Enuresis

Encopresis

ENURESIS

Enuresis

Repetido vaciado de orina en la ropa o en

la cama, tanto si el vaciamiento es
involuntario como intencionado.

Esta conducta debe ocurrir dos veces por

semana durante tres meses por lo menos,
o causar malestar clnicamente
significativo, o alterar el funcionamiento
social o acadmico del nio.

La edad cronolgica o mental del nio

debe ser de al menos cinco aos.

Enuresis
EPIDEMIOLOGIA

82% 2 Aos
49% 3 aos
26% 4 aos
7% 5 aos

Estudio de la Isla Wight:

Nios:
15.2% 7 aos (ocasionalmente).
6.7% 5 aos (al menos una vez a la semana).
Nias:
3.3% 7 aos (al menos una vez a la semana)
3% 10 aos
1.5% 14 aos
1% Adultos

Enuresis

En un 20% estn
presentes trastornos
mentales

Son ms comunes en
las nias, nios con
sntomas nocturnos y
diurnos, y en los que
mantienen los
sntomas al final de la
infancia.

Enuresis
ETIOLOGA

La mayora de los nios no son intencionadamente enurticos, e

incluso no se dan cuenta hasta que no estn mojados.

Es muy probable que factores fisiolgicos desempean un papel

importante.

El 75% tienen un pariente de primer grado que es, o fue,

enurtico.

Hay un riesgo de 7 veces mayor de presentar enuresis si el

padre fue enurtico.

Es mayor la incidencia en monocigticos que en dicigticos.

Enuresis

Vejiga anatmicamente normal bajo

anestesia pero funcionalmente pequea.

Se moja la cama porque la vejiga est

llena y no hay niveles altos de la
hormona antidiurtica durante la
noche.

Los factores de estrs psicosocial

parecen precipitan algunos casos.

Enuresis

En nios pequeos se asocia a:

Nacimiento de un hermano menor
Hospitalizacin entre los 2 y 4 aos
Comienzo de la escuela
Ruptura familiar por divorcio o muerte
Cambio a un domicilio nuevo.

Enuresis
CARACTERSTICAS DIAGNSTICAS
A. Emisin

repetida de orina durante el da o la

noche en la cama o en los vestidos (sea
voluntaria o intencionada).

B. El

comportamiento en cuestin es clnicamente

significativa, manifestndose por una
frecuencia de 2 episodios semanales durante
por lo menos 3 meses consecutivos o por la
presencia de malestar clnicamente
significativo o deterioro social, acadmico
(laboral) o de otras reas importantes de la
actividad del individuo.

Enuresis
A.

La edad cronolgica es de por lo menos 5

aos (o el nivel de desarrollo equivalente).

B.

El comportamiento no se debe
exclusivamente al efecto fisiolgico directo
de una sustancia (p. ej., un diurtico) ni
una enfermedad mdica (p. ej., diabetes,
espina bfida, trastorno convulsivo).

Especificar tipo:
Slo nocturna
Slo diurna
Nocturna y diurna

SUBTIPOS
Slo nocturna

Es el ms frecuente

Emisin de orina slo durante el sueo

nocturno.

Ocurre tpicamente durante el primer tercio de

la noche.

Ocasionalmente, tiene lugar durante el periodo

de movimientos oculares rpidos (REM) del
sueo y el nio puede recordar un sueo que
implicaba el acto de orinar.

SUBTIPOS
Slo diurna

Emisin de orina slo durante las horas de vigilia.

Ms frecuente en mujeres y es poco frecuente tras los 9 aos de edad.

Se divide en 2 grupos:
Incontinencia por urgencia: caracterizada por sntomas sbitos de urgencia e
inestabilidad del detrusor en la citometra.
Aplazamiento del vaciado:
Difiere conscientemente la miccin hasta que se produce la incontinencia.
El aplazamiento se debe aveces al rechazo a utilizar el excusado debido a

ansiedad social o a preocupaciones relacionadas con la actividad escolar

o ldica.
Presenta numerosos sntomas de comportamiento perturbador.
Se dan con mayor frecuencia en las primeras horas de la tarde de los das
escolares.

Enuresis
Nocturna y diurna

Combinacin de los dos tipos

anteriores.

Enuresis

El volumen depende de:

La limitacin ejercida sobre las actividades sociales del nio.
Su efecto sobre su autoestima.
El grado de ostracismo social a que le sometan sus

compaeros y la clera.

El castigo y el rechazo ejercido por sus cuidadores.

La prevalencia de sntomas de alteracin de comportamiento

es mayor.

Algunos nios presentan retrasos del desarrollo, incluyendo

restrasos en habla, lenguaje aprendizajes y habilidades

motoras.

Enuresis
Pueden asosiarse a encopresis, sonambulismo y terrores nocturnos.
Son mas frecuentes las infecciones del tracto urinario.
Puede persistir tras el tratamiento apropiado de una infeccin

asociada.
Factores predisponentes:
Adiestramiento del control de esfnteres retrasado o laxo
Estrs psicosocial
Retraso en el desarrollo de los ritmos circadianos normales de

produccin de orina, con la consiguiente poliuria nocturna o

anormalidades de la sensibilidad central de los receptores de
vasopresina
Reduccin de la capacidad vesical funcional, con hiperreactividad
vesical (sndrome de la vejiga inestable).

Enuresis
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Los factores orgnicos son ms frecuentes en nios con enuresis nocturna y diurna
combinados con frecuencia y urgencia urinaria.

Las manifestaciones orgnicas son patologa genitourinaria-estructural, neurolgica e

infecciosa como :
uropata obstructiva,
Espina bfida oculta
Cistitis

Diabetes mellitus

Diabetes inspida

Trastornos de la conciencia y del sueo:

Crisis
Intoxicacin
Sonambulismo
Durante la emisin urinaria

Enuresis
CURSO Y PRONSTICO

Es usualmente autolimitada.

Un nio puede controlar el esfnter sin secuelas

psiquitricas.

Encuentran sus sntomas egodistnicos y,

cuando llegan a ser continentes, tienen un
aumento de la autoestima y una mejora de la
confianza social.

Despus de al menos un ao de continencia

suele aparecer entre los 5 y 8 aos.

Enuresis

Las recadas se dan en enurticos que

se han vuelto continentes
espontneamente y en los que estn
siendo tratados.

Entre las dificultades emocionales y

sociales estan:
Mala autoimagen
Disminucin de la autoestima
Vergenza y restriccin social
Conflictos intrafamiliares

Enuresis
TRATAMIENTO
Existe un porcentaje relativamente alto de
remisin espontnea en un periodo de tiempo largo.

El primer paso es la revisin del entrenamiento para

usar el inodoro adecuadamente.

Entrenar a los padre y al nio.

Restriccin de lquidos antes de irse a dormir y

levantar al nio durante la noche para ensearle a
utilizar el inodoro.

Enuresis
Terapia conductual
Condicionamiento clsico con la campana o
zumbido y el <<pipi-stop>> (ms efectivo).

Se consigue la <<cama seca>> en un 50%.

Entrenamiento de la vejiga estmulo o

recompensa por retrasar la miccin durante
perodos de tiempo progresivamente ms
largos durante las horas en que est
despierto.

Enuresis
Farmacoterapia

No es de eleccin y no se recomienda.

Imipramina (tx a corto plazo)

30% permanecen <<secos>> y 85% moja con

menos frecuencia.

Puede desarrollar tolerancia despus de 6

semanas.

Cardiotoxicidad

Enuresis

La desmopresina muestra xito inicial

Reduccin de 10 a 90 %.

Reaparece tras eliminar el

medicamento.

Dolores de cabeza, congestin nasal,

epistaxis y malestar estomacal.

Enuresis
Psicoterapia

Sola no es un tratamiento efectivo.

Puede resultar til en el tratamiento

de los problemas psiquitricos
coexistentes y en las dificultades
emocionales y familiares que surgen
secundariamente al trastorno.

ENCOPRESIS

*Encopresis

Patrn de evacuacin de heces en lugares

inapropiados, tanto si es involuntario como
intencionado.

El patrn debe estar presente por lo menos

una vez al mes, minimamente durante tres
meses y la edad cronolgica y evolutiva del
nio debe ser de al menos cuatro aos.

*Encopresis
EPIDEMIOLOGA

Cultura occidental: 95% adquieren control intestinal a

los 4 aos y el 99% a los 5.

Desaparece hasta los 16 aos.

Despus de los 4 aos es 3 o 4 veces ms comn en

chicos.

A los 7-8 aos:

1.5% en chicos
0.5% en chicas.

A los 10-12 aos :

1.3% de chicos
0.3% de las chicas defecan inapropiadamente una vez al mes.

*Encopresis
CARACTERSTICAS GENERALES
Se asocia a:
Estreimiento
Ventosidades (gases)
Retencin con el rebosamiento
consiguiente.

*Encopresis
El estreimiento:
Razones psicolgicas.
Inducido por deshidratacin asociada a:
Enfermedad febril
Hipotiroidismo
Efecto secundario de determinados medicamentos .
Se puede complicar por:
Fisura anal
Defecacin dolorosa
Retencin fecal posterior.
La consistencia de las heces puede variar(normal o casi normal,

lquidas cuando hay incontinencia por rebosamiento secundaria a

retencin fecal).

Subtipos
CON ESTREIMIENTO E INCONTIENENCIA POR
REBOSAMIENTO

Estreimiento a la exploracin fsica.

Historia de frecuencia de defecacin inferior a 3 veces

por semana

En incontinencia por rebosamiento las heces estn poco

formadas y los escapes pueden ser de infrecuentes a
continuos , principalmente por el da y raras durante el
sueo.

En la defecacin normal se expulsan pequeas

cantidades de heces y la incontinencia se resuelve tras
el tratamiento del estreimiento.

Subtipos
SIN ESTREIMIENTO NI INCONTINENCIA POR
REBOSAMIENTO.

Heces de forma y consistencia normales.

Aparicin intermitente de heces.

Las heces pueden depositarse en un lugar preferente.

Suele asociarse a un trastorno negativista desafiante

o a un trastorno disocial, o bien es la consecuencia de
masturbacin anal.

Es menos frecuente ensuciarse con estreimiento que

ensuciarse con estreimiento.

*Encopresis
SINTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS

Suele sentirse avergonzado.

Puede desear evitar las situaciones que

pudieran producirle embarazo.

La importancia de la alteracin depende

de su efecto sobre la autoestima del nio,
el grado de ostracismo social determinado
por los compaeros y la clera, el castigo y
el rechazo manifestado por los cuidadores.

*Encopresis

El embadurnamiento con heces puede ser

deliberado accidental, resultando del intento
del nio por limpiar u ocultar las heces que
expuls involuntariamente.

Cuando la incontinencia es claramente

deliberada cabe observar caractersticas del
trastorno desafiante o de trastorno disocial.

Muchos nios con encopresis y estreiemiento

crnico son enurticos y pueden presentar
reflujo vesicoureteral e infecciones crnicas del
tracto urinario asociadas, que pueden remitir
con tratamiento.

*Encopresis
CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DSM-IV
A.

Evacuacin repetida de heces en lugares inadecuados

(p. ej.. Vestidos o suelos), sea involuntaria o
intencionada.

B. Por

lo menos un episodio al mes durante un mnimo de

3 meses.

C. La

edad cronolgica es por lo menos de 4 aos (o un

nivel de desarrollo equivalente).

D. El

comportamiento no se debe exclusivamente a los

efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej..
Laxantes) ni a una enfermedad mdica, excepto a
travs de un mecanismo que implique estreimiento.

*Encopresis
CRITERIOS DIAGNSTICOS CIE-10 PARA LA
ENCOPRESIS NO ORGNICA
A.

Emisin repetida de heces en lugares inapropiados

(ropas, suelo), bien involuntaria o intencionalmente.
(Incluye la incontinencia por rebosamiento secundaria a
retencin fecal funcional).

B.

Edad cronolgica y mental de al menos 4 aos.

C.

Al menos un episodio de encopresis al mes.

D.

Duracin de al menos 6 meses.

E.

Ausencia de cuadros orgnicos que pudieran ser una

causa suficiente de al encopresis.

*Encopresis
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

En la encopresis con estreimiento e incontinencia por rebosamiento:

El estreimiento puede empezar en el primer ao de vida y llega a
su punto mximo entre el segundo y cuarto.
El ensuciamiento empieza normalmente a los 4 aos de edad.
Durante la palpacin del abdomen y el examen del recto es

frecuente encontrar deposiciones lquidas y masas fecales duras en

el colon y el recto.
Las complicaciones son:
Impactacin
Megacolon
Fisuras anales.

*Encopresis

En la encopresis con estreimiento

e incontinencia por rebosamiento:
Nutricin defectuosa.
Enfermedad estructural del ano, el

recto o el colon, por los efectos

secundarios de la medicacin, o por
trastornos mdicos no
gastrointestinales (endocrinos o
neurolgicos).

*Encopresis

El principal problema diferencial

surge con el megacolon
aganglinico o la enfermedad de
Hirschsprung, en la que los
pacientes pueden tener el recto
vaco y no desear defecar pero
pueden an as, tener un
desbordamiento de heces (1/5000
nios).

*Encopresis
CURSO Y PRONSTICO

Dependen de la causa, de la cronicidad de los sntomas y de

la coexistencia de problemas conductuales.

En muchos casos es autolimitante, y raras veces contina

despus de la mitad de la adolescencia.

Los nios que presentan un tono anormal en el esfnter son

ms difciles de tratar.

La tensin familiar es, a menudo elevada.

Los compaeros de los nios son sensibles al desarrollo

inapropiado del nio, a menudo, le dejan de lado o le
utilizan como cabeza de truco, a la vez que es esquivado
por los mayores.

*Encopresis

Muchos de ellos
tienen una
autoestima
extraordinariamen
te baja y son
conscientes de su
constante rechazo.

Psicolgicamente
aparecen
debilitados con
respecto a los
sntomas, o
parecen
atrincherados en
un patrn de
encopresis como
un modo de
expresar su rabia.

*Encopresis

Los resultados dependen de la

disposicin de la familia y la
capacidad de participar en el
tratamiento sin ser punitivos en
exceso, y por la conciencia del nio
de cundo est a punto de
producirse la evacuacin.

*Encopresis
TRATAMIENTO

Las tensiones familiares

con respecto a los
sntomas deben reducirse
creando una atmsfera
punitiva. Estos esfuerzos
tambin deben llevarse a
cabo en la escuela para
reducir los apuros del
nio.

Deben disponerse
cambios de ropa
interior con el
mnimo de
molestias.

*Encopresis

Educar a la familia y
corregir conceptos
errneos que sta
tiene a cerca de las
deposiciones.

Combinacin de laxantes o
aceite mineral con una
intervencin conductual en
la que el nio se sienta
diariamente en el inodoro
por intervalos de tiempo
cronometrados y se le alaba
el xito al defecar.

*Encopresis

A los que no
tienen
estreimientos,
los intervalos de
tiempo
cronometrados
tambin les
pueden resultar
tiles.

Psicoterapia de apoyo
y las tcnicas de
relajacin pueden
resultar tiles en el
tratamiento de las
ansiedades y otras
secuelas como baja
autoestima y
aislamiento social.

*Encopresis

Se suele obtener buen resultado

cuando los nios experimentan
control sobre los sucesos de su
vida

*Encopresis

En todos los casos

Si coexisten
problemas de
se puede
conducta, el
necesitar un
pronstico empeora.
entrenamiento en

Las tcnicas de
biorretroaliementaci
n han resultado
tiles en algunos
casos.

hbitos
intestinales
apropiados.