA HORA
desde la llegada del pcte.
Si por la presentacin clnica se considera que
se debe realizar una TAC antes de la puncin
lumbar; se debe iniciar el tratamiento
antimicrobiano y adyuvante antes de realizar
la puncin lumbar y despus se enva el
paciente a la TAC.

TRATAMIENTO ANTIBITICO
EMPIRICO
CARACTERISTICAS
DEL PACIENTE

MICROORGANISMOS MAS
COMUNES

ANTIBIOTICOS EMPIRICOS DE ELECCIN

2 a 50 aos

Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis.

Vancomicina mas cefalosporina de 3ra generacin

(cefotaxima o ceftriaxona), algunos expertos recomiendan
agregar rifampicina si se va a utilizar dexametasona

> 50 aos

Bacilos entricos gram negativos

Listeria monocytogenes
H. influenzae

Vancomicina mas cefalosporina de 3ra generacin

(cefotaxima o ceftriaxona) mas ampicilina

Neurociruga

Bacilos Gram negativos aerobios

(Pseudomona aeruginosa)
Staphylococcus aureus y epidermidis.

Vancomicina mas cefepime, vancomicina mas ceftaxidime

o vancomicina mas meropenem

Derivacin VP

Staphylococcus aureus
Staphylococcus coagulasa negativos

Vancomicina mas cefepime, vancomicina mas ceftaxidime

o vancomicina mas meropenem

PATOGENO AISLADO

TERAPIA DE ELECCION

Penicilina G 24millones de unidades/dia Cefalosporina

de
tercera
generacin
o
repartidas c/4h, o Ampicilina 12gr dia repartidas cloramfenicol 4-6gr/dia repartidos c/6h.
c/4h.
Cefepime 6gr/dia repartidos c/8h (B-II) o
Cefalosporina de tercera generacin. Cefotaxima meropenem 6gr/dia repartidos c/8h (B-II)
8-12gr/da repartidos en dosis cada 4-6h. Fluoroquinolona
(B-II):
Gatifloxacina
o
Ceftriaxona 4gr/da repartidos cada 12-24h.
Moxifloxacina 400mg da (no hay datos de dosis
ptima en meningitis bacteriana)
Vancomicina 30-45mg/kg repartidos cada 8-12h; Fluoroquinolona (B-II)
mas cefalosporina de tercera generacin
Vancomicina mas cefalosporina de tercera
generacin. Considerar Rifampicina 600mg dia
c/24h

Streptococcus pneumoniae
MIC de la penicilina
<0.1 mg/mL
0.11.0 mg/mLb
>2.0 mg/mL
MIC de cefotaxima o ceftriaxona
>1.0 mg/mL

Neisseria meningitidis
MIC Penicilina
<0.1 mg/mL
0.11.0 mg/Ml

Listeria monocytogenes
agalactiae

Penicilina G o ampicilina
Cefalosporina de tercera generacin

TERAPIA ALTERNATIVA

Cefalosporina
de
tercera
generacion
o
cloramfenicol
Cloramfenicol, o fluoroquinolona, o meropenem

Streptococcus Ampicilina o penicilina G, considerar adicionar Trimetoprim-sulfametoxazol

10-20mg/kg
aminoglicosidos: Amikacina 15mg/kg repartidos repartidos c/6-12h, o meropenem (B-III)
c/8h, Gentamicina 5mg/kg repartidos c/8h
Aztreonam 6-8gr por da repartidos c/6-8h, o
fluoroquinolona, o meropenem, o trimetoprimsulfametoxazol, o ampicilina

Escherichia coli y otras enterobacterias

Cefalosporina de tercera generacin A-II

Pseudomonas aeruginosa

Cefepime o ceftazidime 6gr/da repartidos c/8h Aztreonam, o ciprofloxacin, o meropenem;

(A-II), considerar adicin de aminoglicosidos
considerar adicin de aminoglicosidos

Haemophilus influenzae
b-Lactamase negativo
b-Lactamase positivo

Ampicilina
Cefalosporina de tercera generacin

Staphylococcus aureus Methicilino susceptible

Methicilino resistente

Nafcilina o oxacilina 9-12gr/dia repartidos c/4h.

Vancomicina considerar adicionar rifampicina

Staphylococcus epidermidis

Vancomicina

Enterococcus species
Ampicilina susceptible
Ampicilina resistente
Ampicilina y vancomicina resistente

Ampicilina ms gentamicina
Vancomicina ms gentamicina
Linezolid (B-III)

Cefalosporina de tercera generacin, o cefepime, o

cloramfenicol, fluoroquinolona
Cefepime (A-I), o cloramfenicol, fluoroquinolona
Vancomicina o meropenem (B-III)
Trimetoprim- sulfametoxazol, o Linezolid
Linezolid

Tabla 6. Duracin de la terapia antibitica.

Microorganismo

Das de duracin
antibitica

de

Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus agalactiae
Bacilos Gram Negativos Aerobios
Listeria monocytogenes

7
7
10 a 14
14 a 21
21
De 21 das hasta 4 semanas

la

terapia

TERAPIA COADYUVANTE
DEXAMETASONA: muy controvertida, solo ha demostrado

buena evidencia con disminucin de la morbilidad en nios con

meningitis por H. Influenzae (disminuye sordera) y en adultos
con meningitis por neumococo.
El riesgo de su uso es la disminucin de la penetrancia de los

antibiticos en la barrera hematoenceflica y aumento de la

mortalidad en caso de que la meningitis sea debida a M.
tuberculosis.
Si se decide usar dexametasona la dosis recomendada en

meningitis bacteriana es 0,15mg/Kg c/6h por 2 a 4 das, con

la primera dosis 10-20 minutos antes de la primera dosis de
antibitico (4).

PRONSTICO
MORTALIDAD:
P. neumoniae 20%
L. monocitigenes 15%
H. influenzae, meningococo y S. agalactiae 3-7%

La herniacin cerebral por hipertensin endocraneana

se estima en 1-8% de todos los casos

Casi el 25 % de los sobrevivientes sufre secuelas

moderadas a graves (disminucin de la capacidad

intelectual, alteracin de la memoria, hipoacusia,
trastornos de la marcha, crisis epilpticas)

Situacin clnica

Adulto normal
Meningitis

Leucocitos

Protenas mg/dl

Glucosa

Presin de apertura

LCR/plasma

(cm H2O)

<5

<50

> 0,4

818

>50 hasta >1000

Usualmente

Elevadas

<0,4, muy baja

Elevada: >20

normal

50250

Normal.

Elevadas

Leve

Normal o levemente

Elevados en

50200

disminucin

elevada

bacteriana
Infeccin viral o

Eritrocitos

10100

fngica

encefalitis

<0,4

herptica
Infeccin

>25

tuberculosa
Hemorragia

Elevadas

<0,4, muy baja

>20 o normal

Normal

Muy elevada

1001000
Leve aumento

Elevados: >500

subaracnoidea

Elevadas
60200

Trauma

Normal

Leve elevacin

Entre 50150

Normal

Puede estar elevada

ACV isqumico

Normal o leve

Normal

Normal

Normal

Normal (elevacin si

elevacin

Esclerosis mltiple

Normal o leve

hay mucho edema)

Normal

elevacin
Carcinomatosis
menngea

10100

Normal o leve

Normal

elevacin
Normal

Normal
818

Usualmente

Normal o

elevadas

<0,4

Normal o elevada