Enfermedad

vascular cerebral
Isquemica

Dr. Guillermo Enrquez

Coronel
Neurlogo
Puebla, 2008
E mail gec@infosel.net.mx

Morbilidad y Mortalidad por Infarto Cerebral I

Datos de los EUA (2002)
Una de las principales causas de discapacidad severa y
prolongada
700,000 infartos nuevos o recurrentes suceden por ao en
los EUA
Tercera causa de muerte en los EUA, el infarto fue
responsable de 167,661 muertes en 2002; segunda causa
a nivel mundial
Responsable por > 50 % de todas las hospitalizaciones
por enfermedades neurolgicas agudas
La prevalencia del infarto cerebral es de alrededor de
4,700,000 y los costos estimados en 51.2 miles de
millones de dlares
American Heart Association. 2003 Heart and Stroke Statistical Update.
Muntner et al. Stroke 2002; 33 (5): 1209-1213.

Problema Actual

EVC considerada Enfermedad de

Viejos
Afecta nios y jvenes
Gastos 40 billones de dlares x ao
(90 mil x pt)
Crecer como problema de salud
.. 50 aos

Mecanismos Fisiopatolgicos
mltiples
Epidemiologa

Dion JE. J Vasc Interv Radiol 2004;15:S133-S141.

Adams HP Jr. J Hypertens 2003;21:S3-S7.

Problema Actual

Poblacin General
No reconocen sntomas de EVC
NO reconocen que es una
emergencia
22 hrs de retraso a hospitales
42% no reconocen signos de paresia
17% no reconocen ningn signo de
EVC

Hospitales
62% no tienen protocolos de EVC
Dion JE. J Vasc Interv Radiol 2004;15:S133-S141.
82% No tienen medios
para

Mortalidad por EVC en Mxico de 1990 -1998

27.8 %

Nmero
de
Defunciones

ao

Reduccin de la Mortalidad
por EVC en los Estados Unidos
%
R
e
d

0 -10 -20 -

-30 -

-40 -

c
I

JNC VI- High Blood

Pressure
Arch Intern Med, 1997

-50 -60 -70 1970

1974

1978

1982

Ao

1986

1990

1994

Stroke Prevention
An Opportunity for Efficient Utilization of Health Care
Resources During the Coming Decade
Gorelick Ph, Stroke 1998; 25:220-224

Factores de Riesgo Modificables y su Impacto

en la Prevencin de EVC y Economa
Factor
Riesgo

Riesgo
Atribuible

Hipertensin

49%

246 500

$ 12,000 millones

Tabaquismo

12%

61 500

$ 3,000 millones

Eventos
Prevenidos

Ahorro
Dlares

Sndrome Metablico:
Una constelacin de factores de
riesgo para Cardiopata Isqumica

Obesidad abdominal
Dislipidemia aterognica
Hipertensin arterial

Resistencia a la insulina intolerancia a la

glucosa
Estado protrombtico ( fibringeno y PAI1)
Estado proinflamatorio ( PCR )
NCEP ATP III. Circulation. 2002;106:3143-3421.
Reusch JEB. Am J Cardiol. 2002;90(suppl):19G-26G.

LOS JINETES DEL

APOCALIPSIS PARA
SINDROME
METABOLICO

SIN PALABRAS

Resistencia a la
Insulina
Inflamacin
Dislipidemia
Disfuncin
endotelial

InfeccinIL-6

Hipertensin
arterial

Hiperglicemia

PSA-A

Trombosis

Tg

PCR

Mecanismos
de defensa

LDL

AGE

Estrs
oxidativo

Virulencia

PAI-1

HDL
FT
tPA

Aterosclerosis Subclnica
Progresin
de la
enfermedad

Eventos Clnicos Aterosclerosos

Sndromes Coronarios agudos y crnicos
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad vascular perifrica

Biondi-Zocai et al. JACC 2003;41:1071-107

Diagnostico de Sndrome
Metablico

Necesario 3 de los siguientes para el diagnstico

Factor de Riesgo
Obedidad abdominal
Hombres
Mujeres

Definicin
Circunferencia de la cintura
102 cm
88 cm

Triglicridos

150 mg/dL

HDL colesterol
Hombres

40 mg/dL

Mujeres

Presin arterial
Glucosa preprandial

50 mg/dL
130/85 mm Hg
110 mg/dL

NCEP ATP III did not find adequate evidence to recommend routine measurement of insulin
resistance (eg, plasma insulin), proinflammatory state, or prothrombotic state in the diagnosis of
the metabolic syndrome. NCEP ATP III. Circulation. 2002;106:3143-3421.

Beneficios de la
reduccin del peso

Disminucin de riesgo
cardiovascular
Disminucin de los niveles de
glucosa e insulina
Disminucin de la presin arterial
Disminucin de LDL, triglicridos y
aumento de HDL
Disminucin de la severidad de la
apnea del sueo
Disminucin de los sntomas de
osteoartritis

Enfermedad
Carotdea
La estenosis carotdea
es responsable
del 15 al 20% de los
eventos isqumicos
cerebrovasculares

Enfermedad Carotidea
Asintomatico

Carotida

Ataques isquemicos T.

Infarto Cerebral Aterotrombotico.

Enfermedad Carotidea
Los ataques isquemicos transitorios son episodios breves de disfuncion
Cerebral focal debidos a isquemia localizada en un territorio vascular
Cerebral , bien en el territorio carotideo derecho, izquierdo o bien el
Territorio vertebrobasilar . La duracion es menos de una hora

El AIT es la primera manifestacion de clinica de la EVC y sintoma

premonitorio del infarto cerebral.
Del 25 % al 50% de los infartos aterotromboticos han tenido TIA
Del 11% al 30 % de los infartos cardioembolicos.
Del 11% al 14 % de los infartos lacunares.

Enfermedad Carotidea
Embolos fibrinoplaquetarios originados en las placas ateromatosas
Factores hemodinamicos como la hipotension arterial, hipovolemia o
la hemoconcentracion , son concomitantes cuando hay estenosis del
90 %.
Otras causas son lesiones vasculares inflamatorias , displasia
fibromuscular , diseccion arterial, sindrome de moyamoya y la
cervicoartrosis.
El cuadro clinico carotideo: ceguera
amurosis fugax

monocular transitoria o

El segundo es el ataque hemisferico transitorio: deficit motor y

o sensitivo , frecuentemente en la mano o antebrazo, junto con
anteraciones del lenguaje

Enfermedad Carotidea
Recientemente se ha demostrado una nueva variedad de TIA
carotideo que consiste en sacudidas involuntarias de una
extremidad y ceguera monocular transitoria .
Paraparesia transitoria por isquemia
Ceguera bilateral
Sintomas vertebrobasilares: diplopia, disartria, ataxia, hemiparesia o
hemihipoestesia uni o bilateral, drop atack.

Diagnostico Diferencial:
Hemorragia intracerebral
Hematoma subdural

Enfermedad Carotidea
Diagnostico Diferencial de
TIAs
Malformacion arteriovenosa
Tumores cerebrales
Crisis epilepticas parciales
Migraa con aura
Sindromes vestibulares perifericos
Esclerosis Multiple
Ataxia paroxistica familiar
Sincope
Hipoglicemia, hiperglicemia ,Histeria, ansiedad, narcolepsia.

Enfermedad Carotidea
Diagnostico
El metodo diagnostico debe ser rapido
El riesgo de infarto es el 5% durante el primer mes .
Citometria hematica
Glicemia
Colesterol
Serologia luetica
Tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina
Velocidad de sedimentacion globular, homocisteina ,proteina C
reactiva de alta sensibilidad
Electro cardiograma , tomografia computarizada urgente
Resonancia Magnetica con metodo de difusion

Enfermedad Carotidea
Diagnostico
Realializar pruebas NO invasivas de carotidas: ultrasonido 95%
Angiorresonancia
Angiotomografia
Cuando por Angiorresonancia o Duplex sugieran una estenosis
mayor al 50%, debe hacerse el estudio angiografico convencional
o digital.

Infarto Cerebral
Aterotrombotico
La estenosis de las arterias extracerebrales suele ser
asintomatica hasta grados muy avanzados , y cuando ocurre
disminucion de gasto cardiaco , hipotension arterial, o por
inversion del flujo sanguineo , la irrigacion del territoio vascular
disminuye por debajo de los valores criticos y se desarrolla un infarto
cerebral
Los infartos aparecen en las zonas situadas entre dos territorios
vasculares ( zonas fronterizas y distales) en las ramas superficiales
de la arteria cerebral media y anterior , media y posterior y entre el
territorio profundo y superfical de la cerebral media .

Infarto Cerebral
Aterotrombotico
Cuadro clinico y
Diagnostico
75 % de los pacientes, han tenido TIAs
El infarto se desarrolla en pocas horas
Evoluciona casi siempre al empeoramiento en horas o dias
Puede iniciar durante el sueo, reposo o hipotension arterial
Suelen ser pacientes de edad avanzada, hipertensos ,diabeticos y
con historia de cardiopatia coronaria o claudicacion intermitente.
El diagnostico siempre sera clinico , soplo cuello y ausencia de pulso
en carotida, y con Neuroimagen
La hipodensidad a traves del TAC suele tardar mas de 48 hrs.
Disminucion de los surcos de la convexidad, signo de la arteria
cerebral media sin contraste
Los infartos por TAC ocupan casi todo el territorio vascular de un lado.

IRM en Estudios de
Infarto Cerebral Agudo
contraste difusin/perfusin

volumen de lesin final

horas

das-semanas

Albers GW. Stroke 1999; 30 (10): 2230-2237.

Pregunta

Las unidades de Ictus mejoran el

pronstico de los pacientes con
EVC en comparacin con salas
de cuidados generales?
Reducen la mortalidad?
Reducen estancia hospitalaria?

Definiciones de Unidad
de Ictus

Unidades de Ictus Vascular (n=3)

Servicios Mviles de Ictus (n=3)

Area (geogrficamente localizadas) con

guardias para pacientes con ictus agudo,
que cuenta con un grupo
multidisciplinario para el manejo del EVC
Equipo multidisciplinario y dedicado a
pacientes con EVC dentro de un hospital,
que valoran y tratan pacientes con ictus
vascular en el hospital

Unidades Generales (n=2)

Servicio no especfico o equipo

mdico
Cadilhac DA, et
al. Stroke 2004;35:1035-1040.

Objetivos Unidad de EVC

Generales

Movilizacin temprana
Homeostasis fisiolgica
Inicio temprano con aspirina
Anticoagulacin oportuna en pacientes
con FA
Trombolisis
Medidas para evitar broncoaspiracin
Nutricin temprana
Monitoreo frecuente
Manejo de co-morbilidad para
evitar
Cadilhac DA, et al. Stroke 2004;35:1035-1040.

Conclusiones de unidad
de Ictus

Reduccin de riesgo

Mortalidad, Discapacidad

Beneficio
Equipo multidisciplinario
coordinado
Integracin de Enfermeras y
Paramdicos
Sistemas de seguimiento
(Rehabilitacin) estructurados
Alta especialidad

Subtipos de Infarto
Poblacin no seleccionada
Cerebral
Hemorragia Intracerebral
Hemorragia Subaracnoidea

15 %
5%

Enfermedad de grandes vasos (incl. embolia)

35 %

Enfermedad de pequeos vasos

25 %

Causa desconocida

20 %

Mohr et al. Neurology 1978; 28 (8): 754-762.

Adams et al. Stroke 1993; 24 (1): 35-41.

Aspectos Educacionales
IUn infarto cerebral es una emergencia
Marque al servicio de Emergencia-ambulancia
No consulte al mdico de primer contacto
Vaya a un hospital con servicios para infarto cerebral
Ventana de 3 horas para tratamiento especfico

Entrenar telefonistas/paramdicos de
emergencias para reconocer los sntomas de
infarto cerebral
Determinacin del procedimiento prehospitalario
Tiempo de transporte
EUSI Recommendations. 2002, www.eusi-stroke.com
ASA Recommendations. Circulation 1996; 94 (5): 11671174.
NAEMSP. Prehosp Emerg Care 2001; 5 (3): 288-289.
Kothari et al. Stroke 1995; 26 (6): 937-941.

Aspectos Educacionales
Una isquemia transitoria (IT) es un infarto cerebral
II
El concepto de IT en discusin
Su etiologa no es distinta a la de un infarto cerebral
confirmado
Lesiones en una imagen de resonancia magntica (IRM)
despus de una IT

La IT considerada actualmente como un subtipo muy ligero

de infarto cerebral
Frecuentemente seguido de un infarto ms severo
Posibilidad de prevencin

Despus de la IT, acudir al hospital o al especialista en

infarto cerebral para una valoracin integral
EUSI Recommendations. 2002, www.eusi-stroke.com
Albers et al. N Engl J Med 2002; 347 (21): 1713-1716.
Barnett et al. Churchill Livingstone, Philadelphia 1998.
Ginsberg MD, Bogousslavsky J. Blackwell Science, Oxford 1998.

Envo I
El infarto cerebral es una emergencia
El infarto cerebral debe ser considerado en el mismo nivel
de emergencia que el IAM; los paramdicos de trauma
pueden identificar los sntomas del infarto cerebral de una
manera confiable despus de su capacitacin
La consulta del primer nivel de atencin casi duplica el
tiempo entre el inicio y la llegada al hospital
El transporte de urgencia puede usar seales de prioridad

Kothari et al. Stroke 1995; 26 (6): 937-941.

Kothari et al. Stroke 1995; 26 (12): 2238-2241.
Kaste et al. Cerebrovasc Dis 2000; 10 (Suppl 3): S1-S11.

Envo II
Hechos
El infarto cerebral es una urgencia mdica y
ocasionalmente quirrgica
La mayora de los pacientes con infarto cerebral
isqumico no llegan al hospital a tiempo
El consultar a un mdico aumenta la demora a partir del
inicio del infarto hasta el ingreso, mientras el Sistema
Mdico de Urgencias lo disminuye
La mayora de los encargados de ambulancias tienen la
capacidad de identificar los sntomas y signos del infarto
cerebral
Kothari et al. Stroke 1995; 26 (6): 937-941.
Kothari et al. Stroke 1995; 26 (12): 2238-2241.
Kaste et al. Cerebrovasc Dis 2000; 10 (Suppl 3): S1-S11.

Procedimientos de
Diagnstico I
Distinguir entre los diferentes tipos de infarto
Determinar la causa subyacente de isquemia cerebral
Establecer el pronstico

Proporcionar una base para el monitoreo fisiolgico

del paciente con infarto cerebral
Identificar los padecimientos concurrentes o
complicaciones asociadas con el infarto cerebral
Descartar otras enfermedades cerebrales

EUSI Recommendations. 2002, www.eusi-stroke.com

Procedimientos de
Diagnstico II
Severidad Neurolgica del infarto cerebral
Clnica general : ABC; interna, comorbilidad
Imagenologa
TC, ATC
RM, ARM, RM de difusin, RM de perfusin

Ultrasonido
Cardiaco
Laboratorio

EUSI Recommendations. 2002, www.eusi-stroke.com

Fiebach JB, Schellinger PD. Springer Verlag, Darmstadt 2003.

Procedimientos de
Diagnstico III
Tomografa Computarizada Craneal (TCC)
Diferencia de manera confiable entre infarto cerebral
isqumico y hemorrgico
Puede detectar signos de isquemia despus de slo 2
horas del inicio del infarto cerebral
Identifica la hemorragia casi inmediatamente
Detecta HSA aguda en el 95 % de los casos
Ayuda a identificar otras enfermedades neurolgicas
(por ejemplo, neoplasias)
EUSI Recommendations. 2002, www.eusi-stroke.com
Schellinger et al. In Fiebach JB, Schellinger PD 2003; 2: 3-6.

Procedimientos de
Imagen por Resonancia
Diagnstico
IV Magntica (IRM)
Adems de la imagen morfolgica (T1), la IRM con
difusin y perfusin puede ayudar a diferenciar un
tejido infartado de uno isqumico en riesgo
Identifica con seguridad lesiones isqumicas en la
depresin posterior
La angiografa con RM provee informacin sobre el
estado vascular incluyendo el sistema venoso y puede
identificar aneurismas mayores de 3 mm de dimetro
Fiebach JB, Schellinger PD. Springer Verlag, Darmstadt 2003.
Schellinger et al. Der Nervenarzt 2001; 72 (12): 907-917.
Kidwell et al. Stroke 2002; 33 (1): 95-98.
Hacke W, Warach S. Neurology 2000; 54 (8): 1548-1549.
Warach S. Ann Neurol 2002; 51 (1): 11-13.

Lineamientos de la AHA para el Manejo de la

Terapia Tromboltica
rt-PA i.v. (0.9 mg/kg) con 10 % de la dosis administrada
como bolo seguida de una solucin durante 60 minutos en
las 3 primeras horas del inicio del infarto cerebral
isqumico
La administracin de estreptoquinasa fuera del entorno de
la investigacin clnica no est indicado para el manejo
del infarto cerbral isqumico
Antes de la terapia tromboltica debe hacerse el
diagnstico con una TC del cerebro por un mdico
La terapia tromboltica no debe administrarse a menos
que los cuidados de emergencia y las instalaciones para
manejar las complicaciones del sangrado estn
rpidamente disponibles
ASA Recommendations. Circulation 1996; 94 (5): 1167-1174.

Procedimiento

Asegurar que la TC est disponible y con copia en el

pabelln

Asegurar que el especialista est informado y aprueba

Informar a los pacientes (y familiares)
Tratamiento posible (< 4/10 a 5/10 se recuperan)
Riesgo de sangrado indeseado
Alternativa del Rx tradicional o de un medicamento en
estudio

Estimar el peso del paciente

0.9 mg/kg de t-PA y mx. 90 mg; 10 % en bolo
Si hay deterioro, hacer una TC urgente
Evitar heparina y Aspirina por 24 horas
NINDS Investigators. N Engl J Med 1995; 333 (24): 1581-1587.
Lees KR. Br Med Bull 2000; 56 (2): 389-400.

Endarterectoma
Carotdea

Estado Actual
North
American
Symptomatic

European

Asymptomatic

Carotid

Carotid

Carotid

Endarterectomy

Surgery

Atherosclerosis

Trial

Trialists

Study

Prevencin de la Isquemia Cerebral

Estrategias

Estilo de Vida
Modificacin Factores
Riesgo

Anticoagulacin
Ciruga Carotdea
Reemplazo Hormonal

Nuevos Factores Riesgo

Antipalquetarios

Estatinas
Inhibidores de ECA

Papel de las
Estatinas en la EVC

Delanty N, Vaughan CJ
Stroke 1997; 28: 2315-20

Mecanismos de Accin:
1. Reduccin del colesterol

a) LDL
b) VLDL remanente
c) IDL

2. Estabilizacin de la placa de ateroma

3. Mejora de la funcin endotelial
4. Reduccin agregacin plaquetaria y efecto antitrombtico
5. Incremento funcin fibrinoltica

Inhibidores de la ECA
Prevencin de la Isquemia
Cerebral

Loon EM, Yusuf S, et al

Circulation 1994;276:2056-2069
Eur Heart J 1998;19:J36-44

Mecanismos de Accin:
1. Antagonizan efectos directos de Angiotensina II sobre
a) Vasoconstriccin
b) Proliferacin clulas msculo liso vascular
c) Ruptura de placas de ateroma
2. Mejor funcionamiento del endotelio vascular
3. Reduccin de hipertrofia ventiruclar izquierda
4. Reforzamiento de la fibrinolisis

Light-to Moderate Alcohol

Consumption and the
Risk of Stroke among
U.S. Male Physicians

Berger K, Ajani UA, Kase CS, et al

N Engl J Med 1999; 341:1557-64

Cohorte de 22,071 mdicos

a) Menos de una bebida / semana vs
b) Una bebida / semana vs
c) Varias bebidas / semana (2 a 4 y 5 a 6)

Seguimiento de 12.2 aos

La ingesta de una bebida de alcohol a la semana se

asoci con reduccin de EVC del 21%
(IC 95%, 6 34 %)

Primary Prevention of
Coronary Heart Diseas
In Women through
Diet and Lifestyle

Stampfer MJ, Hu FB, Manson JE, et al

N Engl J Med 2000; 343:16-22

Cohorte de 121,700 US enfermeras

a) Dieta adecuada (alta fibra, frutas y vegetales, etc)
b) No fumar
c) Ejercicio regular 30 minutos al da
d) Mantener ndice de masa corporal < 25
e) Ingesta leve a moderada de bebidas alcohlicas

Seguimiento promedio de 14 aos

Periodontitis Atherosclerosis Syndrome (PAS)

Enfermedad Periodontal
como factor de riesgo para
eventos cardiovasculares
y cerebrovasculares

Beck JD, Offenbacher S.

J Periodontol 1996; 67: 1123 37
J Periodontal Res 1999;34:346-52

Slavkin HC, Baum BJ.

JAMA 1999; 282: 2071 - 73

Angioplastia en la EVC
isquemica
European Carotid surgery trial ECST
North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial NASCET
Nivel de evidencia 1 y grado de recomendacin A , la EC es de
eleccion en pacientes con TIAs o EVC menor, con lesion ateromatosa
de la carotida interna superior al 70 %
Cifras de mortalidad por EC, de 1.7,% 2.5 %
Una morbimortalida por EC de 10 % , anularia el beneficio
Angioplastia transluminal percutanea , es alternativa
Estenosis en el tronco innominado, arteria subclavia , en arteria
vertebral es de eleccion, o cuando exista contraindicacion para
endarterectomia carotidea por riesgo quirurgico, reestenosis
postendarterectomia o post radioterapia , displasia fibrosa.

Angioplastia en la EVC
isquemica
Candidatos
Pacientes con TIAs o infarto menor , en la escala de Rankin menor a 2
Una vez diagnosticado el paciente y candidato a angioplastia, debe
esperarse un periodo de 4 a 6 semanas desde el episodio agudo, para
permitir una recuperacion anatomica de la barrera hematoencefalica y
de la zona de infarto .
Tres dias antes de la angioplastia el paciente ingresa al hospital, para
aplicar anticoagulacion con heparina sodica intravenosa ,junto con
clopidogrel y acido acetilsalicilico
Equipo multidisciplinario con Neurologo, neurofisiologo, intensivista y
el Neurorradiologo .

Endarterectomia Carotidea
en la prevencion de la
isquemia cerebral
En el ao de 1856 sereporto el primer caso de una mujer con
hemiplejia derecha y oclusion de la carotida izquierda.
En 1927 dos neurologos portugueses Egas Moniz y Almeida Lima
delinearon la angiografia cerebral.
En 1951 Miller-Fisher publico un caso de oclusion de la carotida
interna . Describio 8 casos con oclusion de lacarotida e infarto
cerebral. Fue el primero en observar los TIAs. ,precediendo el infarto
cerebral.
En 1951 un neurocirujano William Spence realizo con xito la primera
endarterectomia carotidea.
Enfermedad Vascular cerebral Dr.
Barinagarrementeria

Endarterectomia Carotidea
en la prevencion de la
isquemia cerebral
NASCET ( North American syntomatic Carotid endarterectomy Trial)
ECST ( European Carotid surgery trial)
La cuantificacion del grado de estenosis carotidea es importante en la
decision terapeutica.
El ultrasonido de vasos de cuello es un metodo no invasivo necesario
barato. Sensibilidad del 81 %, especificidad del 82 %.
Para determinar la decision quirurgica se requiere obligadamente la
angiografia carotidea.
Las caracteristicas de la placa de ateroma es muy importante en la
decision quirugica. Placas eco lucidas y heterogeneas tienen alto
contenido lipidico y o hemorragia, esto conduce a ulceracion e
incremento del potencial emboligeno
Enfermedad vascular cerebral Dr.
Barinagarrementeria

Endarterectomia Carotidea
en la prevencion de la
isquemia cerebral
En pacientes con estenosis severa pero sin ulceracion,el riesgo de
EVC a dos aos es de 17 %. Pero si hay ulceracion el riesgo es de 30
%
En pacientes con estenosis de menos del 50 % de la carotida, la
cirugia No mostro beneficio.
En pacientes con estenosis moderada de 50<5 al 69 % , el beneficio
de la cirugia fue moderado, sobre todo aquellos que han tenia un TIA o
infarto cerebral reciente.
La edad No es necesariamente una contraindicacion para la
endarterectomia

Endarterectomia Carotidea
en la prevencion de la
isquemia cerebral
La presencia de un trombo intraluminal representa una fuente
emboligena carotidea importante.
La realizacion de trombectomia temprana asociada a enfermedad
carotidea , presenta un incremento en el riesgo perioperatorio y
postoperatorio,por lo que se recomienda anticoagulacion con heparina
y despues con warfarina por 6 semanas.
La endarterectomia se realizara solo cuando se demuestre por
estudio angiografico o por angiorresonancia , la disolucion del
trombo.
La endarterectomia carotidea es una cirugia profilactica
Enfermedad vascular cerebral Dr.
Barinagarrementeria

Previou
s

Volume 351:1493-1501

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October
7, 2
004

Number
15

Protected Carotid-Artery Stenting versus Endarterectomy in High-Risk Patients

., Patrick Whitlow, M.D., Neil E. Strickman, M.D., Michael R. Jaff, D.O., Jeffrey J. Popma, M.D., David B. Snead, Ph.D., Donald

Chico

Hospital de Especialidades IMSS

Puebla

Enfermedad Vascular
Cerebral

El estado de nuestras
arterias determina la
calidad de vida de
nuestro cuerpo.Se es
mas, o menos joven,
dependiendo de cmo
estn nuestros vasos
sanguneos . Hagamos
lo posible por reducir la
arteriosclerosis.
HONOLULU HAWAI

GRACIAS POR SU ATENCION

La Clnica No es el
todo. La
Neuroimagen
siempre ser
necesaria cuando se
hable de
Enfermedad
Vascular Cerebral
La decision