UNIVERSIDAD TCNICA DE MACHALA

UNIDAD ACADMICA DE CIENCIAS

QUMICAS Y DE LA SALUD
CARRERA DE ENFERMERA
ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO

NOMBRE: CASTILLO
MIRELLARIOFRO HERREZ
DOCENTE: LIC. VERNICA
ALMACHE
CURSO: 2 SEMESTRE B

ANAMNESIS Y EXPLORACION
FISICA

OBTENER INFORMACION DEL PACIENTE HOSPITALIZADO EN

RELACIN A LOS ASPECTOS FISICO, MENTAL, EMOCIONAL,
INDIVIDUAL Y FAMILIAR

ANAMNESIS: Examen clnico de los antecedentes

patolgicos del enfermo.
Son los datos o informacin relevante acerca del
paciente, su familia, Es la obtencin de datos acerca de
un paciente con el propsito de identificar los problemas
actuales de salud. Incluye datos objetivos y subjetivos:
OBJETIVOS: Son la parte observable de la informacin.
Se pueden medir y se obtienen por tcnicas de
exploracin y valoracin. Tcnicas de obtencin de datos
objetivos: Inspeccin, palpacin, auscultacin,
percusin
SUBJETIVOS: Son los datos aparentes para la persona
afectada y pueden describirse slo por esa persona.
Corresponde a los sntomas.

Contenido de la entrevista.
- Filiacin, Perfil del enfermo: Nombre, apellidos, edad, sexo,
estado civil, ocupacin.
- Fuente de datos: Quien es el informante (enfermo,
familia), el estado del enfermo es importante (nio, anciano,
perdida de conciencia), se debe valorar
- Problema principal: Es aquel que obliga al paciente a
buscar atencin sanitaria.
- Historia de la enfermedad actual: Fecha de comienzo
cronolgico de las manifestaciones, detalle de sntomas
especficos, dolor, fiebre (intensidad, duracin,
caractersticas), el entrevistador debe incidir en los factores
que agraven o alivien los sntomas.
- Antecedentes personales: Anotar cronolgicamente todas
las enfermedades importantes sufridas anteriormente,
complicaciones, medicacin, vacunaciones, alergia a frmacos
y sustancias, uso de alcohol y drogas
- Revisin de aparatos y sistemas: Valorar la presencia o
ausencia de sntomas pasados o presentes
- Antecedentes familiares: Buscaremos enfermedades
hereditarias o contagiosas en padres, hermanos, abuelos,
hijos, primos, cardiopatas, cncer

ANAMNESIS

.-

DATOS BASICOS
GENERALES DEL PACIENTE
A.- DATOS DE
IDENTIFICACION:
Nombre___________________
edad________ sexo_______
Estado civil____________
ocupacin___________________
_
Instruccin__________________
_____
Aspecto a la primera vista:
Fsico__________________
Emocional__________________
Estado financiero en relacin a la
asistencia________________

HISTORIA SOBRE SALUD EN

GENERAL

Diagnostico
mdico_________________
Antecedentes patolgicos
familiares:
Padre (vive, enfermedad, causa de
muerte)________
Madre (vive, enfermedad, causa de
muerte)_______
Hermanos (vive, enfermedad, causa
de muerte)____

C.-Prcticas de salud
recreativa, religiosa,
nutricional

Consumo de tabaco y
cantidad________________
Alcohol y
cantidad____________________
_____
Ejercicios, tipo y
frecuencia__________________
Actividades
recreativas__________________
___
Nutricin, calidad, hbitos
especiales___________
Creencia religiosas: impacto sobre
salud__________________________

ANAMNESIS
.- DATOS BASICOS ESPECIFICOS
DE SALUD-ENFERMEDAD
VALORACIN PSICOSOCIAL
Motivo de consulta o problema
principal: es aquel que oblig al
paciente buscar atencin mdica.
Hay que preguntar al paciente o al
familiar porque recurri al hospital
y sealar su respuesta como
problema principal. Ejemplo:
dolor en la regin inguinal derecha
acompaada de temperatura
39C, nusea, vmito amarillento
con contenido alimenticio, y
diarrea moderada de mal olor.

B.-Historia de la enfermedad
actual: hay que detallar sntomas
especficos como: dolor, fiebre,
cefalalgia, cambios en la
defecacin, miccin, secrecin por
algn orificio, sitios del dolor.
Tambin deben incluir factores que
hayan participado los cambios en
el curso de la enfermedad, las
intervenciones mdicas, fechas de
hospitalizacin y los mtodos
quirrgicos.

LA VALORACIN FSICA:
Tcnicas utilizadas:
Inspeccin
Palpacin
Auscultacin
Percusin
EXAMEN FSICO

Constantes vitales:
Frecuencia cardaca_________
Presin arterial______________
Temperatura axilar_______
Pulso_________
Frecuencia Respiratoria___________

IMC:
Peso_______
Talla_______
ICC:
Cintura______
Cadera______

PIEL Y FANERAS

-PIEL: color, pigmentacin, sudacin, lesiones,

sequedad, erupciones e irritaciones, vascularizacin,
contusiones, manchas, temperatura, hemorragia, masas,
petequias, textura, cicatrices, lunares, hematomas,
turgencia, edema, olores, prurito.
-Uas: en regular estado de conservacin e higiene,
hongos, deformidades, ua en palillo de tambor,
hendidas, quebradizas, convexas, cncavas, pie de
atleta.
-Pelo: coloracin, implantacin, traccin, distribucin,
alopecia, lesiones de cuero cabelludo, liendres, piojos,
seborrea, calvicie

Exploracin de cabeza y
cuello:

CABEZA: Tamao y forma; Macrocefalia (cabeza grande);

Microcefalia (cabeza pequea);Heridas; Fracturas;
Cicatrices

OJOS:
Lentes; lentes de contacto; Prtesis; Visin borrosa;
presentacin de cataratas;
Tirigios; hemorragias vasculares; Petequias; ictericia; palidez de
la conjuntiva
PUPILAS:
Reflejo fotomotor (reaccin a luz); Exotropa (desviacin del ojo
hacia el lado temporal de la cabeza); Isotropa (desviacin del
ojo hacia el lado nasal); Dipopa (visin doble); Nistagmo
(movimiento espasmdico irregular de los ojos; Midriasis (pupilas
grandes); Miosis (pupilas pequeas; Ceguera

IDOS:
Ayudas; Presencia de cerumen; Secrecin; Sordera y de que
lado; tamao de las orejas;
Nariz:
Simetra, deformaciones, tabique, hemorragia, sensibilidad,
enrojecimiento, secreciones, olfato, dolor nasal, edema,
fosas nasales permeables o secas.
Boca:
-Olor, garganta, mucosas, inflamaciones, lesiones, encas,
edemas, lengua, reflejo vmito, paladar (deformidades),
hemorragias, dentadura, caries, masticacin, traga, oclusin
dental, prtesis dentaria, habla, sensibilidad al fro o calor,
cianosis, lengua lisa, ronquera
Cuello:
- simetra, presencia de dolor, adenopatas, ganglios, venas
dilatadas, bocio, dolor a la palpacin, venas dilatadas.

NORMAL
TORAX Y VIAS RESPIRATORIAS
Simetra de la caja torcica. Ruidos
respiratorios ntidos. Ausencia de
secrecin de los pezones. Respiracin
normal 18 por minutos.
ANORMAL
Contorno anormal de la caja torcica. Ruidos
respiratorios demasiados intensos y
ruidosos. Taquipnea, bradipnea. Sivilancia.
Estertores. Disnea. Dolor torcico.
Hemoptisis. Tos con produccin de esputo.
Tos seca y hmeda. Masas en la mama.
Galactorrea. Asimetra de las mamas.
Intervencin quirrgica de las mamas.

CARDACO
Inspeccin: observar si existe choque de
punto o edematizacin.
Palpacin: si se palpa o no choque de
punta.
Percusin: matidez o submatidez cardaca.
Auscultacin: ruidos cardacos rtmicos y
sincrnicos con el pulso
DIGESTIVO
- Inspeccin: Observar la forma, simetra, movilidad con la
dinmica respiratoria, caractersticas de la cicatriz umbilical,
piel, tejido celular subcutneo. Consignar las alteraciones de
la forma y volumen:
* Difusas (ascitis, meteorismo, sobrecarga grasosa, edema de
pared)

Palpacin
profunda: previamente
Palpacin superficial: examinar:
identificar:
*Piel y TCSC, sensibilidad y temperatura,
Puntos dolorosos (dolor directo y
signos del pliegue, edema, Tumefacciones. referido)
* Estado de la pared abdominal.
* Signo de Blumberg.- dolor de
Sensibilidad muscular, reaccin de Defensa rebote.
muscular, (el msculo se relaja durante la * Signo de Mc. Burney.- punto
inspiracin). Contractura muscular
medio de la lnea que une el
(persiste durante la inspiracin profunda)
ombligo y le espina iliaca antero
* Reacciones herniarias: hernia
superior derecha.
epigstrica, diafragmtica, umbilical,
* Signo de Murphy: Ejerciendo
inguinal, crural, hernia de spiegel (de los
presin sobre el cuadrante
msculos rectos) .Eventraciones.
superior derecho del abdomen al
nivel da la vescula biliar, pidiendo
al paciente que inspire, objetivar
el dolor que refiere.
* Signo del psoasiliaco.- dolor por
inflamacin del msculo psoas
iliaco. Con el paciente en posicin
supina el enfermo flexiona de
manera activa la cadera y rodilla,
contra la resistencia de la mano
del examinador.

GNITO - URINARIO

GENITALES FEMENINOS
* Vello pubiano
* Labios mayores
* Labios Menores
* Cltoris
* Meato urinario
* Abertura vaginal
* Himen
* Zona perineal

GENITALES MASCULINOS
* Pene: color, secreciones.
* Prepucio
* Glande: esmegma
* Meato urinario
* Testculos: tamao, consistencia