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logstica laboratorial
e interpretao dos principais testes.
Lindemberg da Costa Lima
CT de Medicina de Urgncia e
Emergncia
CT de Medicina
Intensiva - CREMEC/CFM
15/05/15
Paciente internado
apresentou clnica sugestiva
de alteraes sanguneas:
Quais os exames
hematolgicos de urgncia
para diagnstico
complementar?
15/05/15
CT de Medicina de Urgncia e
Emergncia
CT de Medicina
Intensiva - CREMEC/CFM
Abaixo do VR
Glbulos Brancos
Hemoglobina
Abaixo do VR
Hematcrito
Abaixo do VR
Volume Corpuscular
Mdio
Normal
Hb Corpuscular Mdia
Normal
CHCM
Normal
Plaquetas
Normais ou abaixo do VR
CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de
Glbulos Vermelhos
15/05/15
Abaixo do
VR
Glbulos
Brancos
Normal
(no se
altera por
perda de
sangue,
somente
infeco/tra
uma)
Hemoglobi
na
Abaixo do
VR
Hematcrit
o
Abaixo do
VR
Volume
Corpuscula
r Mdio
Normal
Hb
Corpuscula
r Mdia
Normal
CHCM
Normal
Plaquetas
Normais ou
abaixo do
VR
CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de
Glbulos
Vermelhos
15/05/15
GB = 6500/mm3
Hb = 6mg/dL
Ht = 11%
Plaquetas = 450.000/mm3
Neutrfilo = 57% - normal
Linfcitos = 38% - normal
Moncitos = 1%
Eosinfilos = 4% - normal
Basfilos = 0% - normal
CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de
15/05/15
VCM = 73,33 fL
HCM = HB x 10
N GV
HCM = 6 x 10
1,5
HCM = 40 pg
CHCM = Hb x 100
HT
CHCM = 6 x 100
11
CHCM = 54,54 %
CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de
VCM = HT X 10
N. GV
VCM = 11 x 10
1,50
15/05/15
Talassemia.
CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de
15/05/15
Paciente do sexo masculino, com 33 anos, com queixas de fadiga e apresentando hepatoesplenomegalia e ictercia.
Realizou-se o hemograma de urgncia e obtiveram-se os seguintes resultados:
15/05/15
CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de
Microscopia
eletrnica de
varredura de
eritrcito com
precipitado de Hb
H. A deformao
do eritrcito
muito intensa,
provocando sua
retirada precoce
pelos macrfagos
do SRE.
CT de Medicina de Urgncia e
Emergncia
CT de Medicina
Intensiva - CREMEC/CFM
15/05/15
15/05/15
tipos e aspectos
CT de Medicina de Urgncia e
Emergncia
CT de Medicina
Intensiva - CREMEC/CFM
I - Exames Hematolgicos:
conceituais
10
I - Exames Hematolgicos:
conceituais
tipos e aspectos
CONSUMO DE PROTROMBINA
COOMBS DIRETO
ENZIMAS ERITROCITARIAS,DETERMINACAO DE (CADA)
ENZIMAS ERITROCITARIAS,RASTREIO P/DEFICIENCIA DE
ERITROGRAMA(ERITROCITOS,HEMOGLOBINA,
HEMATROCRITO)
FALCIZACAO, TESTE DE
[...]
126 Ristocetina, co-Fator
Exames
pactuados como
urgentes
-Hemograma
-Coagulograma
-D-dmero
-Fibrinognio
srico (?)
-outros nohematolgicos
CT de Medicina de Urgncia e
Emergncia
CT de Medicina
Intensiva - CREMEC/CFM
15/05/15
11
I - Exames Hematolgicos:
conceituais
tipos e aspectos
Objetivo: Conhecer os exames laboratoriais mais solicitados pelo corpo clnico do Setor
de Emergncia de um hospital de grande porte e a influncia desse conhecimento na
agilidade e eficincia deste setor.
CT de Medicina de Urgncia e
Emergncia
CT de Medicina
Intensiva - CREMEC/CFM
[http://www.abramede.com.br/1102/501/]
15/05/15
amilase,
12
CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de
15/05/15
Logstica Laboratorial
13
Henry, JB e cols(2008)
CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de
15/05/15
Logstica Laboratorial
14
Henry, JB e cols(2008)
CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de
15/05/15
Princpios de
interpretao de
exames
15
Abraham, Jr. e
B COAGULOGRAMA
4. TS, TAP, TTPA
5. Fatores da coagulao:
-Fy, FVIII/Inibidor, FvW (?)
6. D-dmero
C Outros
e/ou
CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de
1.Distrbios eritrocitrios
Quantitativos
2.Distrbios leucocitrios
3.Distrbios plaquetrios
Qualitativos
15/05/15
A - HEMOGRAMA
16
17
Interpretao do Hemograma
CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de
15/05/15
INTERPRETA
O CLNICA DO
HEMOGRAMA
Adaptado de Melo, NS (2010)
O HEMOGRAMA NA CLNICA
MDICA
ANEMIA ?
LEUCOCITOSE ?
LEUCOPENIA ?
NEUTROFILIA ?
NEUTROPENIA ?
LINFOCITOSE ?
LINFOCITOPENIA ?
EOSINOFILIA ?
HEMOGRAMA
MANUAL
AUTOMATIZADO
EQUIPAMENTOS
PRIMEIRA GERAO
3 PARMETROS
SEGUNDA GERAO
5 PARMETROS
TERCEIRA GERAO
18 A 24 PARMETROS
HEMOGRAMA
ERITROGRAMA
Mulher
Hemoglobina
12,0 - 16,0 g/dL
14,0 - 18,0 g/dL
Homem
Hematcrito
41,0 - 50,0 %
VCM
HCM
CHCM
RDW
31,0 -
36,0 - 45,0 %
Homem
80,0 - 100,0 fL
26,0 - 34,0 pg
36,0 %
15,0 %
Mulher
Mulher
24
CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de
15/05/15
LEUCOGRAMA
Leuccitos
11.000/uL
Bastonetes
Segmentados
Eosinfilos
Basfilos
0
Linfcitos
800
Moncitos
80
3.500 40 500/uL
1.500 - 7.000/uL
40 500/uL
100/uL
- 4.000/uL
1.000/uL
LEUCCITOS
FAGCITOS
GRANULCITOS
NEUTRFILO
S
EOSINFILOS
BASFILOS
MONCITOS
IMUNCITOS
LINFCITOS
PLASMCITO
S
NEUTRFILOS
NEUTROFILIA > 7.000/uL
Infeces Bacterianas
Meningite
Pneumonia
Apendicite
Peritonite
Amigdalite
Endocardite
Artrite
Outras
NEUTRFILOS
NEUTROFILIA > 7.000/uL
Intoxicaes Exgenas
Intoxicaes Endgenas
Colagenoses
Descarga Adrenrgica
Corticosterides
NEUTRFILOS
NEUTROPENIA
< 1.500/uL
Viroses
NEUTRFILOS
ALTERAES QUALITATIVAS
Granulaes Txicas
Corpsculos de Dohle
Hipersegmentao nuclear
Anomalias de Pelger-Huet, Reilly,
Chediak-Higashi, May-Hegglin
LINFCITOS
LINFOCITOSE > 3.500/uL
Infeces Virais
Mononucleose
Rubola
Hepatite
CMV
HIV
LINFCITOS
LINFOCITOSE
Infeces Bacterianas
Coqueluche
Sfilis
Tuberculose
LINFCITOS
LINFOCITOSE
Infeces por Protozorios
Toxoplasmose aguda
Doena Linfoproliferativa
LINFCITOS
LINFOCITOPENIA <
800/uL
Irradiao
Hodgkin
Lupus
AIDS
EOSINFILOS
EOSINOFILIA
> 500/uL
Parasitoses
Alergias
Radioterapia
Colagenoses
Sindrome de Loeffler
Doenas Mieloproliferativas
EOSINFILOS
EOSINOPENIA
< 40/uL
Estresse
Infeces Agudas
Corticosteroides
ACTH
BASFILOS
BASOFILIA
> 100/uL
Doenas Mieloproliferativas
LMC
POLICITEMIA VERA
BASOFILOPENIA
Sem interesse clnico
MONCITOS
MONOCITOSE
> 800/uL
MONCITOS
PLAQUETAS 150 a
450.000/uL
TROMBOCITOPENIA
< 150.000/uL
Prpuras trombocitopnicas
Mieloaplasias
Leucemias
Grandes Hemorragias
Viroses
Esplenomegalia
CIVD
Septicemias
PLAQUETAS
TROMBOCITOSE
> 600.000/uL
Sindromes Mieloproliferativas
Ps-Hemorragia
Doenas Inflamatrias Crnicas
Ps-Esplenectomia
Anemia Ferropriva
ERITROGRAMA
HEMATOSCOPIA/Morfologia
ALTERAES MORFOLGICAS
Anisocitose
Microcitose
Macrocitose
Poiquilocitose
Esferocitose
Eliptocitose
Acantocitose
Hemcias em alvo
Hemcias falciformes, drepancitos
Hipocromia
Policromatofilia
ERITROGRAMA
HEMATOSCOPIA/Morfologia
INCLUSES
Eritroblastos
Reticulcitos
Howell-Jolly, DNA
Pontilhado basfilo, RNA
Heinz bodies
Parasitas
ERITROGRAMA
MICROCITOSE E MACROCITOSE
ERITROGRAMA
ANEMIA FERROPRIVA (E)
ANEMIA SIDEROBLSTICA (D)
ERITROGRAMA
ANEMIA FERROPRIVA TRATADA (E)
ANEMIA PERNICIOSA PS-TRANSFUSO (D)
47
Avaliao da hemostasia
CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de
15/05/15
Conceituar hemostasia
Conhecer os elementos envolvidos e
respectivos papis
Descrever os mecanismos da hemostasia
Conhecer os principais exames usados na
avaliao laboratorial da hemostasia
15/05/15
Objetivos
48
Interao vasoplaquetas
FOSFOLPIDES
FOSFOLPIDES
ATP
FOSFOLIPASE
15/05/15
CLULAS ENDOTELIAIS
FOSFOLIPASE
AC ARAQUIDNICO
CICLO-OXIGENASE
ADENILATO
CICLASE
AC ARAQUIDNICO
CICLO-OXIGENASE
Ca++
49
-
Conceito
Componentes
15/05/15
Hemostasia
Vasos
Plaquetas
Fatores da coagulao
Inibidores da coagulao
Sistema fibrinoltico
SRE
50
15/05/15
HEMOSTASIA
EVOLUO CONCEITUAL
Evoluiu do clssico modelo de
cascata para um sistema (em
rede*) onde a participao
celular fundamental e
envolve conhecimentos
moleculares...
Endotlio, Plaquetas
Hemc/Leuc - Moncitos-CD14,
Interleuc:IL1,IL6,IL8,IL4,IL10,FNT...
Protena C ativada, Protena Z, LPS-A,
FATOR VII ativado,...
*Interconectividade
multissistmica
51
15/05/15
MONCIT
OS
DA
CAMADA
NTIMA
DO VASO
52
Anticoagulao
Vasodilatao
Fibrinlise
15/05/15
Coagulao
Hemostasia
Vasoconstrio
Antifibrinlise
Agregao
Fagocitose
Antiagregao
53
Primria
Vasos sangneos
Plaquetas/Moncitos
15/05/15
Hemostasia
Secundria
Fatores de coagulao (pr & anti)
Fatores da fibrinlise (pr & anti)
54
Vasos sangneos
Atividade
Anticoagulante
Antiplaquetria
Fibrinoltica
15/05/15
Endotlio ntegro
Endotlio lesado
Atividade
Protrombtica
Hemosttica
55
Clulas
endoteliais
COLGENO: III, IV
MEMBRANA BASAL
MICROFIBRILAS
ELASTINA
NUCOPOLISSACRIDES
FIBRONECTINA
CLULAS EDOTELIAIS
SANGUE
15/05/15
SUB-ENDOTLIO
PROSTACICLINA
Inibe a agrega
plaquetria
FATOR TISSULAR
Ativa a coagula
Inibe a coagula
56
ATIVAO DA PROTEINA C Inibe a
coagula
tPA
Ativa a fibrin
Resposta vascular
FLUXO REDUZIDO
EXPOSIO DO COLGENO
15/05/15
ASOCONSTRICO
LESO TISSULAR
FATOR TISSULAR
ADESO PLAQUETRIA
SEROTONINA
FPP
TROMBOXANE, ADP
AGREGAO PLAQUETRIA
COAGULAO
TROMBINA
FIBRINA
57
15/05/15
Megacaricito
58
15/05/15
Plaquetognese
59
15/05/15
MONCITO
60
15/05/15
Plaqueta:
ultraestrutura
61
15/05/15
Plaqueta:
ultraestrutura
62
Adeso
Secreo
Agregao
Fuso
Procoagulante
15/05/15
Plaquetas: funes
63
Endotlio normal
15/05/15
Plaquetas: funes
Leso endotelial
Adeso e secreo
64
15/05/15
Plaqueta: receptores
65
15/05/15
Fatores da coagulao
66
III(FT)
CONTA Kk
TO XII
XI
IX
MONCI
TOOS
VIA EXTRNSECA
LESO TISSULAR
15/05/15
Coagulao:cascata/R
EDE
VIA INTRNSECA
VII
Ca++
VIII
FP
X
Ca++
V
FIBRINA
II
I
67
FIBRINOGNIO
TROMBINA
15/05/15
Formao e estabilizao da
fibrina
MONMEROS DE FIBRINA
XIII
POLMEROS DE FIBRINA
XIIIa
FIBRINA ESTVEL
68
XIIa
XIa
ATIII
15/05/15
Ka
Inibidores da
coagulao
IXa
Xa
IIa
VIIIa
Va
PROTEINA C
PROTEINA S
69
15/05/15
Inibidores da
coagulao
70
Fibrinlise
XIIa
KK
PLASMINOGNIO
tPA
15/05/15
PLASMINA
FRAGMENTO X
FRAGMENTOS Y+D
SK
SRE
FRAGMENTOS E+D
71
PLAQUETAS
MONCITOS
CLULA
ENDOTELIAL
XII Kk
III
XI
IX
VIII
Ca++
FP
X
V
II
I
VII
Ca++
A
N
T
I
C
O
A
G
U
L
A
N
T
E
S
A
T
I
V
A
D
O
R
E
S
P
L
A
S
M
I
N
O
G
N
I
O
I
N
I
B
I
D
O
R
E
S
15/05/15
Hemostasia: resumo
MODELO CELULAR
SRE
P
L
A
S
M
I
N
A
PDF/pdf
FIBRINA
72
Triagem
Diagnstico
Controle teraputico
15/05/15
Avaliao laboratorial
73
TP
TTPA
TT*
Fibrinognio*
Plaquetas, contagem
15/05/15
74
XII Kk
III
XI
TTPA=35s
IX
VIII
15/05/15
TP, TTPA e TT
VII
Ca++
Ca++
FP
X
TT=5s
V
II
I
TP=12s
75
15/05/15
Dosagem de fatores*
Fibrinlise*
Dmero D (pdf)
Pesquisa de PDF/pdf
Viscoelastrometria: tromboelastometria?
76
Agregao plaquetria*
15/05/15
Testes para
diagnstico
ADP
Acido Araquidnico
Colgeno
Ristocetina
Adrenalina
Trombina
77
15/05/15
Agregao
plaquetria
78
15/05/15
Agregao
plaquetria
79
15/05/15
Agregao
plaquetria
80
15/05/15
Agregao
plaquetria
81
15/05/15
Agregao
plaquetria
82
Trombofilia*
Protena C
Resistncia a PCA
Protena S L/T
Antitrombina III
Fator V de Leiden (DNA)
Gene da Protrombina (DNA)
Homocistena
Outras
Ac anti-Cardiolipina G/M
mutaes?
Inibidor Lpico
MTHF-r,
Fosfatidilserina
15/05/15
83
Anticoagulantes orais
TP com RNI
RNI = (TPP/TPN)
Heparina
TCA
TTPA
ISI
PN=12s
PP=24s
ISI=1,2
P/N=2,0
RNI=2,4
15/05/15
PN=35s
PP=70s
PN=2,0
Anti-agregantes*
Anti-agregantes
Agregao plaquetria (ADP, AAQ e Colgeno)
84
CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de
QP/HDA:
QP/HDA o paciente apresentava febre baixa, que j durava 2 dias e
diminuio na freqncia urinria progressiva, com disuria.
15/05/15
85
15/05/15
CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de
86
Resultados laboratoriais
TTPa
Internao
Dia seguinte
Paciente
12 segundos
18 segundos
Normal
10-12 segundos
Paciente
41 segundos
80 segundos
Normal
34-42 segundos
Normal
200.000-400.000/uL
CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de
Tempo de protrombina
Internao
Dia seguinte
15/05/15
87
Resultados laboratoriais
Paciente
30 segundos
Normal
12 segundos
T.De Sangramento
Dia seguinte
Paciente
09 minutos
Normal
2-8 minutos
Fibrinognio
Dia seguinte
Paciente
110 mg/dL
Normal
170-400 mg/Dl
PDF
Dia seguinte
Paciente
>40ug/mL
Normal
<10 ug/mL
Dmero D
Dia seguinte
Paciente
973ng/mL
Normal
208-318 ng/mL
AT III
Dia seguinte
Paciente
55%
Normal
80-120%
CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de
Tempo de Trombina
Dia seguinte
15/05/15
88
Perguntas ...
-Os sintomas clnicos na apresentao inicial e durante os dias
seguintes sugerem qual problema clnico?
15/05/15
CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de
89
CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de
15/05/15
Respostas possveis...
90
Diagnstico
O paciente desenvolveu coagulao
intravascular disseminada secundria sepsis
por Gram-negativos
15/05/15
CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de
91
Equipamento
s
15/05/15
92
15/05/15
Coagulmetro semiautomtico
93
15/05/15
Coagulmetro
automtico
94
15/05/15
Agregmetro de
plaquetas
95
Tromboelastmetro
15/05/15
96
15/05/15
Esqueam !!!
97
15/05/15
Protena C
Resistncia a PCA
Protena S L/T
Antitrombina III
Fator V de Leiden (DNA)
Gene da Protrombina (DNA)
Homocistena
Ac anti-Cardiolipina G/M
Inibidor Lpico
MTHF-r, Fosfatidilserina
* - Investigao
98
Medicine
Circulation
Surgery
Cardiovasculary
Ricardo Manrique
-Hemocrdio
-Transfusion Perioperative
-Ambiomed-Device Support
-Hemostasis Cardiothoracic
15/05/15
CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de
Bibliogrficas
Referncias
99
15/05/15
Caritas&Sapiens
100