CASO

CLINICO
MPSS BERENICE CANTO
CANCHE

FICHA DE
IDENTIFICACION
Nombre: E.L.I.S.
Edad: 41 Aos
NSS: 8292722023 2f1974or
Sexo: Femenino
Edo. Civil: Casada
Escolaridad: No Refiere
Ocupacin: Encargada De Medicina Preventiva
Originaria: Campeche.
Reside: En Cancn, Q. Roo Hace 33 Aos
Religin: N/A

AHF
Madre

Cardiopata, Diabetica,
Hipertensa.
Padre Con Hipertensin Arterial.
Tia Paterna Con IC Cronica,
Tia Materna Con Cncer De Mama.

APNP
No

refiere dieta especifica.

Obesidad. Sin perdida ni ganancia
ponderal durante el embarazo. IMC: 39
Hemotipo: A+.
No especificaciones de vivienda, habita
en isla mujeres.
Niega alcoholismo, tabaquismo y
toxicomanias.

APP
Quirrgicos:

2 cesreas hace 18 y 11

aos.
Crnico-degenerativos: Hipertensin
arterial posterior a primer embarazo hace
19 aos en control con enalapril.
Hipotiroidismo de 18 aos de evolucin
en tratamiento con levotiroxina.
Niega alergia a medicamentos.
Niega transfusiones previas.

AGO
Menarca:

9 aos, CM: 30x5, sin

dismenorrea, IVSA: 15 aos, NPS: 4, ETS:
negado, MPF: DIU, PAP: VPH hibrido, normal
hace 18 meses.
G1: Hace 19 aos aborto y LUI.
G2: Hace 18 aos cesrea por pre eclampsia
severa, 38 SDG, 3200gr sin complicaciones.
G3: Hace 11 aos cesrea por sufrimiento
fetal a termino 2340gr, sin complicaciones.

CONTROL PRENATAL
1ER TRIMESTRE en hospital general de isla mujeres.
FUM: DESCONOCE. FPP: 27/06/15
INMUNIZACIONES: Ttanos e influenza.
VIH Y VDRL: negativos
Glucosa elevada con ajuste de dieta.
TA elevada desde el inicio de embarazo con tx con
alfametildopa 500 c/8hrs.
Ha recibido dosis de isosorbide y nitroglicerina como
emergencia.
Tx por IVU con nitrofurantoina y 4 das de tx por infeccin
vaginal.
MPF: OTB

REVISION DE EXPEDIENTE
ELECTRONICO UMF 16
URGENCIAS:

Valorada el da 19/02/15; hora:

17: 07 hrs.
Refiere sin CPN en el IMSS, acudi a darse de
ALTA.
PA: Presenta dolor en franco derecho desde la
maana, cefalea frontal desde hoy en la tarde,
dolor en regin lumbar. Disuria leve.
SV: TA: 160/100mmHg, FC: 90x, FR: 18x
, Glucosa: 100.
Realiza envi urgente a HGR 17.

PADECIMIENTO ACTUAL
27/02/15:

Acude referida de isla

mujeres por presentar cifras de
severidad: (220/110).
Refiere cefalea, nausea, fosfenos,
tinnitus.
Se administro bolo de HDZ 10 mg.
Ingresa a UTQX con TA: 140/90, leve
cefalea, sin PTV.

EXPLORACIN FISICA
EF:

neurolgico integro. FCF: 130 lpm,

leve edema en miembros inferiores. Al
momento cifras de TA dentro de rangos
normales.
Se enva a piso para completar
protocolo.

EVOLUCIN
HOSPITALARIA
02/03/15:

Asintomtica. SV: TA:

150/90, FC: 80, FR: 18, T: 36, FCF:
135. TA limtrofe pese a doble manejo
antihipertensivo. PLAN: Vigilancia
obsttrica. Tx: alfametildopa,
hidralazina, levotiroxina, perfil tiroideo,
IC MI.

EVOLUCIN
03/03/15:

Asintomtica, movimientos
fetales presentes. TA: 137/71, FC: 80.
FR: 18, T: 36.7. EF: sin alteraciones
con FCF: 140.
03/03/15: SV: 140/90, FC:80, FR:19,
Temp: 36.7. Asintomtica. USG
OBSTETRICO: PUVI FCF: 143lpm
,EDAD: 21.5sdg, PESO: 506grs aprox.
FPP: 09/07/15. TX: HDZ PRN,
levotiroxina, nifedipino y metoprolol.

EVOLUCIN
04/03/158:

Asintomtica. Tolerando VO
SV: Ta: 130/90, Fc: 80, Fr: 19, T:
36.5. EF: Sin Alteraciones, FCF: 145. Se
Solicita EKG Y Perfil Tiroideo.
VESPERTINO: SV: 124/84, fc: 90, fr:
19, temp: 36.7. Asintomtica. EF: sin
alteraciones, ya valorada por MI quien
reajusta tx antihipertensivo y suspende
metoprolol, PLAN: HDZ PRN, AMD,AAS.

EVOLUCIN
05/03/15:

TA: 120/80 FC: 80, FR: 19.

EF: Sin Alteraciones. Valorado Para MI
quien reajusta Tx dosis mxima de
vasodilatador, con TA en Control. Se
Valora Alta Vespertina con Cita a CE de
MI.

PLAN.

VIGILANCIA, LEVOTIROXINA,
NIFEDIPINO, ALFAMETIDOPA,AAS.

INTERCONSULTA
MI

comenta EKG sin datos de

hipertrofia, nica cifra de TA elevada
150/90 a 14hrs posterior realizacin de
caminata.(* Se tomaba TA con brazalete
electrnico).
Cifras por debajo de 160/100 (grave)
sin picos de TA se dar de alta.
Recomendaciones dieta hiposodica, RO
de 24 hrs y paraclnicos.

LABORATORIOS
27/02/15:

Glu: 79, urea: 15, Bun: 87, cr: 0.6,

bilirrubinas normales, ALT: 30, AST: 14, FA: 124,
DHL: 170, EGO: leucos: +, proteinas neg,
bacterias++, cel epit: +++.
01/03/15: CR: 0.7, DEP. D E CREAT: 116.2,
PROTEINAS EN ORINA DE 24 HRS: 88.9.
02/03/15: TA LIBRE: 1.04, T3 TOTAL: 1.55, TA
TOTAL: 12.3, TSH :2.24.
04/03/15: GLU: 130, UREA: 19, BUN: 9, CREAT: A.8,
BILIRRUBINAS: NORMALES, ALT: 33, AST: 16. FA:
131, DHL: 177, CL: 103, K:3.8, NA: 134, GGTP: 35.

ESTUDIOS DE
GABINETE
USG

28/02/15: EMB NORMAL DE 21.6,

SDG, ILA: 20, FCF: 154, PESO: 460GRS.

USG

O 03/03/15: PUVI FCF: 143,

21.5SDG, 506GRS APRX, FPP: 09/07/15.

EGRESO: 06/03/15
DX:

EMB 22.4 SDG+ HAS CRONICA CONTROLADA+

HIPOTIROIDISMO EN TX.

Alta

a domicilio
Cita abierta a urgencias
Cita a CE de GYO con USG obsttrico y perfil pre
eclmptico de control.
Cita a CE de MI.
Toma de TA diaria, anotar hoja aparte llevando bitcora de
presiones.
Tx: AMD: 500 c/6, AAS 100 c/ 24, Nifedipino 30 c/24,
levotiroxina 100 c/24.

REINGRESO 09/04/15
DX:

EMB 26.3SDG+
HIPOTIROIDISMO+HTA CRNICA
CON PREECLAMPSIA
SOBREAGREGADA + OBESIDAD
MORBIDA+CESAREA ITERATIVA.

NOTA INGRESO
09/04/15.

Actualmente SV: 120/72,

FC: 78, FR: 19, Temp: 36.6.
Asintomtica.
EF: obesidad mrbida, TA limitrofe, FCF:
140lpm, normoreflexica, resto sin
alteraciones.
Plan: nifedipino 30c/12, AMD 500c/8, hdz
50c/6levotiroxina, ro de 24 hrs, 1 pg en
reserva.

09/04/15: JUNTA
COLEGIADA.
Se

decide interrupcin del embarazo, se

explica familiar riesgos y PB
complicaciones.
Esposo acepta PERO la paciente no
acept la interrupcin hasta hoy
(10/04/15) ya que solicitaba ltima dosis
de IMPS.

EVOLUCIN
10/04/15: PB SX HELLP incompleto.
Actualmente la paciente se refiere asintomtica, sv:
159/75, FC: 80, FR: 20 Temp: 37. niega datos de vaso
espasmo, o bajo gasto, SPT, ha presentado cifras de
ta: 220/110 mmhg. trombocitopenia de 71, prot en
orina de 24hrs: 299.
Se sugiere a la paciente interrupcin del
embarazo, pero no acepta. Cuenta con 3 dosis de
IMPS.
Manejo con triple antihipertensivo a dosis altas y
neuroproteccin. MI agrega 4to antipertensivo
(prazocin).

10/04/15. INTERRUPCIN
DE EMBARAZO
HALLAZGOS:

HN: 12:27hrs masculino

de 540grs, 29 cms, 26 SDG, A: 5/7, tipo
de anestesia general. Pasa a UCIN.
Placenta desprendida 50%, tero y
anexos normales. Se realiza OTB.

POSTOPERATORIO
Sale

extubada de Qx con TA de 180/93,

SPO2: 99%. Actualmente con SV:
163/91, FC: 52, FR: 11. Refiere dolor
en sitio herida quirrgica.
Neurolgicamente integra.

Plan:

HDZ PRN, Prazocn c/12, HDZ c/ 6,

nifedipino 30 c/12, levotiroxina c/24.
Perfil preeclmptico.

EVOLUCIN
12/04/15:

SV: 130/80, FR: 20, Temp:

36, uresis: 3ml/kg/hr.
EF: Dolor HXQX niega datos
vasoespasmo.
TX: Reajuste antihipertensivos,
nifedipino 60 cada 12, IECA (enalapril)
cada 8, Prazocin 1mg c/12, perfil
bioqumico control.

EVOLUCIN
13/04/15: TA: 133/80, FC: 80x, FR:
18, Temp: 36. Asintomtica, tolerando
la VO, deambulando, miccin al corriente,
canalizando gases.
EF: Normotensa, mamas eutermicas,
HxQx limpia, con presencia de equimosis,
no datos de hematoma, escasos loquios.
Plan: Vigilancia, monitoreo de TA, manejo
antihipertensivo.

PREALTA
14/03/15:

SV: TA: 150/100, FC: 80,

FR: 12, T: 36.
EF: Mamas blandas con escasa salida de
secrecin lctea, HxQx equimotica, no
datos de hematoma, resto sin
alteraciones. Bioqumicamente con
mejora plaquetaria, actualmente con 3
antihipertensivos.
Plan: Prealta.

LABORATORIO
09/04/15: Hb: 11, Hto: 34.2, Plaq: 83( Previo 98),
Leucos: 9.1, N: 74%, Tp: 9.5, Tpt: 23.4, Glu: 139 (No
En Ayuno), Urea: 21, Bun: 10, Creat: 0.7, Bilirrubina:
Normales, Alt:31. Ast: 22, Fa: 136, Dhl: 212, Ca:
8.1, P: 2.9, Cl: 103, Na: 135, K: 4.1, Mg: 1.4.
10/04/15: HB: 11, Hto: 34, Plaquetas: 69 mil,
leucos 10.4, n: 72%, tiempos normales, Glu: 108,
urea: 19, BUN: 9, Cr: 0.6, Bilirrubinas normales, ALT:
29, AST: 17, FA: 143, DHL: 176.
11/04/15: Glu:113, ALT: 36, AST: 23, DHL: 245, Hb:
10.7, Hto: 34.1, Plaquetas: 86 mil, Leucos: 11.2.

EGRESO 14/04/15
DX

DE EGRESO: PUA
+HIPERTENSICIN CRNICA CON
PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA +
SX DE HELLP INCOMPLETO +
CESREA ITERATIVA +
HIPOTIROIDISMO EN CONTROL +
PARIDAD SATISFECHA.

INDICACIONES
Cita

a le CE de MI.
Cita abierta a urgencias con datos de alarma
Retiro de puntos en 7 das en UMF.
Cita a CE de GYO en 1 semana con bitcora
de TA, perfil toxemico,
TX: Nifedipino 30 c/12, prazocin 1 tab c/8hrs,
enalapril 10 c/ 12, paracetamol 500 c/8 por
3-5 das, ampicilina 500 c/6 por 5 das
levotiroxina 100 c/24hsrs..

G
R
A
C
I
A
S