HOSPITAL REGIONAL 1 DE OCTUBRE

COORDINACION DE ENFERMERIA
CURSO MEDICINA INTERNA PARA ENFERMERAS

NORMA Oficial Mexicana

NOM-004-SSA3-2012, Del
expediente clnico.

ASPECTOS LEGALES
Ley
Federal
sobre
Metrolog
ay
Normaliza
cin

MEDICO

Reglamento
Interior de
la
Secretara
de Salud

ADMINISTRATI
VO

NOM 004
EXPEDIEN
TE
CLINICO

Reglamento
de la Ley
General de
Salud en
Materia de
Prestacin de
Servicios de
A.M.

JURIDIC
O

Ley
General
de Salud

ENSEAN
ZA

DERECHOS DEL PACIENTE

9.- CONTAR CON UN EXPEDIENTE
CLNICO.
El paciente tiene derecho a que el
conjunto de los datos relacionados
con la atencin mdica que reciba
sean asentados en forma veraz, clara,
precisa, legible y completa en un
expediente que deber cumplir con la
normativa aplicable y cuando lo
solicite, obtener por escrito un
resumen clnico veraz de acuerdo con

EXPEDIENTE CLINICO
Al conjunto nico de informacin y datos
personales de un paciente, que se integra dentro
de todo tipo de establecimiento para la atencin
mdica, ya sea pblico, social o privado, el cual,
consta de documentos escritos, grficos,
imagenolgicos, electrnicos, magnticos,
electromagnticos, pticos, magneto-pticos y
de cualquier otra ndole, en los cuales, el
personal de salud deber hacer los registros,
anotaciones, en su caso, constancias y
certificaciones correspondientes a su
intervencin en la atencin mdica del paciente,
con apego a las disposiciones jurdicas aplicables

 Otros Documentos

Solicitud de Estudio de Gabinete

Solicitud de Reporte Clnico

7
6
5
4

Hoja de referencia y contrarreferencia/Traslado

Solicitudes de Interconsultas

Notas de Evolucin

Historia Clnica

3
2
1

ORDEN DEL
EXPEDIENTE/CONSULTA EXTERNA

ORDEN DEL
EXPEDIENTE/URGENCIAS ADULTOS

Orden de
Referenci
ay
Contrarref
erencia/Tr
aslado

Solicitudes
de
Interconsul
tas

Notas de
Evolucin

Consulta
de
urgencias

ORDEN DEL
EXPEDIENTE/HOSPITALIZACION
Solicitud
Reporte de
Laboratorio

Solicitud de
Estudio de
Gabinete

Notas de
Ingreso

Anestesia

Hoja de
Enfermera

Notas de
Defuncin y
Muerte fetal

Historia
Clnica
General

Hoja de
Referencia,
Contrarrefere
ncia y
Traslado

Hoja de
Servicios Aux
de DX y TX

Notificacin
de Caso
Medico Legal

Hoja de
Evolucin

Solicitud de
Interconsultas

Carta de
Consentimient
o Informado

Hoja de
Egreso

Hoja Frontal

NOTA DE ENFERMERA
En general las notas de enfermera sirven para
registrar cinco clases de informes:
Medidas teraputicas aplicadas por diversos
miembros del equipo profesional
Medidas teraputicas ordenadas por el mdico
y aplicadas por el personal de enfermera

Medidas planeadas y ejecutadas por la

enfermera que no fueron ordenadas por el
mdico, conducta del paciente y otras
observaciones en relacin con su estado de
salud y respuestas especficas del paciente al
tratamiento y los cuidados

REGISTROS DE ENFERMERA
La enfermera observar y despus
registrar lo realizado al paciente,
pues en ella es donde principia y
finaliza su trabajo diario, ya que en
ella
deber
atender
todo
lo
relacionado
al
enfermo
en
el
transcurso del da.

HOJA DE ENFERMERA
Es el resultado de las
necesidades
manifestadas por el
personal
de
enfermera en el rea
existencial,
administrativa
y
docente, tiene como
finalidad integrar en
un solo documento el
mayor
nmero
de
datos
del
paciente

NOM 004 EXPEDIENTE CLINICO

9. De los reportes del personal profesional, tcnico
y auxiliar
9.1. Hoja de enfermera.
Deber elaborarse por el personal en turno, segn la
frecuencia establecida por las normas del establecimiento
y las rdenes del mdico y deber contener como mnimo:
9.1.1. Habitus exterior
9.1.2. Grfica de signos vitales
9.1.3. Ministracin de medicamentos, fecha, hora,
cantidad y va prescrita
9.1.4. Procedimientos realizados
9.1.5. Observaciones

REALIZACIN DE LOS
REGISTROS
Escribir en forma legible,
exacta y comprensible,
registrar los cuidados,
observaciones y
procedimientos en forma
oportuna.
Anotar los medicamentos en
la hoja correspondiente, as
como dosis, hora y va de
administracin.
En caso de error, no tachar ni
borrar, colocar entre
parntesis y escribir la
palabra error.

REALIZACIN DE LOS
REGISTROS
Registrar la hora y firmar siempre con letra clara,
que se entienda su nombre cada que se realice una
anotacin, inicial del nombre de pila, apellido y
seguido de la rbrica.
Al emplear palabras del paciente, escribir entre
comillas.
Hacer las anotaciones en el momento de realizar la
actividad y no al finalizar el turno.
Los procedimientos de rutina: bao, aseo de unidad
no es necesario registrarlos en las notas de
enfermera.
Realizar
nota
de
enfermera
de
egreso,
consignando las condiciones de salud del paciente
y la educacin brindada.

Modelo de Evaluacin del Expediente

Clnico Integrado y de Calidad
D13 HOJA DE ENFERMERIA
1. Identificacin del paciente
2. Hbitus exterior
3. Grfica de signos vitales
4. Ministracin de medicamentos (fecha, hora, va, dosis, nombre de
quien aplica el medicamento)
5. Procedimientos realizados
6. Valoracin del dolor (localizacin y escala)
7. Nivel de riesgo de cadas
8. Observaciones
9. Nombre completo y firma de quien elabora

Caractersticas de un Registro
de Calidad
Objetiva:
contiene
informacin
descriptiva y
objetiva sobre lo
que la
enfermera ve,
oye, siente y
huele

Concisa: evitar
palabras
innecesarias o
detalles
irrelevantes.
Confidencialid
ad

Completa: si no es
completa se pone en
peligro la
comunicacin y el
personal de
enfermera es
incapaz de demostrar
que se present una
asistencia especfica

Exacta:
Informacin
fiable

RECOMIENDACIONES
Coherencia en la organizacin lgica de cada
una de las partes del escrito entre s.
Si no existe cohesin en el texto, en
determinados fragmentos, parecer poco claro,
redundante, extenso o corto.
Sinnimos. El uso de sinnimos nos evita
repetir una misma palabra en un prrafo. El uso
de un pronombre (lo, le) permite darle sentido
a una oracin mientras nos remitimos a lo ledo
anteriormente.
Emplear un prrafo para cada cuidado.

NORMA Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2012,

Sistemas de informacin de registro electrnico para
la salud.
Intercambio de informacin en salud.
HISTORIA CLINICA

NOTAS MEDICAS

HOJA DE ENFERMERA

GRACIAS
POR SU
ATENCIN