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CANDIDOSIS.

Micosis causada por diversas especies de levaduras


oportunistas del gnero Candida, en especial C.
albicans; presenta una variedad de cuadros clnicos;
afecta en particular mucosas (boca, vagina, etc.), piel,
uas y de manera excepcional otros rganos como
pulmones e hgado.
Sinonimia:
Candidiasis,
moniliasis,
muguet,
algodoncillo, trush.

Etiologa: diversas especies del gnero Candida.


Clase: Ascomycetes.
Familia: Saccharomycetes.
Especies: C. albicans (40-85%), C. tropicalis, C.
glabrata, C. dubliniensis, C. parapsilosis, C.
orthopsilosis, C. metapsilosis, C. krusei, C. famata, C.
guilliermondii y C. lusitaniae.

Epidemiologa.
Distribucin geogrfica: cosmopolita.
Hbitat y fuente de infeccin: Ser humano y algunos
animales homeotrmicos. No se asla del suelo ni de
detritus vegetal.
Diversas especies de Candida son componentes de la
flora habitual del cuerpo (tracto gastrointestinal y
respiratorio, boca, laringe y faringe, mucosas
genitales).

Va de entrada:
Endgena.
Exgena: catteres y jeringas no estriles, transmisin
sexual.
Factores de predisposicin:
Factores fisiolgicos: cambios de pH (en vagina y
boca), embarazo y prematurez.
Enfermedades o procesos debilitantes: diabetes,
tuberculosis, absceso heptico amebiano y
desnutricin.

Inmunodeficiencias primarias o adquiridas. Leucemias,


linfomas,
VIH-SIDA,
agammaglobulinemias,
hipoparatiroidismo.
Iatrognicos: Tx prolongados con antibiticos,
corticoesteroides
y
cototoxicos;
dispositivos
intrauterinos; cateterismo y procesos quirrgicos
invasivos.
Miscelneo:
dermatosis
inflamatorias
previas
(dermatitis por contacto y del rea del paal),
traumatismos ungueales, mal estado de dentadura,
prtesis dentales mal adaptadas y humedad.

Patologa.
En el desarrollo del padecimiento influyen una serie de
factores que actan de manera coordinada.
Adaptacin al pH por los genes PHR1 (se activa en pH
neutro o ligeramente bsico) y PHR2 (se activa en pH
cido).
Adhesinas.
Enzimas: queratinasas, peptidasas, hemolisinas,
proteasas y hialuronidasas.

Transicin morfolgica. Capacidad de cambiar


morfolgicamente de blastoconidios a seudohifas e
hifas. Es estimulado por las condiciones ambientales.
Estas levaduras se comportan como hongos dimrficos.
C. glabrata no sufre cambios morfolgicos, por lo que se
considera monomrfica.
Switching fenotpico. Capacidad de hacer cambios
fenotpicos como son diferencias en la macromorfologa
colonial y cambios en la antigenicidad, aumento o
disminucin en la produccin de enzimas y toxinas. Es
una estrategia frente a las diferentes clulas que ataca y
medios que soporta.

Formacin de biopelculas o biofilms. Una biopelcula


es una comunidad de m.o. adheridos a una superficie
que permanecen unidos con fuerza por sustancias
polimricas secretadas por ellos mismos. Esta
conformacin la da alta capacidad defensiva,
persistencia y mayor resistencia al ataque de
antimicticos.

Sintomatologa.
Candidosis mucocutnea.
Candidosis oral (algondoncillo, muguet o trush).
Es ms frecuente en nios recin nacidos. En
adultos se manifiesta por lo regular en diabticos o
despus de Tx antibacterianos prolongados.
Presenta dos tipos clnicos: agudo y crnico.
Candidosis oral aguda:
Seudomenbranosa. Es la variedad clnica ms
comn, se presenta en lengua (glositis), pero puede
afectar encas, paladar o toda la boca (estomatitis).

La morfologa tpica es de placas seudomembranosas,


cremosas y blanquecinas, con fondo eritematoso. Hay
ardor y dolor que impiden la alimentacin, en particular
en los nios.
Atrfica aguda. Se presenta ms en paladar y es
propia de pacientes bajo antibioticoterapia prolongada.
Candidosis oral crnica.
Hiperplsica o lengua vellosa. Parasitacin completa
de la lengua, lo que da aspecto velloso. Pueden
presentarse fisuras y lceras muy dolorosas. Se
observa en pacientes con VIH-SIDA o en fumadores.

Queilitis angular. La candidosis oral se puede extender


a los labios a nivel de las comisuras (queilitis angular,
boqueras o perleche candidsico). Hay placas
eritemato-escamosas y erosionadas.
Crnica atrfica o estomatitis subplaca. Se presenta
una sola placa bien adherida, eritematosa. Se presenta
en pacientes con prtesis mal adheridas.

Candidosis genital.
Vaginitis. Hay abundante exudado blanquecino
(leucorrea), espeso, grumoso, no ftido. La mucosa por
lo general se encuentra eritematosa, inflamada, con
prurito, ardor vulvar y dispareunia.
Balanitis o balanopostitis candidsica. Hay placas de
eritema, micropstulas, erosiones y fisuras a travs de
todo el glande y surco balano-prepucial. Inicia con
prurito moderado, que luego se transforma en ardor
intenso.

Candidosis del tracto gastrointestinal.


Esofagitis. Hay disfagia, nusea, vmito, ardor y
dolor que dificulta la alimentacin.
Gastritis. Muy rara, slo en candidosis generalizada.
Peritonitis.
Candidosis respiratorias.
C. broncopulmonar. Hay tos constante con
expectoracin mucoide o gelatinosa. No afecta el
estado general del paciente.

C. pulmonar. Menos frecuente que la bronquial, con un


curso ms agudo y grave. Hay ataque al estado
general del paciente. Hay abundante tos con
expectoracin mucoide y sanguinolenta, disnea, dolor
torcico y fiebre nocturna (38-40C). Se llegan a fectar
dos o ms lbulos pulmonares y en ocasiones cursan
con derrame pleural.
Candidosis cutnea.
C. intertriginosa. Es una manifestacin rara. Hay
placas eritemato-escamosas, con fisuras o erosiones,
vesculas, pustulas, es comn el prurito y en ocasiones
ardor.

Se presenta en los pliegues del cuerpo, entre los que


destacan: interdigitales de la mano, de los pies, iner y
submamarios, axilar, inguinal, regin umbilical,
intergltea o perianal.
Onicomicosis por Candida.
Se origina por diabetes, traumatismos (manicura y
pedicura), uas postizas adheridas con poliacrilatos y
exceso de humedad en las manos.
Perionixis o paroniquia. Inicia en el pliegue lateral o
proximal. Hay inflamacin alrededor de la ua
(perionixis); hay escaso prurito y dolor a la palpacin.

La ua se vuelve opaca, despulida, con algunas estras y


es posible que se desprenda.
Oniclisis: inicia por el borde libre, provocando el
desprendimiento de la ua (oniclisis), se vuelve opaca y
estriada. Se observan cambios de color que van del
amarillo al verde; en ocasones la pigmentacin llega a ser
negra.
Candidosis del rea del paal.
Se origina de la dermatitis del rea del paal debido a que
la orina mantiene hmeda esta zona; se genera irritacin
de la piel, ya que la urea es degradad por la flora
bacteriana a amoniaco.

Hay placas eritemato-escamosas, acompaadas de


vesculas, pstulas, prurito intenso y ardor.
Candidosis sistmica o profunda.
Se observa poco y se asocia con factores de
predisposicin muy severos.
C. del tracto urinario.
Endocarditis candidsica.
Meningitis candidsica.
Candidemia o septicemia candidsica.

Diagnstico.
Muestra: variable (escamas, exudado, sangre, esputo,
orina, LCR, etc.).
Examen directo: con KOH o tincin de Gram, Wright,
Giemsa o PAS. Se observan acmulos de
blastoconidios de 2 a 4 m de dimetro, seudohifas e
hifas.
Cultivos: en Sabouraud, gelosa sangre, infusin
cerebro corazn.
C. albicans y C. dubliniensis crecen en medio
Sabouraud ms antibiticos.

Otras especies (C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis


y C. zeylanoides) son inhibidas por la cicloheximida.
Las colonias crecen de 2 a 3 das a 28-37C dando
colonias blanquecinas, lisas, hmedas , limitadas,
opacas y en ocasiones con seudomicelio o micelio
dentro del agar.
Agar Biggy: contiene citratos que eliminan la flora
bacteriana, as como sulfitos que son reducidos a
sulfuros, las colonias se ven de color caf claro a
oscuro.

Cultivos cromognicos.
CHROMagar-Candida.
C. albicans: verde claro.
C. dubliniensis: verde oscuro.
C. tropicalis: azul-gris.
C. krusei: rosa plido.
C. glabrata: rosa intenso.
Candiselect-4 y Candida-ID.

Biopsia: til slo en casos cutneos profundos (PAS y


Grocott).
IDR con candidina.
Serologa: FC, inmunofluorescencia directa e indirecta.
PCR.
Filamentacin en suero.
Produccin de seudomicelio y clamidioconidios. En
agar harina de maz (corn meal), harina de arroz, papazanahoria a los que se agrega un agente tensoactivo al
1% como tween 80.

Pruebas bioqumicas: zimograma (fermentacin) y


auxonograna (utilizacin).

Tratamiento.
Tx tpico. Nistatina en ungentos, cremas, vulos,
cremas vaginales y geles. Puede usarse en aerosol en
candidosis bronquial cada 4-6 horas.
Imidazoles tpicos (bifonazol, clotrimazol, econazol,
fenticonazol, flutrimazol, isoconazol, ketoconazol,
miconazol, oxiconazol y sertaconazol).
Tx sistmico.
Azlicos.
Ketoconazol: adultos 200-400 mg/d y en nios mayores
de 3 aos 3 mg/Kg/d para candidosis de piel y mucosas.

En candidosis vaginal 400 mg/d por 5-10 das.


Itraconazol: 100-200 mg/d, en candidosis vaginal se
puede duplicar la dosis.
En candidosis en uas 200 mg/d por 2-3 meses o
pulsos (400 mg/d/semana y descansar tres semanas).
En sistmicas o graves 200-400 mg/d.
Fluconazol: 100-150 mg dosis nica, en nios 3-6 mg/d
o dosis nica de 50 mg (nios entre 6 y 10 aos). Para
casos severos 200-400 mg/d.

Voriconazol. La dosis depende del caso y es por va


intravenosa, la dosis de carga inicial es de 6mg/Kg cada
12 h por 24 h y la de mantenimiento es 4 mg/Kg cada 12
horas.
Posaconazol. En casos de candidosis resistente, se
maneja en forma oral, 800 mg/d repartida en dos tomas.
Anfotericina B: slo para formas profundas. 0.25-0.75
mg/kg/d, en casos graves 1-1.5 mg/Kg/d).
Caspofungina: en pacientes neutropnicos e
inmunosuprimidos que no responden a terapia
convencional.

Se usa por va intravenosa a 50 mg/d, en general


iniciando con 70 mg.
Mincafungina (IV). Se considera uno de los mejores
antimicticos sistmicos para neonatos y nios. La
dosis recomendada es, en pacientes con peso mayor a
40 Kg, 100 mg/d. En pacientes con menor peso se
recomienda de 2 a 4 mg/Kg/d.
Anidulafungina (IV). Slo en adultos, dosis de inicio
200 mg, seguir con dosis de 100 mg/d

Neumocistosis
Definicin:
enfermedad
causada
por
un
microorganismo
oportunista
denominado
Pneumocystis jirovecii (antes P. carinii), el cual
afecta primordialmente pulmones, en forma de
neumona aguda o crnica.
Pneumocystis jirovecii es un hongo previamente
clasificado como protozoario.
Es un microorganismo en transicin o considerado
fngico-atpico.
Mantiene propiedades tanto de parsito como de
hongo.

Se caracteriza como protozoario por su apariencia


ameboidiana.
Presencia de filopodia citoplasmtica.
Imposibilidad de crecer en medios micolgicos.
Carencia de ergosterol en la membrana celular.
Insensibilidad a la anfotericina B y la mayora de los
antimicticos que actan en la sntesis de la
membrana.

Se caracteriza como hongo por su similitud del


estado esporognico con las ascosporas.
Es sensible a las equinocandinas (inhibidoras de glucanos).
Su material gentico, en particular del RNA, tiene
similitud con levaduras como Saccharomyces
cerevisiae, Candida albicans y Cryptococcus
neoformans.
Existen similitudes genmicas con los Ascomycetes.

Taxonoma.
Divisin: Ascomycota
Familia: Pneumocystidiales
Gnero: Pneumocystis
Especies: jirovecii o jiroveci (humanos).
carinii (ratas).
wakefildae (ratas).
murina (ratones).
oryctolagi (conejos).

Aunque taxonmicamente es considerado un hongo,


se
siguen
utilizando
las
denominaciones
parasitolgicas para describir sus formas de
reproduccin.
Quiste: forma esfrica o semilunar de 5-8 m de
dimetro (ascas).
Esporozotos o cuerpos intraqusticos (estructuras
internas del quiste, que equivaldran a las
ascosporas).
Esporozoto precoz.
Esporozoto intermedio.
Esporozoto tardo.
Trofozotos libres (ascosporas libres).

Se ha aislado de agua, aire y diversos sitios


hospitalarios.
Va de entrada:
La mayora de los autores propone la va
pulmonar.
La va oral tambin puede ser factible.
Se plantea tambin que sea una enfermedad
endgena y que el microorganismo sea parte de
la flora alveolar desde etapas muy tempranas.

Perodo de incubacin: No esta definido.


Patogenia: La respuesta inmune es fundamental
para la defensa del hospedero.
Existen tres condiciones que limitan al desarrollo del
microorganismo.
Linfocitos CD4.
Interfern gamma (IFN-).
Macrfagos alveolares.

Tipos de infecciones.
Neumona (95%).
Infecciones extrapulmonares (5%).
Infecciones ticas.
Infecciones oftlmicas.
Diversas.

Neumona.
Se presenta en pacientes VIH-positivos cuando la
cuenta de linfocitos est por debajo de 200 cl/L
(en nios menos de 400 cl/L).
Inicia con fiebre moderada, fatiga y prdida de
peso.
Fiebre, tos seca y disnea.
Insuficiencia respiratoria.

Infecciones ticas: se pueden presentar en forma de


plipos, se localizan con frecuencia en el conducto
auditivo externo, en ocasiones lo obstruyen, a veces
progresa hasta romper el tmpano. Hay dolor,
hipoacusia y otorrea.
Infecciones oftlmicas: Se presenta como coroiditis.
Son
pequeas
placas
blanco-amarillentas,
localizadas en la parte posterior de la retina. Hay
disminucin de agudeza visual, visin borrosa y
fosfenos.
Otras: En los tejidos afectados hay ndulos firmes,
arenosos y en ocasiones necrticos.

Los sitios ms frecuentes son ganglios linfticos,


bazo, hgado, mdula sea, tracto gastrointestinal,
riones, corazn y cerebro.
Se cree que la mayora de las infecciones son
consecuencia de la diseminacin pulmonar.

Diagnstico.
Toma de muestra. Lavado bronquio-alveolar.
Tinciones. Gomori-Grocott.
Pruebas inmunolgicas. Inmunofluorescencia,
ELISA y western-blot.
PCR.

Tratamiento.
Sulfametoxazol-trimetoprim 400/80 hasta 800/160
mg por 21 das.
Dapsona 100-200 mg/da.
Factor predisponente.
VIH-SIDA
Inmunocomprometidos por causas diversas:
leucemias, cncer, trasplantes, alcoholismo
crnico, desnutricin y pacientes debilitados con
largas estancias hospitalarias.

Actinomicosis.
Es una seudomicosis crnica granulomatosa producida
por varios actinomicetos oportunistas, anaerobios o
microareoflicos, principalmente Actinomyces israelii;
se caracteriza por generar aumento de volumen,
deformacin del rea que afecta y acompaarse de
abscesos y trayectos fistulosos, de donde drena un
exudado purulento que contiene formas parasitarias
denominadas granos; se localiza en la regin crvicofacial, torcica (pulmones) y abdominal (intestino
grueso).

Sinnimos: estreptotricosis, leptotricosis, mandbula


leosa o inflamada.
Etiologa: los agentes de la actinomicosis estn
comprendidos en cuatro gneros de bacterias
(actinomicetos y m.o. afines) que son Actinomyces,
Propionibacterium, Bifidobacterium y Rhotia.
El principal agente etiolgico es Actinomyces israelii,
en menor proporcin se aislan A. naeslundii, A.
odontolyticus, A. meyeri, P. propionicus, B. dentium y
R. dentocariosa.

Patologa:
Se inicia de manera endgena, ya que los agentes
causales pertenecen a la flora habitual de la boca.
stos se incrementan con las condiciones de
anaerobiosis o microareofilia que se generan a partir
de extracciones dentales, caries, cirugas y
traumatismos.
La enfermedad se extiende por contigidad, y suele
diseminarse a pulmones por aspiracin; en raras
ocasiones por va hematgena.

Sintomatologa.
Crvico-facial.
Es la forma ms frecuente (75%).
Se presenta en mandbula, afectando regin
maseterina y maxilar; en especial maxilar inferior y, por
contigidad puede llegar desde el cuello hasta el ojo.
Cuando las lesiones se inician en maxilar superior
suelen extenderse hacia arriba, afectando senos
paranasales y huesos del crneo, formando abscesos
cerebrales.

Se presenta aumento de volumen, deformacin de la


regin y lesiones fistulizadas, de donde drena material
purulento que contiene granos.
Cuando el proceso se hace crnico, se afecta hueso en
forma de periostitis y osteomielitis.
Actinomicosis torcica o pulmonar.
Se presenta en 10% de los casos.
Se origina por aspiracin, de manera secundaria a
infecciones dentales o por perforacin esofgica, o
bien por diseminacin hematgena.

Es con frecuencia unilateral.


Tiene dos fases:
Subaguda: cuando se manifiesta con poca fiebre, tos
discreta y expectoracin hialina.
Fase crnica: hay fiebre constante, diaforesis nocturna,
tos con expectoracin mucopurulenta o sanguinolenta,
intenso dolor pleural, disnea y raras ocasiones disfagia.
Hay adinamia, astenia y gran prdida de peso.
Actinomicosis abdominal.
Entre el 5 y 15%, localizada en la regin ileocecal.

Puede afectar otras reas del abdomen, la pelvis y


regin perianal.
Comienza por deglucin de m.o. a partir del foco
primario.
Casi siempre se confunde con apendicitis.
Se manifiesta como una masa irregular a la palpacin,
que por lo general se presenta a nivel de coln
ascendente y que simula una neoplasia.
En algunos casos se observan abscesos a nivel
perianal y fistulas.

Hay reportes de afeccin a diversos rganos como


vescula, hgado e intestino.
Actinomicosis plvico-uterina.
2-3% de los casos.
Puede iniciar en el tero, crvix o en la vagina.
Su desarrollo est relacionado con la presencia de
DIU, sobre todo de plstico.
Tambin se relaciona con relaciones sexuales
orogenitales.

Actinomices miscelnea.
1-2% de los casos.
Actinomices cutnea primaria. Hay aumento de
volumen, lesiones fistulizadas con material
seropurulento donde se localizan granos.
Actinomices diseminada. El padecimiento se extiende a
todas las vsceras, incluyendo cerebro, es de mal
pronstico.
Actinomicosis cerebral. Afecta SNC, de curso crnico,
se caracteriza por abscesos cerebrales. Casi siempre
nico, encapsulado, de sintomatologa variable.

Diagnstico.
Examen directo y frotis.
Se observan granos que miden hasta 3 mm, son de
color blanco amarillento. Se confunden con granos de
Nocardia.
Cultivos.
Caldo tioglicolato y gelosa de Brewer a 37C.
Las colonias se desarrollan en 3-6 das, se observan
suspendidas en el medio como pequeas masas
amarillentas, filamentosas y redondas.

Al microscopio se observan filamentos grampositivos,


microsifonados, con formas cocoides y bacilares.
Las pruebas bioqumicas determinan las diferentes
especies.

Biopsias.
Determinacin de anticuerpos fluorescentes.
PCR.
Tratamiento.
Penicilina, dependiendo del caso, administrar de inicio
30-50 millones de unidades. Se prefiere la penicilina
procanica a dosis de 800 000 U/d por 40 das; luego
completar el tx con penicilina benzatnica a 1 200 000
U/semana hasta llegar a 50-100 millones.
Sulfametoxazol-trimetoprim
(400/80
mg/d)
o
sulfametoxipiridazina 1g/d.

Epidemiologa.
Cosmopolita, ms frecuente en ambientes templados.
Predispone la falta de higiene bucal, caries dentales,
enfermedades periodontales, sinusitis, exodoncia,
traumatismo o ciruga maxilofacial.

Micotoxicosis y Micetismo.
Los hongos son capaces de generar una serie de
sustancias txicas que se denominan micotoxinas.
Micotoxicosis.
Es la intoxicacin causada por la ingesta de
alimentos que han sido saprofitados por hongos
filamentosos, los cuales tienen la capacidad de
producir
metabolitos
secundarios
txicos
(micotoxinas).
Se puede o no consumir el hongo.
La mayora de los casos slo se ingiere la toxina.
Las micotoxinas ms conocidas son:

Aflatoxinas
Por
lo
general
cumarinas
que
tienen
efectos
hepatotxicos
(carcingenos).

Fusarinas

Son
tricotecenos
que se comportan
como neurotxicos
y abortivos.

Ergotoxinas.
Son alcaloides con
algunos
constituyentes
similares al cido
lisrgico
(LSD);
regularmente
producen
efectos
neurotxicos
y
vasoconstrictores.

Micetismo
Es la intoxicacin o envenenamiento causado por la
ingesta de setas txicas.
A diferencia de la micotoxicosis, en el micetismo, el
humano o animales consumen el hongo por
completo, y por tanto, las toxinas pueden ser
exgenas o endgenas.
Los micetismos se clasifican en cuatro grupos, de
acuerdo con los tipos de toxinas involucradas, loe
efectos que generan y sus perodos de incubacin.

Grupo A. Toxinas citotxicas que causan destruccin


celular en hgado y riones. Ocasionan muerte entre
6-10 horas.
Ciclopptidos
(amanitinas,
falotoxinas
y
virosinas). Los gneros de las setas responsables
son Amanita, Galerita, Lepiota y Conocybe.
Monometil-hidrazina: Gyromitra.
Orellaninas. Cortinarius orellanus.

Grupo B. Neurotoxinas que afectan al sistema


nervioso autnomo donde los sntomas se
manifiestan de 20 minutos a dos horas.
Disulfuranos (coprina). Coprinus.
Grupo C. Neurotoxinas que afectan al sistema
nervioso autnomo, algunas de ellas alucingenas;
los sntomas se manifiestan de 30 minutos a cuatro
horas.
cido
ibotnico,
tricotmico,
estizoblico,
estizolobnico y muscazona. Amanita; A. muscaria
y A. pantherina.
Psilocibinas y psilocina. Psilocybe y Panaeolus.

Grupo D. Incluye diversas toxinas que afectan al


sistema gastrointestinal; los sntomas se presentan
entre 30 minutos y tres horas.
Comprenden diversas toxinas. La mayora de
estructuras desconocidas y otras ms son
pptidos complejos. Lactarius, Russula, Boletus y
Armillaria.

Terapia.

Depende del cuadro clnico que se presente.


Lavados gstricos.
Terapia sintomtica.
Recuperacin de lquidos a base de sueros salinos y
glucosados.

Antimicticos