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INTESTINAL
HOSPITAL DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA No. 3
DR. VICTOR MANUEL ESPINOSA DE LOS REYES SANCHEZ
CMN LA RAZA
Overview of enteric fistulas. Sharon L Stein, MD, FACS, FASCRS. Uptodate, march 201
FISTUL
A
DEFINICIN:
Comunicacin anormal y bien
Consenso Mexicano en el manejo integral de las fstulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol. 22
Nm. 3 - 2000
EPIDEMIOLO
GA
CM de Tercer Nivel 70 casos / ao.
2 - 5%
postoperatorias.
10% son espontneas.
Mortalidad Actual 20-25% (30%)
Consenso Mexicano en el manejo integral de las fstulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol.
22 Nm. 3 - 2000
Obstruccin intestinal
Postop
eratori
o
de
ciruga
secund
aria a:
Cncer
Necrosis pancretica infectada
Manejo de abdomen abierto
Anastomosis del tubo digestivo
Radiacin
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FACTORES
DE RIESGO
Factores
Generales
Factores
locales.
Factores
externos
Propios
del
Propios
del
Paciente
Paciente
Compromiso
Compromiso
inmnologico
inmnologico
Desnutricin
Desnutricin
Hipoperfusin
Hipoperfusin
tisular
tisular
Tejidos
Tejidos sujetos
sujetos
a
a intervencin
intervencin
quirrgica
quirrgica
Inflamacin
Inflamacin
Infeccin
Infeccin
Respuesta
a
Respuesta
a
los
los materiales
materiales
de
de sutura
sutura
Iatrognicos
Iatrognicos
Tcnicas
Tcnicas
Criterios
Criterios qx
qx
inadecuados
inadecuados
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FISIOPATOL
OGA
Inflamaci
n
Isquemia
Solucin
de
continuida
d
Lesin
Limitarse
Formar un
trayecto
Mecanismo de lesin
Tamao
Reaccin inflamatoria
peritoneal
Contenerse
No Contenerse
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CLASIFICAC
IN
Anatmi
ca
Externas
Internas
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CLASIFICAC
IN
Foreign body
Radiation
Inflamation or infection
Etiolgica
Tuberculosis / actinomicosis
Epithelization
Neoplasia
Distal obstruction
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CLASIFICAC
IN
Esfago
Estmago
Duodeno
Orgni
ca
Intestino delgado
Colon
Pncreas
Biliares
Denominacin especifica:
- rgano de origen
- Punto de terminacin
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CLASIFICAC
IN
Gasto alto:
> 500 ml en 24 hrs
Gasto moderado:
Fisiolgi
ca
Gasto bajo:
< 200 ml en 24hrs
Fstulas pancreticas
gasto alto: +200 ml en 24
horas
CLASIFICAC
IN
Causas de fstula
enterocutnea
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Causa
Frecuenci
a
Postquirrgica
85
Espontanea
15
Enfermedad de Crohn
39
Colitis ulcerativa
13
Neoplasias
Radiacin
Enfermedad diverticular
Otras
27
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MANIFESTACIO
NES CLNICAS
la fistula.
Primordial, evaluar estabilidad de la
paciente.
Determinar necesidad de intervencin
quirrgica urgente.
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Secundario a:
Fstulas
postoperatorias
Factores predisponentes :
Desnutricin
Inmunosupresin
Lesin traumtica
Infeccin
Procedimientos de emergencia
Fistulas
enterocutneas
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Incomodidad abdominal
Distencin
Fiebre
Sepsis abdominal
7-10 das postquirrgico. Posterior al
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Fistula entero-atmosfrica
Fistula expuesta
Abdomen
abierto
Cx de control de dao.
F. expuesta superficial
F. expuesta profunda
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Fistula
enteroatmosferica
Dolor abdominal
Nausea / vomito
Constipacin
Signos de obstruccin intestinal
Fiebre
Disfuncin rgano diana
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MANIFESTACIO
NES CLNICAS
afectado.
Diarrea:
Fistula entre porcin proximal ID y porcin distal.
Arbol biliar e ID
Otros tipos
de fistula
vaginales:
Fistula colovesical
Colorrectal
Colovaginal.
Obstruccin de ID
Hemorragia gastrointestinal
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Clinico:
Evidencia de la salida
fistulosa y caracteristicas
de drenaje.
Diagnostico
Diagnostico definitivo
amerita demostrar la
conexin anormal.
Fistulas
Gastricas
y
Duodenales
..
.
Resultan
de perforaciones que
comunican
con
organos
adyacentes o pared abdominal.
80 85%
Fistulas
Gastricas
Iatrognicas en 80% de los casos.
Secundarias a cncer, radiacin,
ocurren
por
cncer
residual su mortalidad asciende
hasta 75%.
Endoscopia
Laparotoma
en Y de Roux
1.5% Banda Gastrica
6% By Pass
Laparoscopia
Funduplicatura
Perdikis et al 2,453 procedimientos
Incidencia global del 1 %
Dehiscencia de
Anastomosis
Anastomosis a tensin
Vascularizacin insuficiente
Mala preparacin de bordes
Anastomosis sobre tubo
digestivo patolgico.
Fistulas
Duodenales
Postquirrgica en 85% de los
casos.
Mortalidad puede llegar al 30%
Endoscopia
CPRE
Laparotoma
Laparoscopia
Sutura 2.3%
Colecistectoma
Mortalidad
1950 62%
1975 24%
1990 17%
Clnica
Ileo persistente
Dolor Abdominal
Intolerancia Oral
Fiebre
Taquicardia
Inflamacin en hxqx o sitio de
drenajes
Gasto intestinal o gas
Clnica
Esofago Saliva
Estomago Mucoso,
quemadura de la piel
DuodenoDorado / AmarillloVerdoso
Yeyuno Verdoso con grumos
Ileon terminal Semiliquido,
color mostaza o caf.
Colon Fecaliode
Clinica
Flujo Valor pronostico
Trayecto fistuloso
Toxicidad
lquido
Septicidad
de
Fuga
Lquidos,
Vitaminas.
ES,
Proteinas,
Lpidos,
malabsorcin, anorexia.
Aumento gasto energtico
Exploracin
Anastomosis estenosis
Sutura esofagica:
intratoracica 4%
Gastricas 2.7%
Gravedad
Evolucin Clnica
Fuga abundante y precoz Peritonitis
Mortalidad
50%
Abordaje Dx
Labs
Fistulografa Gold standar
Esofagograma
SEGD
Transito intestinal
Colon por enema
TAC
USG
Ecogra
fia
Absces
o
SEG
Fistula
Dx
Azul
Metilen
o
Origen de la fstula
Definicin del trayecto como nico o mltiple y si ste es
largo o corto
Tratamiento
Chapman: la clave del manejo
exitoso es:
1) controlar la fstula
2) combatir la sepsis
3) desde el comienzo, mantener un
adecuado aporte nutricional.
Manejo de las
Fistulas intestinales
Chapman et al
1964
Principios
Generales
1. Diagnstico y
reconocimiento
2. Estabilizacin
3. Tratamiento y cuidado
definitivo
Estabilizacin
a)
Restitucin:
- Condicionado a
la
evaluacin
inicial
del
paciente
Manejo
interdisciplinario
Equilibrio hemodinmico
Corregir alteraciones
hidroelectrolticas como cido-base.
Ayuno, SNG, Foley, un catter venoso
central
Corregir la anemia y mantener una
oxigenacin ptima
Drenaje
Drenaje
apropiado.
apropiado.
AMB
AMB
10
10 dias
dias
Cultivo
Cultivo
Absceso
Absceso y/o
y/o
colecciones
colecciones
intraabdominal
intraabdominal
es
es
Puncin
Puncin
percutnea,
percutnea,
canalizacin
canalizacin al
al
exterior.
exterior.
b)
Sepsis:
Drenaje
Drenaje abierto
abierto
Peritonitis
Peritonitis generalizada
generalizada
reintervencin
control
reintervencin control de
de la
la fuente
fuente de
de
la
la infeccin.
infeccin.
Fugas
Fugas anastomticas
anastomticas
no
no debern
debern ser
ser
reparadas.
reparadas.
Toma
Toma de
de cultivos
cultivos de
de
exudados
exudados
abdominales
abdominales yy el
el
lavado
lavado exhaustivo
exhaustivo
de
de la
la cavidad.
cavidad.
Exteriorizacin
Exteriorizacin oo la
la desfuncionalizacin
desfuncionalizacin
de
los
segmentos
de los segmentos del
del aparato
aparato digestivo
digestivo
afectados.
afectados.
Se
Se manejar
manejar
cerrado
cerrado oo
abierto.
abierto.
Tx. Medico
Prolongacin de la duracin del drenaje
Somatostatina 6mg/da
Reposo de tubo digestivo
Cuidados de la piel
Somastostati
na
Consenso Mexicano en el manejo integral de las fstulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol. 22
Nm. 3 - 2000
Gasto alto nutricin parenteral total
Fstulas de esfago, leo (de bajo gasto) y colon enteral
desde su inicio
Fstulas biliares dieta normal
Fstulas + infeccin e inmunosupresin dietas por va
enteral, Inmunomoduladoras
c) Nutricin:
d) Octreotide
Gastrointestinal:
Disminuye las secreciones
Flujo
sanguneo
mesentrico
Resistencia vascular
Flujo heptico
Tx. Qx
Reintervecin Quirurgica
Drenaje externo de fugas
Exclusin temporal o definitiva de
Fistula de
muon
duodenal
3 semanas
Reintervencin
LAPE
Revisin
abdominal
completa.
Sutura
Fistulizacin
dirigida
Fistula
de
anastomosis
gastroduodenal
Reintervencin
Revisin abdominal
Desmontaje de
anastomosis dehiscente
Cierre de muon duodenal
Gastrectoma
Anastomosis
gastroyeyunal
Cierre primario