ESTMAGO

Almacena y facilita la
digestin y la absorcin del
alimento ingerido.
Ayuda a regular el apetito

RELACIONES
ANATMICAS DEL
ESTMAGO

Tronco
celiaco

CIRCULACIN
ARTERIAL A.

A. Heptica
comn
A.
gastroduodenal

esplnica

Baz
o

CIRCULACIN
VENOSA

INERVACIN
EXTRINS
ECA

SIMPTICA
PARASIMPTICA

INTRINS
ECA
Neuronas de los plexos
mientrico y submucosos

NIVELES ESPINALES T5 a
T 10
NERVIOS VAGOS

CAPAS:

Caractersticas
Histolgicas

Epitelio
Mucosa
Lmina propia
Muscular de la
mucosa
Submucosa
Muscular propia
Serosa

El epitelio de la mucosa
gstrica es columnar y
posee glndulas.

CARDIAS: secretan moco y

bicarbonato pero poco cido
FONDO Y CUERPO: clulas
parietales y principales

Secretan cido,
intrnseco
bicarbonato

ANTRO: pocas clulas

parietales, presentan clulas
G y clulas D.

Secretan
pepsingeno

f.
y

 Submucosa
Muscular Propia
Serosa

FISIOLOGA
Almacena alimentos y facilita la digestin
cido (Acelera la degradacin , inhibe proliferacin de
Pepsinapatgenos)
Secretoras Factor intrnseco
Moco
Diversas hormonas
gastrointestinales
Motrices

El estmago
contiene mil
millones de clulas
parietales

Almacenamiento de alimentos
Molienda y mezcla
Vaciamiento
Hormona gastrina e
histamina
Neurotransmisor
acetilcolina

Secrecin fisiolgica del

cido
La ingesta de alimento es el estmulo fisiolgico para la secrecin de
cido

3 fases
Ceflica o
vagal

Seales se trasmiten al
estmago

Gstrica

Aminocidos y
pptidos estimulan
las c. G

Se libera acetilcolina
Gastrina al torrente
sanguneo
Estimula a C. parietales
Estimula a C. parietales

Intestinal
Hormona que es
liberada por la
mucosa del
intestino delgado
proximal en
respuesta al quimo

Factor
intrnseco
Secretado por las clulas parietales
Se une a la vitamina B12 y el complejo se absorbe en el leon
terminal

Barrera mucosa
del estmago

Hormonas
gstricas
Gastrina

Producida por las clulas G del antro

Estimulo hormonal mas importante
en la secrecin de cido fase
gstrica.

Somatostatina

Producida por las clulas D de la

mucosa.
Inhibe la secrecin de cido y
gastrina por las clulas G

Pptido liberador
de gastrina
Leptina

Estimula la liberacin de gastrina y

somatostatina

Grelina

Reguladora orexgena

Protena sintetizada en los adipocitos

y las clulas principales
Hormona de seal de saciedad

Motilidad gstrica
Funcin motora tiene varios
propsitos:
Actividad interprandial motriz
estmago expulsa los
residuos no digeridos, las
clulas muertas y el moco.
Movimientos de contraccin
y relajacin del musculo liso.
PROXIMAL DISTAL- PILRICO

Vaciamiento
gstrico
LQUIDOS
SLIDOS
Ocurre a los 12 minutos

Ocurre a las 2 horas.

Fase inicial rpida y una

fase lineal lenta.

Fase inicial de retencin y

luego fase lineal de
vaciamiento

Osmorreceptores
Los slidos son
duodenales y las
hormonas (secretina y VIP)
almacenados en el fondo e
son moduladores
impulsados al segmento
distal

DIAGNSTICO DE LA
ENFERMEDAD GSTRICA
Dolor
Prdida ponderal
Saciedad
temprana
Anorexia

Dispepsia

PRUEBAS

DIAGNSTICAS
ESOFAGOGASTRODUODENO

SCOPIA
Sntomas de
alarma
Prdida de peso
Vmito
recurrente
Disfagia
Sangrado
Anemia

Indigestin

Pcte ambulatorio, sedacin

Ayuno de 8 hrs
lcera gstrica (biopsia)
Obtencin de clulas (cepillado)

Complicaciones
Perforacin
Aspiracin
Depresin respiratoria

PRUEBAS
RADIOLGICAS
Radiografa simple de
abdomen
Perforacin gstrica
Retraso del vaciamiento
gstrico

TOMOGRAFA
COMPUTARIZADA
Y RESONANCIA
Tumores gstricos malignos
MAGNTICA
Cuantificacin del vaciamiento
gstrico
Anlisis de las alteraciones
mioelctricas

ECOGRAFA
ENDOSCPICA
Estadificacin del adenocarcinoma gstrico
Biopsia guiada de ganglios linfticos
Valorar repuesta del linfoma gstrico a
quimioterapia.
Valorar vrices submucosas

ANLISIS DE LA SECRECIN
GSTRICA

Valorar pctes con sndrome de Zollinger

Ellison
lceras resistentes al tto
lcera recurrentes despus de tto quirrgico
Secrecin basal de cido
(BAO)
Secrecin mxima de cido
(MAO)

< 5 meq/h
10 - 15 meq/h

PRUEBA PARA LA DETECCIN

DE HELICOBACTER PYLORI
Enfermedad ulcerosa pptica
Se relaciona con linfoma y adenocarcinoma
Estndar de oro es el estudio histolgico (biopsia de
mucosa del antro)
Deteccin rpida de ureasa en los muestras de tejido
Deteccin de urea en el aliento (estndar para confirmar
erradicacin)
Prueba de antgeno fecal

ENFERMEDAD ULCEROSA PPTICA

Son defectos focales de la
mucosa gstrica o duodenal
que se extienden hasta la
submucosa

Se debe a un desequilibrio
entre la accin del cido
pptico y las defensas de la
mucosa

Se deben a la infeccin por

H. pylori o uso de NSAID o
ambos

Mayor actividad agresora del

cido y le pepsina podran formar
ulceras con las defensas normales
de la mucosa

Secrecin de bicarbonato y
moco en el duodeno pueden
ser los principales mecanismo
de defensa

Otros agentes
causales
Sndrome de ZollingerEllison
Hiperplasia de clulas G
del antro

Consumo de farmacos

Mastocitosis sistmica

Cocana

Traumatismos
Quemaduras
Estrs fisiolgico intenso
Tabaquismo
Consumo de alcohol

Todos los NSAID

Acido acetilsaliclico

INFECCIN POR HELICOBACTER

PYLORI
El organismo
tiene la enzima
ureasa

Efecto inhibidor
de las clulas D
del antro

Que secretan
somatostatina

Convierte la urea
en amoniaco y
bicarbonato

Mecanismo:
trastorno en la
secrecin de
cido gstrico

Sustancia
inhibidora de la
produccin de
gastrina

Crea un ambiente
alrededor de la
bacteria que
amortigua el
acido del
estmago

El amoniaco daa
las clulas
epiteliales
superficiales

Por las clulas G

del antro

Los resultados finales de estos

cambios son :

Hipergastrine
mia

Hiperplasia de
clulas parietales

Observado en
pacientes con
ulceras
duodenales

Hipersecrecin
cida

Gastritis del
antro

Metaplasia antral
del epitelio del
duodeno cercano
al ploro

SECRECIN DE CIDO Y LCERA

PPTICA
La secrecin de cido es variable en
pacientes con ulcera gstrica.
TIPO
I

Clasificacin de Johnson consta de

tres tipos
CARACTERISTICA
localiza cerca de la incisura angular de la
curvatura menor, prximo a la unin entre el
antro y el cuerpo del estomago.

II

Relacionada con enfermedad ulcerosa duodenal

activa o latente

III

Se ubica proximal al ploro

IV

Se desarrolla cerca de la unin gastroesofgica.

Se relaciona con produccin de cido normal o
disminuida

Inducidas por frmacos, pueden formarse en

cualquier parte de estmago.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Ms del 90% de los pacientes refieren dolor
abdominal, no se irradia, de tipo quemante y se
localiza en el epigastrio.
lcera Duodenal:
Presentan dolor 2 a 3 h despus
de comer y durante la noche.
Dolor que los despierta.
Dos veces ms comn en
varones que en mujeres.
lcera Gstrica:
Comn durante el consumo de
alimentos
Menos probable que despierte a
los pacientes durante la noche.
Afecta a ambos sexos de igual

Ulcera gstrica Ulcera duodenal

DIAGNSTICO

Pacientes
mayores
de 45
aos

Sntomas
caracterst
icos

Endoscopi
a el tubo
digestivo
superior

En pacientes jvenes con dispepsia o dolor epigstrico, o ambos, es

adecuado un tratamiento emprico para enfermedad ulcerosa pptica sin
realizar pruebas confirmatorias.

Igual los que presentan

sntomas de alarma

Sin importar la
edad

Prdida de peso
Vmito recurrente
Disfagia
Sangrado
Anemia

TRATAMIENTO
Los PPI son la
base del
tratamiento
mdico.
Tomar PPI
concomitante
o dosis altas
de
antagonistas
del receptor
H2.

PPI en
infusin
intravenosa
continua en
complicacione
s ulcerosas.

El uso de
NSAID o cido
acetilsaliclico
para otras
enfermedades

Egresados,
PPI de por
vida, a menos
que haya una
intervencin
quirrgica.
Suspender el
consumo de
tabaco,
alcohol y
NSAID.

Si se comprueba infeccin por H. pylori se debe tratar

con uno o varios de los tratamiento aceptados.

Indicaciones para tratamiento quirrgico

Las complicaciones de las ulceras
duodenales que requieren tratamiento
quirrgico son: HEMORRAGIA ,
PERFORACION, OBSTRUCCION Y FALTA DE
RESPUESTA AL TRATAMIENTO.

En la actualidad la intervencin quirrgica por PUD es una sutura simple de

una ulcera hemorrgica; colocacin de un parche sencillo en una lcera
perforada o gastrectoma distal.

HSV O VAGOTOMIA DE CLULAS

PARIETALES O VAGOTOMIA
GSTRICA PROXIMAL

Tiene efectos colaterales mnimos.

Corta el suministro nervioso vagal hacia dos
tercios del estmago, donde estn las clulas
parietales.
Conserva la inervacin vagal del antro y el
ploro, y vsceras restantes.
Disminuye la secrecin gstrica de cido total
en un 75%.

VAGOTOMA Y DRENAJE ( V+D)

Tiene mas efectos colaterales

( vaciamiento rpido y/o diarrea).
Cuidado de no perforar el estmago.
Realizar cortes congelados
transoperatorios que confirmen la
presencia de por lo menos dos troncos
vagales.

VAGOTOMIA CON ANTRECTOMIA

(V+A)

Baja tasa de recurrencia de lcera.

Desventaja: tasa de mortalidad ligeramente
mayor en relacin con las anteriores.
Despus de practicar una antrectomia, se
restablece la continuidad gastrointestinal
utilizando una gastroduodenostoma tipo
Billroth I.
O una gastroyeyunostomia en asa tipo
Billroth II.
Se debe evitar en pacientes
hemodinamicamente inestables y en
pacientes con inflamacin y/o cicatrizacin
extensas del duodeno proximal

ULCERA PPTICA SANGRANTE

Se presentan en forma caracterstica con
melena o hematemesis, o ambas.
La aspiracin nasogstrica confirma el
diagnstico de hemorragia GI superior.
Dolor abdominal poco frecuente.
Probabilidad de que se presente choque que
requiere reanimacin intensiva y transfusin
sangunea.
Pacientes con choque, hematemesis,
necesidad de transfusin mayor de cuatro
unidades en 24h y signos endoscpicos de alto
riesgo = grupo con riesgo mas elevado.
Dos mediciones para predecir el sangrado

INTERVENCIN QUIRRGICA
PARA LA ULCERA PPTICA
HEMORRAGICA
Sutura de lcera sin
vagotoma o V+A.

La incisin inicial de
tipo piloromiotoma
permite tener
acceso a las ulceras
duodenales
sangrantes de la
pared posterior

Una maniobra de
Kocher rpida
permite controlar la
hemorragia con la
mano izquierda

Colocan puntos en
ocho o un punto
en U a fin de ligar
el vaso sangrante

En la ulceras
duodenales
posteriores.

De haber logrado la
hemostasia, se
realiza una
piloroplastia.

Se completa
practicando una
vagotoma troncal.

LCERA PPTICA PERFORADA

AINES
Cierre simple
con parche
TTO.

Intervencin
quirrgica

Edad avanzada
de pacientes
10 40
%

Aumento de
enf.
Concurrentes
Mayor tamao
de ulceras
gastricas

Cierre con
parche y HSV
Cierre con
parche y V + D

LCERA PPTICA OBSTRUCTIVA

Relacionadas con edema o
disfuncin motriz responden a
Tto. antisecretor intensivo y a
la aspiracin nasogstrica

Dilatacin
endoscpica con
globo
Vagotoma mas
drenaje
Vagotoma y
antrectomia

LCERA PPTICA IRRITABLE O QUE NO CICATRIZA

Recurrencia
mltiple

H.
pylori
Cncer no detectado
Tratamiento no
cumplido

CIRUGI
A

Ulceras > 2cm

Sospecha CA
Enf. Ulcerosa

SINDROME DE ZOLLINGER ELLISON

Gastrinoma

T.
Primario
triangulo
gastrinoma

en
del

Gammagrafa
receptores
somatostatina

d
de

Curacin
en
60%
mediante extirpacin.
80% espordica
20% hereditaria

Ulceras
atpicas
descartar gastrinoma.

MEN
1
en:
paratiroides, hipfisis
y pncreas

Hipersecrecin
gstrica
masiva
(+15mEq/h)

Metstasis
en
ganglios
linfticos,
hgado, otros.

DX:
prueba
estimulacin
secretina

Dolor
epigstrico,
GERD y diarrea.

DX:
aumento
>200pg/ml o mas =
gastrinoma

de
de

La hipersecrecin de
acido se trata con
dosis
altas
de
inhibidores
de
la
bomba de protones. .

GASTRITIS Y ULCERAS POR ESTRES

CAUSA
S

H. Pylori
Alcohol
AINES
Enf. Crehn
Tuberculosis
Reflujo biliar

Flujo sanguneo inadecuado

hacia la mucosa gstrica
durante periodos de estrs
intenso

NEOPLASIAS MALIGNOS
DEL ESTOMAGO

ADENOCARCINOMA
Enf. Del anciano
Mas frecuente en
negros
Jvenes (difuso)
Comn en: anemia
perniciosa, sangre
tipo A o
antecedentes
familiares

Factores ambientales
influyen en el CA
difuso (mas agresivo)

FACTORES
DE RIESGO

DIETA Y
FARMACOS

- Dieta rica en Carbohidratos

(encurtidos,
salados
o
ahumados)
- Nitratos
- Bacterias gstricas (nitratos en
nitritos)
- Consumo de tabaco
- Acido acetilsaliclico
- Consumo de frutas, verduras
frescas, vitamina C y E.

H. PYLORI

Dieta pobre
en vitamina C
y E, alta en
sal

- Ulcera gstricas > riesgo CA,

Ulcera duodenal < riesgo
- Enfermedad
en
el
antro
(proteccin) y enfermedad en el
cuerpo (hiperclorhidria, ulcera, CA)
- Clulas primordiales de medula
sea
- < riesgo adenocarcinoma de
porcin distal de esfago o cardias

NORMAL
H. Pylori

Gastritis
superficial atrfica
Gastritis atrfica
Metaplasia
intestinal
Displasia
Cncer

VIRUS DE
EPSTEIN
BARR

- 10% de Adenocarcinomas
- La infeccin es una etapa tarda en la
carcinognesis gstrica
- Trascritos del virus se encuentran en las
clulas cancerosas, pero no en las
Metaplsicas del epitelio precursor.

FACTORES
GENETICOS

- Aneuploidia
- Delecion o supresin importante del gen
supresor P53
- Sobreexpresin del gen COX2 (mas
agresivos)
- Mutacin germinal en el gen CDH1 que
codifica la caderina-E con el CA
hereditario.

LESIONES PREMALIGNAS DEL

ESTOMAGO

Mas
comn

Autoinmunitari
a
Hipersecretora
Ambiental

PLIPOS

- Inflamatorios,
hamartomatosos,
heterotpicos,
hiperplsicos
y
adenomatosos.
- Adenomatosos
carcinomas
- Poliposis
adenomatosa
familiar
prevalencia de plipos 50% y 10 veces
mas riesgo de adenocarcinoma, (EGD).

METAPLASI
A
INTESTINAL

- Existen subtipos patolgicos definidos

histolgicas y bioqumicamente de la
glndula mucosa modificada.
- En el completo las glndulas estn
cubiertas por clulas caliciformes e
intestinales de absorcin.
- La erradicacin de H. pylori produce
retroceso significativo de la Metaplasia
y mejora la gastritis atrfica.

ULCERA
GASTRICA
BENIGNA?

CANCER EN
REMANENT
E
GASTRICO

- Varios aos despus (10) de la

gastrectoma distal por ulcera pptica
- Casi siempre se presenta en rea
afectada
por
gastritis
crnica,
Metaplasia y displasia
- Con frecuencia cerca del estoma (difuso
e intestinal.
- > Frecuencia en Gastrectoma tipo
Billroth II

PATOLOGIA
DISPLASIA

CANCER
GASTRICO
TEMPRANO

Precursor
universal
de
adenocarcinoma
- Grave: recesin gstrica
- Leve: biopsia endoscpica y
erradicacin de
H. pylori

Se limita a la mucosa y la submucosa

del estomago

ESTRUCTURA MACROSCOPICA
Y SUBTIPOS HISTOLOGICOS
POLIPOIDE

No se ulceran

VEGETANTE

Resaltan hacia la luz gstrica

ULCERATIV
O

El grueso de la masa tumoral se ubica

dentro de la pared del estomago

ESCIRROSO

Se infiltran en el grosor total del

estomago y cubren una amplia
superficie; pronostico malo

CARACTERISTICAS
HISTOLOGICAS
Afeccin de los ganglios linfticos y profundidad de la
invasin tumoral

ESTADIFICACION PATOLOGICA

MANIFESTACIONES CLINICAS
- Perdida de peso
- Disminucin en la ingesta de
alimentos
por
anorexia
y
saciedad temprana
- Dolor abdominal
- Nauseas
- Vomito
- Distencin abdominal
- Anemia por deficiencia de
hierro
- Deteccin de hem en las heces
- Disfagia
- Tromboflebitis
- Acantosis nigricans
- Neuropata perifrica
Metstasis
por goleo

VALORACIN DIAGNSTICA
- La estatificacin del cncer gstrico se determina con mayor
exactitud por CT de abdomen y pelvis con medio de contraste
por IV y Oral.
- La mejor tcnica para determinar la estatificacin del tumor
local es la del EUS (80%)
RASTREO CON
TOMOGRAFIA
POR EMISION DE
POSITRONES

- Metstasis distantes de CA
gstrico
- Estatificacin locorregional
- Mejor en combinacin con CT
- Tumores
con
riesgo
singularmente alto o afecciones
mltiples concomitantes

LAPAROSCOPIA PARA
DETERMINAR LA
ESTADIFICACION Y
ESTUDIO CITOLOGICO
PERITONEAL

- Exploracin laparoscopica con

frecuencia
revela
pequeos
implantes
peritoneales
o
metstasis heptica
- Util en personas con tumores
proximales o adenopatia en la
CT espiral.

TRATAMIENTO

- Reseccin quirrgica es el nico tratamiento curativo para

el CA gstrico
- Mejor forma de paliacin y de determinacin del grado de
afectacin
- Todos los bordes deben ser negativos y linfadenectoma
adecuada
- Se requieren mas de 15 ganglios extirpados para la
estatificacin adecuada
- La neoplasia primaria puede extirparse en bloque con los
rganos afectados
- Gastrectoma paliativa en pacientes con enfermedad
incurable evidente

Extensin de la gastrectoma

La reseccin gstrica subtotal casi siempre

implica ligadura de las arterias gstricas y
gastroepiploicas derechas e izquierdas en
su origen, adems de extirpacin en
bloque del 75% distal del estmago,
incluido el ploro y 2 cm de duodeno,
epipln mayor, el epipln menor y todo el
tejido linftico relacionado

A veces es necesaria la gastrectoma total

con esofagoyeyunostoma en Y de Roux
para obtener una reseccin R0 y tal vez
sea la mejor operacin para pacientes con
adenocarcinoma gstrico proximal. La
construccin de un saco yeyunal podra
tener beneficios nutricionales, sobre todo
en las personas con buen pronstico

EXTENSIN DE LA
LINFADENECTOMA

D1

D2

D3

Grupos 3 a 6
Se encuentran a 3 cm del
tumor

Grupos 1, 2, 7, 8, y 11
Se encuentran a lo largo de
las arterias esplnica y
heptica

Grupos 9, 10 y 12
Se encuentran en sitios ms lejanos

QUIMIOTERAPIA Y RADIACIN
La supervivencia a 5 aos
para el adenocarcinoma
gstrico
extirpado
en
etapas 1, 2 y 3 es cercana
a 75, 50 y 25%
5- fluorouracilo y cido folnico
BENEFICIO Radiacin

RESECCIN
ENDOSCPICA
Tumores
<2cm

pequeos

Carezcan
de
ganglios
linfticos
infectados
Limitados
mucosa

la

LINFOMA GSTRICO
4% de las enfermedades
malignas del estmago

Estmago
comn del
primario

QUIMIOTERAPIA

sitio mas
linfoma GI

RADIACIN

Estmago
Tejido
linfoide
Gastritis crnica
MALT

TUMOR GASTROINTESTINAL ESTROMAL

ICC

Se forman en el estmago

Leiomiomam
Leiomiosarcoma

Diseminacin hematgena

GIST

Tratamiento
Reseccin con mrgenes
negativos

Endoscopia
Biopsia

Tumores mucosos de
crecimiento lento

Tumores Carcinoides
Gstricos
Se producen en
Constituyen casi

Los carcinoides

del estmago son

raros

el 1% de los
tumores
gastrointestinales

las clulas
gstricas
similares a las
enterocromafines

Tumores Carcinoides
Gstricos
Los carcinoides
gstricos
deben
extirparse
Tratamiento
con anlogo de
somatostatin
a ayuda a
controlar los
sntomas del
sndrome
carcinoide

La supervivencia es
excelente:
>90% a 5 aos para
pacientes con
ganglios negativos
50% a 5 aos para
pacientes con
ganglios positivos
El tratamiento no
prolonga la
supervivencia en
pacientes con
carcinoide
gstrico
metastsico

TUMORES GSTRICOS
BENIGNOS

Plipos

Son los ms
comunes de
los tumores
benignos del
estmago
Los
adenomatoso
s podran
experimentar
transformacion
es malignas

Existen 5 tipos:
*Adenomatoso
*Hiperplsico
*Hamartomatoso
*Inflamatorio
*Heterotpico
Los
hamartomatos
os,
inflamatorios
y
heterotpicos
tienen un
potencial
maligno mnimo

El ms comn
es el
hiperplsico o
regenerativo.
Se forma en
presencia de
gastritis. Tiene
potencial
maligno bajo

Se debe extirpar
los plipos
sintomticos
mayores de 2 cm
o los de tipo
adenomatoso

LIPOMA
Tumores grasos benignos que
se ubican en la submucosa,
asintomticos

Alteraciones motilidad gstrica

Vaciamiento gstrico lento

gastroparesia

Nusea, vmito, distensin,

dolor abdominal

Vaciamiento gstrico rpido

Anomalas motrices y
sensitivas

Tto: agentes procinticos,

entiemticos

Hemorragia masiva de tubo digestivo alto

Estmago y parte
proximal del duodeno

VRICES GSTRICAS AISLADAS

Ocurren en ausencia de
vrices esofgicas

TIPO 1

Fndicas

TIPO 2

Distales al fondo

Infusin de octretido,
vasopresina
puede
reducir la hemorragia

Si hay trombosis e
hipertensin,
la
esplenectoma es eficaz

Se relaciona con
hipertensin portal
o trombosis de
vena esplnica

GASTROSTOMA
Con fines de alimentacin o
para mejorar el drenaje y
efectuar la descomposicin
gstrica

infeccin
dislocacin

Neumona
por
aspiracin

Percutnea,
laparascpica
o abierta

Mtodo de Stamm
ABIERTAS

Mtodo Witzel
Mtodo Janeway

PROBLEMAS POSTERIORES A
LA GASTRECTOMA

Litiasis Vesicular
Diarrea

Estasis gstrica
Gastritis por reflujo biliar
Prdida de peso

Sndrome de Roux

Sndrome de vaciamiento rpido