Dr.

Andrs Pinto Snchez - Residente Medicina Interna

Universidad de Chile Hospital del Salvador
Mircoles 29 de Abril 2015

Introduccin

Antiagregacin plaquetaria dual est probada

como
una
terapia
superior
a
la
terapia
anticoagulante oral (TACO) en pacientes sometidos
a una Intervencin Coronaria percutnea (ICP) para
la prevencin de estenosis del stent.

La antiagregacin dual es inferior al TACO en la

disminucin del riesgo tromboemblico en
paciente con Fibrilacin Auricular (FA) o vlvulas
cardacas mecnicas.

En estos pacientes, en caso de una ICP, est

recomendada por tanto la terapia triple: AAS +
tienopiridina + TACO.

Introduccin

La duracin de la terapia triple, no est definida

Considerar:

Riesgo trombosis del stent declina con el tiempo

Riesgo sangrado aumenta con la mayor duracin
y mayor intensidad de la TACO.

Evidencia actual slo observacional

Recomendaciones:

Al menos 4 semanas stent no medicado (Bare

metal stent - BMS)
1-12 meses stent medicado (Drug eluting stentDES)

Mtodos

Objetivo ISAR-TRIPLE:

Definir si tratamiento 6 semanas con Clopidogrel

posterior a instalacin stent BMS presentada
mejores resultados clnicos comparado a uno 6
meses, en pacientes recibiendo adems AAS y
TACO.

Diseo:

Estudio prospectivo abierto

2 centros en Alemania y uno en Dinamarca

Mtodos; Diseo

Mtodos; Diseo

Asignacin Aleatoria:

1:1 a los grupos 6 semanas / 6 meses tratamiento con

sobres opacos cerrados (Alemania) o un sistema
computarizado (Dinamarca)

Tratamiento:

Angiografa coronaria segn protocolos locales

Dosis carga Clopidogrel 300-600mg previo IPC
Uso
intraprocedimiento
de
Heparina/Bivaluradin
discrecional
AAS 500mg ev x 1 vez
Clopidogrel 75mg vo da x 6 semanas o 6 meses
Aspirina 75-200mg vo da
Warfarina o Fenprucumn (antag VitK) menor INR meta
recomendado, durante terapia triple

Mtodos; Diseo

Evaluacin y seguimiento

Variable principal de valoracin :

Va telefnica o visita al mdico, 6 semanas, 6 meses

y 9 meses
Compuesta:
muerte,
infarto
miocardio
(IAM),
estenosis definitiva del stent (ST), accidente
cerebrovascular isqumico (ACV), sangramiento
mayor segn TIMI, a los 9 meses post asignacin
aleatoria.

Variables secundarias de valoracin:

Incidencia de complicaciones isqumicas (Incidencia

Acumulada paro cardaco, IAM, ST o ACV isqumico),
complicaciones hemorrgicas (mayores segn TIMI)

Mtodos; Anlisis Estadstico

Hiptesis:
Tratamiento 6 semana superior a 6 meses. Incidencia variable
principal de valoracin: 10% con 6 meses de tratamiento triple.
60% Reduccin del riesgo con 6 semanas de tratamiento
Poder 80%, con nivel: 0,05

Muestra requerida: 283 pacientes por grupo

Anlisis: principio con intencin de tratar
Variables

categricas: comparadas con chi-cuadrado o Test de

Fisher,
Variables continuas: resumidas con promedios y DS y
medianas comparadas con T-student o Prueba de los rangos
con signo de Wilcoxon
Riesgos estimados con anlisis de Cox
Mtodo de Kaplan Meyer para las curvas de eventos

Mtodos: Diseo

R-TRResultados
IPLE: StudyEstudio
Organization
ISAR-TRIPLE

:
6-month therapy;
10%, Risk reduction
herapy; Power =80%,
patients per group

NT:
ial infarction, definite
s, stroke or TIMI
at 9 months

OINTS:
cations: Cardiac
ial infarction, definite
s or ischemic stroke
cations (TIMI major)

VKA: Vitamin K Antagonist

614 patients with DES implantation

3 European centers
(September 2008 December 2013)
Aspirin and VKA

6-week
Clopidogrel
(n=307)

6-month
Clopidogrel
(n=307)

Clinical follow up at 9 monthsin

606 patients(98.7%)

Resultados Estudio ISAR-TRIPLE

*p = 0.03

Resultados Estudio ISAR-TRIPLE

p = 0.03.

Resultados Estudio ISAR-TRIPLE

n = 254 en grupo 6 semanas, n=261 en grupo 6 meses

Antithrombotictherapy
Resultados
Estudio ISAR-TRIPLE
ASTerapia
PIRIN:

Antitrombtica

75-200
mg per day
Aspirina:
75-200 mg da
CLOPIDOGREL:
75mg
per day
Clopidrogrel:
75 mg da
PHENP
ROCOUMON or WARFARIN:
Warfarina
o Fenprucumn
Target INR 2.0 or 2.5 in patients with
(vlvulas
mechanical
valvesmecnicas)

: Meta INR 2.0 o 2.5

Compliance

6-weekFU

6-month FU

9-monthFU

Aspirin*

97 %

95 %

96 %

OAC*
INR(median)*
Time in therapeuticrange*

94 %
2.2
64 %

91 %
2.3
69 %

88 %
2.3
66 %

Clopidogrel 6-weekgroup
Clopidogrel 6-month group

97 %
98 %

P=0.56

26 %
87 %

*No significant differences between groups; FU=Follow Up time point

P<0.001

23 %
35 %

P<0.001

Resultados Estudio ISAR-TRIPLE

S
tent
type

Tipos Stent

6-weekgroup
(417 lesions)

6-monthgroup
(409 lesions)

2nd gen. permanent polymer DES

203 (48.7)

206 (50.4)

Biodegradablepolymer DES

131 (31.4)

134 (32.8)

Polymer free DES

45 (10.8)

46 (11.2)

1st gen. permanent polymerDES

29 (6.9)

16 (3.9)

BVS

4 (1.0)

3 (0.7)

BMS*

2 (0.5)

DEB/PTCA**

3 (0.7)

4 (1.0)

DES =Drug-eluting stent; BMS =Bare-metal stent; BVS =Bioresorbablevascular scaffold; DEB =Drug-eluting balloon; *One patient
had 1 DES and 1 BMS and 1 patient had 1 BMS only. ** These patients were treated with drug eluting balloons (DEB) except for 1
patient in the 6-week group and 1 patient in the 6-month group.

Resultados
Estudio ISAR-TRIPLE
Primary Endpoint
Variable
Primaria Valoracin
20
Death, myocardial infarction, stentthrombosis,
eorTIMI
majorbleeding
20strok
Death,
myocardial
infarction, stentthrombosis,
strokeorTIMI majorbleeding
HR 1.14 (95%, CI 0.68 1.91), p=0.63

15

Cumulative Incidence (%)

Cumulative Incidence (%)

Primary Endpoint

15

HR 1.14 (95%, CI 0.68 1.91), p=0.63

9.8%

10

9.8 %

10

8.8 %

8.8 %

6-m
onth
group
6-m
onth
group
6-week
group
6-week
group

0 1

1 2

2 3

3 4 4

5 5 6 6 7 7
Months
After
Randomization
Months
After
Randomization

8 8

99

Resultados Estudio ISAR-TRIPLE

SecondaryEndpoints

Variables Secundarias Valoracin

SecondaryEndpoints

20
15
10
5
0

TIMI majorbleeding

Cardiacdeath, myocardial infarction,

stentthrom
bosisorischem
icstroke
HR 0.93 (0.43
- 2.05),
p=0.87
20
Cumulative Incidence (%)

Cumulative Incidence (%)

Cardiacdeath, myocardial infarction,

stentthrombosisorischemicstroke

HR 0.93 (0.43 - 2.05), p=0.87

20

15

HR 1.35 (0.64 - 2.84), p=0.44

20
15

15

10

10

4.3 %

4.3 %

5
0

TIMI majorbleeding
HR1.35 (0.64 - 2.84), p=0.44

4.0 %
0

10

5.3 %5.3 %
4.0 %4.0 %

4.0 %
8

0 1 Months
2 3After4Randomization
5 6 7 8
1 2 3 4 Months
5 After
6 7Randomization
8 9
Months After Randomization
Months After Randomization
6-month group
6-week
group
6-month
group

6-week group

Resultados
Results Estudio ISAR-TRIPLE
Death

6-weekgroup 6-month group

Hazard ratio
p value
(n=307)
(n=307)
(95%CI)
12 (4.0)
16 (5.2)
0.75 (0.35 -1.59)
0.45

Cardiac death

5 (1.7)

9 (3.0)

0.56 (0.19 - 1.66)

0.29

Myocardial infarction

6 (2.0)

0.03

Definite stent thrombosis

2 (0.7)

0.50

Stroke

4 (1.3)

6 (2.0)

0.67 (0.14 - 2.78)

0.75

Ischemicstroke

3 (1.0)

4 (1.3)

0.75 (0.11 - 4.40)

0.99

Temporal distribution of MIs in 6-weekgroup:

4 within 24h of PCI
}Bothgroupson tripletherapy
1 at 2.5 weeks
}Bothgroupson aspirinandOAC
1 at 7 months

Resultados Estudio ISAR-TRIPLE

Definiciones Sangrado

BARC:

TIMI:

Mayor: Cada Hb > 5 gr/dL o > 15% Hto, o intracraneal

Menor: Cada Hb 3-5 gr/dl o Hto 10-15%

AnyBARC Bleeding(type
1-5)
Resultados
Estudio ISAR-TRIPLE
SecondaryEndpoints
Post-hoc landmarkanalysisof anyBARC

AnyBARCBleeding

Cardiacdeath, myocardial infarction,

HR0.94
(0.73 - 1.21),
p=0.63
stentthrom
bosisorischem
icstroke 50
40.2 %
40
HR0.93 (0.43 - 2.05), p=0.87

50
40
30
20
10
0

Cumulative Incidence (%)

Cumulative Incidence (%)

Bleedingbeforeandafter 6 weeks(6w)

20
15

30

37.6 %

20

10
4.3 %
5
4.0 %
0

1 2 30 14 2 5 3 64 75 68 7 9 8 9
Months After
Randomization
Months
After Randomization

TIMI majorbleeding
HR 0.68 (0.47 0.98), p=0.04
20

6w
HR 1.35 (0.64 - 2.84), p=0.44

27.9 %

15
10

10 5

5.3
% %
20.5
4.0 %

0 0
0 0 1 1 22 3
3 44 5 5 6 67 78 98
Months
Randomization
Months After
After Randomization

6-month
group
6-month
group
6-week
6-week
group
group

Resultados Estudio ISAR-TRIPLE

Resultados Estudio ISAR-TRIPLE