ICTERICIA

Dr. Miguel A. Vargas Cruz

Medicina Interna
Hospital Nacional Arzobispo Loayza

ICTERICIA
Coloracin amarillenta de las escleras, piel,
mucosa y plasma debido a un incremento de
la bilirrubina en sangre, pigmento producto
del metabolismo de la hemoglobina.

ICTERICIA

Rango normal B(s): 0,3 y 1 mg/dL

(5,1 a 17 nmol/L)
Cuando supera los 2 mg/dL se exterioriza clnicamente como ictericia
Slo 70 a 80% de observadores detectan ictericia con B(s) de 2 a 3 mg/dL
S del examen a 83%, cuando B(s) >10 y a 96% cuando es > 15 mg/dL
Valores entre 1 y 2 mg/dL definen a la hiperbilirrubinemia subclnica

ICTERICIA

Ictericia se detecta primero en la

esclera
Segundo lugar donde se encuentra es debajo de la lengua
En ictericia prolongada, a predominio directo, la piel se
torna verdosa debido a la oxidacin de bilirrubina a
biliverdina
El Dx diferencial de ictericia verdadera es con
seudoictericia.
La causa ms comn de sta es la hipercarotinemia
Pacientes con IRC y con neoplasas avanzadas tambin
pueden adquirir un tinte amarillento de la piel, pero con
valores normales de bilirrubina

ICTERICIA?
Escler
a
Amarilla
Verdadera

No amarilla
Pseudoictericia
Hipercarotinemi
a
Anemia Severa
Hipotiroidismo
IRC
Frmacos
Escleras

METABOLISMO Y EXCRECIN
DE BILIRRUBINA

Sistema
reticuloendotelial
HGADO

BAZO, Mdula
sea y los
capilares.
1/3 del total

2/3 del
total

BILIRRUBINA
80-85%

Metabolismo
de la
hemoglobina

15-20%

Mioglobina,
citocromo,
catalasas,
peroxidasas, y
eritropoyesis
ineficaz

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOPATOLOGIA
CARACTERSTICAS DE LA BILIRRUBINA
INDIRECTA.

ES TXICA.
EST UNIDA A ALBUMINA.
ES LIPOSOLUBLE.
NO EXCRETABLE POR EL RIN.
NO EXCRETABLE A VAS BILIARES.
NIVELES EN SANGRE DE 0.2 - 0.8 mg/100 ml.

CARACTERSTICAS

DE LA BILIRRUBINA DIRECTA.

NO TXICA.
NO EST UNIDA A PROTENAS.
ES HIDROSOLUBLE.
EXCRETABLE A TRAVS DEL RIN.
EXCRETABLE HACIA LAS VAS BILIARES.
NIVELES EN SANGRE DE 0 - 0.2 mg/100 ml.

Actividad de la glucoronil transferasa de UDP

(bilirrubina UGT-1)
Reduccin en
la
transcripcin
dellagen de la
Disminucin
de
la
conjugacin
de
Concentracin
srica de bilirrubina casi siempre
bilirrubina
UGT-1
bilirrubina
menor
a 6mg/dL
Presente en un 8% de la poblacin
Predominio de hombres
La accin de la enzima puede potenciarse con

ICTERICIA
ETIOLOGA
CAUSAS
POSHEPATICAS

CAUSAS
PREHEPATICAS
Anemia
hemoltica
Falta de
Conjugacin

Coledocolitiasis
Obstruccin VB
CAUSAS
HEPTICAS
IHC
Hepatitis
Cirrosis heptica

ENFOQUE DIAGNSTICO

Historia Clnica
Exmen fsico
Examenes auxiliares
Ecografa Higado y Vias biliares
Otros

ENFOQUE DIAGNSTICO
Historia Clnica
Ictericia
Dolor abdominal: caractersticas
Fiebre: caractersticas
Coluria
+ Ictericia
Acolia
= Sx. Coledociano
Prurito
Otras: artralgias, lesiones drmicas

ENFOQUE DIAGNSTICO

ENFOQUE DIAGNSTICO
Historia Clnica: Antecedentes
Historia familiar:
Sndrome de Gilbert
Dubin-Johnson
Rotor
Colestasis intraheptica recurrente benigna
Deficiencia de alfa-1-antitripsina
Colelitiasis: 4 F: Female, Forty, Fat. Fertility

ENFOQUE DIAGNSTICO
Historia Clnica: Antecedentes
Orgen de paciente en:
Zonas hiperendmicas de hepatitis
Neoplasias de estmago y colon
Hepatocarcinoma
Historia de Viajes recientes
Enfermedades infecciosas.
Zonas endmicas de Hidatidosis
Zonas endmicas de Fasciolasis

ENFOQUE DIAGNSTICO
Historia Clnica: Antecedentes
Uso de:
Alcohol
Medicamentos: Rifampicina, Cotrimoxazol,
Eritromocina, anticonceptivos orales,
Acetaminofen, Tetracloruro Carbono,
Halotano
Plantas /hierbas: Cala cala,

ENFOQUE DIAGNSTICO

ENFOQUE DIAGNSTICO
Historia Clnica: Antecedentes
Factores de riesgo:
Trabajadores de laboratorio
Dentistas
Cirujanos
Gastroenterologos
Enfermeras
Uso de dogas EV
Promiscuidad

ENFOQUE DIAGNSTICO
Exmen Fsico General:
Tonalidad de ictericia:
Flavnica
Rubnica
Verdnica
Eritema palmar
Telangiesctasias
Petequias, prpura
Ginecomastia
Ausencia de caracteres sexuales secundarios
Atrofia testicular
Edema en extremidades

ENFOQUE DIAGNSTICO
Exmen Fsico Abdominal:
Circulacin colateral
Ascitis
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Signo de Murphy positivo
Vescula palpable: Sgno de Courvoisier
Terrier

Ludwig Georg Courvoisier (1843-1918) naci

en Basel Suiza. Enfoca sus intereses a la
ciruga del tracto biliar. Transcurrieron 12 aos
para se convirtiera en una de las grandes
figuras de la poca. Fue el primero en realizar
con xito una coledocolitotoma y desarroll
mltiples tcnicas quirrgicas de
colecistectoma.
Louis Flix Terrier (1837-1908) naci en Pars,
comenz sus estudios como veterinario,
posteriormente cambia su enfoque y decide
matricularse en la escuela de medicina de la
capital francesa desempendose como
connotado cirujano y profesor de la facultad,
y junto a Courvoisier describi la dilatacin de
la vescula biliar en el contexto de ictericia
obstructiva y decoloracin de las heces.

ENFOQUE DIAGNSTICO: LABORATORIO

Anemia Hemoltica
Hb
Bilirrubinas
>Indirecto
DHL
Haptoglobina
Reticulocitos
Test de Coombs (+)*
FSP: Esquistocitos*

Enfermedad Hepatobiliar
o Bilirrubinas > Directo
o Transaminasas
o Albmina srica
o TP INR Prolongado
o Fosfatasa Alcalina o
N
o GGT o 5 Nucleotidasa

ENFOQUE DIAGNSTICO: LABORATORIO

Hepatitis
Bilirrubinas >
Directo
TGO/TGP
Albumina srica
TP INR Prolongado
Fosfatasa Alcalina N
Dao Hepatico

Obstruccin de V. B.
o Bilirrubinas > Directo
o Transaminasas leve o
N
o Albmina srica N o
o TP INR ~ N
o Fosfatasa Alcalina o
o GGT o 5 Nucleotidasa
Colestsis

ENFOQUE DIAGNSTICO: ECOGRAFA

Ms utilizada, no invasiva, no usa radiacin ni

contraste. Relativo bajo costo.
Puede hacerse en cama del paciente.
La calidad del estudio depende del operador.
En obesos y cuando hay mucho gas en el
abdomen el estudio es pobre.
Dx lesiones slidas o qusticas dentro y fuera
del hgado y presencia de clculos.
Permite determinar presencia de HTP(ascitis,
esplenomegalia y dilatacin de las venas porta
y esplnica). V. Porta: hasta 7 u 8 mm

ENFOQUE DIAGNSTICO: ECOGRAFA

Mayor utilidad en pacientes ictricos es

determinar si hay lesin heptica u
obstruccin biliar.
Conductos biliares miden normalmente
1-3 mm. de dimetro y el heptico
comn 8 mm.
En insuficiencia heptica crnica se
puede visualizar hgado usualmente
disminuido de tamao, de bordes
irregulares y/o alterado en ecogenicidad

ENFOQUE DIAGNSTICO: TAC H

Util en pacientes en
quienes la ecografa no ha
podido acercar al Dx.
Identifica nivel de
obstruccin.
Visualiza alteraciones
hepticas focales (hasta 3
4 mm) o difusas
Mejor visualizacin de
pncreas
No til para ver clculos

ENFOQUE DIAGNSTICO: M. INVASIVOS

CPRE:
Mtodo Dx terapetico
De eleccin en litiasis
coledociana
Costosa, invasiva
Complicaciones: Hemorragia,
Pancreatitis
Eco Endoscopa Duodenal:
Identifica clculos pequeos
Ve Coldoco terminal y tumores
pancreticos hasta 3 mm