Leciones del epitelio

cervical:
Displacia leve y clulas ascus

La neoplasia cervical intraepitelial

La neoplasia cervical intraepitelial (abreviado NIC o, tambin, CIN, por las siglas en ingls de
cervical intraepitelial neoplasm) es un crecimiento anormal y pre-canceroso de clulas escamosas en el
cuello uterino. La mayora de los casos de NIC permanecen estables o son eliminados por el sistema
inmune del individuo sin intervencin mdica. Sin embargo un pequeo porcentaje de casos progresan a
cncer cervical, usualmente, por razn de la clula invasora, en un carcinoma de clulas escamosas.

CLASIFICACIN HISTOLGICA NIC

NIC I: Alteraciones se encuentran en

tercio inferior del epitelio

NIC II: Alteraciones ocupan dos tercios

inferiores del estrato epitelial

NIC III: Ocupan ms de dos tercios

inferiores o la totalidad del espesor del
epitelio
2006 consensus guidelines for the management
of women with
cervical intraepithelial neoplasia or
adenocarcinoma in situ - American Journal of

Los criterios histolgicos para reconocer una

lesin escamosa intraepitelial son de forma
esquemtica los siguientes:
Sustitucin del epitelio normal por clulas atpicas mostrando un grado variable de diferenciacin y con
alteraciones nucleares consistentes en:
agrandamiento (cariomegalia), irregularidades de la forma y tamao (pleomorfismo-anisonucleosis) y
aumento de la cromaticidad (hipercromatismo).
Crecimiento desorganizado con prdida de la polaridad celular.
Alteraciones de la actividad mittica que ya no permanece confinada a la
capa basal observndose divisiones celulares en otros estratos.

Histologa

Epitelio con arquitectura

similar a la normal
Hipercromasia (alteraciones
de la maduracin del
ncleo)
Discariosis (moderadas
modificaciones en la
membrana celular)
Distribucin anormal de la
cromatina (grumos)
Epitelio cervical normal.

NIC I

Figura 1. Biopsia cervical mostrando una lesin intraepitelial de

bajo grado (CIN 1) con prdida de la polaridad celular y ligera
atipia nuclear.

Figura 2. Biopsia cervical mostrando una lesin intraepitelial de

alto grado (CIN 2). Se observa que las alteraciones se extienden
hasta estratos intermedios.

Figura 3. Biopsia cervical mostrando una lesin intraepitelial de alto grado (CIN 3) con prdida
de la polaridad e hiperplasia y atipias celulares que abarcan todo el espesor epitelial.

Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado (LIP-BG/L-SIL)

Comprende los cambios celulares de la displasia leve/CIN1 y los asociados a efecto citoptico por PVH,
aunque en ocasiones no pueden segregarse con seguridad unos de otros.
La lesin intraepitelial escamosa (LIP-SIL) comprende un conjunto de anormalidades epiteliales cervicales no
invasivas tradicionalmente clasificadas como condiloma, displasia/CIS y CIN. En la clasificacin de Bethesda
este conjunto de lesiones se divide en dos: de bajo grado (L-SIL, LIP-BG) y de alto grado (H-SIL, LIP-AG).

Cambios de CIN1 / displasia leve

Son clulas escamosas generalmente aisladas o en grupos poco cohesivos. El citoplasma es
de tipo superficial y aspecto maduro. Las alteraciones nucleares son evidentes, aunque
moderadas, tanto en forma como en tamao. Este ltimo es al menos tres veces mayor que el
ncleo de una clula intermedia con el lgico aumento de la relacin ncleo/citoplasma. Se
observa tambin hipercromatismo y distribucin irregular de la cromatina. Puede haber ligera
irregularidad de la membrana nuclear mientras que los nuclolos son pequeos o estn
ausentes

Figura 15. Citologa cervical mostrando alteraciones

celulares compatibles con lesin de bajo grado. El aumento
de tamao nuclear y el hipercromatismo son evidentes pero
de grado moderado.

Figura 14. Citologa cervical mostrando lesiones

compatibles con lesin de bajo grado. Se observan
alteraciones nucleares evidentes pero con relacin
ncleo/citoplasma no muy alterada.

Cambios asociados a PVH

Los efectos citopticos del PVH en las clulas escamosas cervicales son muy variados, pero nicamente
se consideran especficos los dos siguientes:
Clula coiloctica
El coilocito es una clula escamosa madura, con relacin ncleo/citoplasma normal, que muestra una
voluminosa cavitacin perinuclear de lmites muy netos y de la cual recibe el nombre (koilos significa hueco
o vaco en griego). El citoplasma queda as reducido a un anillo externo denso y de variable apetencia
tintorial (cianfila, eosinfila o anffila).

Figura 16. Citologa cervical mostrando alteraciones

celulares compatibles con lesin de bajo
grado. Tpicos coilocitos con marcada cavitacin
citoplsmica.

Figura 17. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares

compatibles con lesin de bajo grado (coilocitos). En estas clulas
se observa el lmite abrupto entre la cavitacin y el reborde
citoplsmico junto con alteraciones nucleares caractersticas
incluidas binucleaciones.

Cambios asociados a PVH

Clula disqueratsica
Los disqueratocitos son clulas escamosas queratinizadas, de mediano o pequeo tamao, que toman un color naranja
brillante y un aspecto vtreo con la tincin de Papanicolaou (orangofilia) recordando clulas superficiales en miniatura.
Estas clulas comparten junto con los coilocitos las alteraciones nucleares virales. Su hallazgo tiene tanto valor como el
de los coilocitos e ignorarlo supone no diagnosticar un nmero importante de casos

Figura 18. Citologa cervical mostrando alteraciones

celulares compatibles con lesin de bajo grado. Tpicos
disqueratocitos
con
cito
plasmas
pequeos
queratinizados y alteraciones nucleares

Figura 19. Citologa cervical mostrando alteraciones

celulares compatibles con lesin de bajo grado.
Disqueratocitos
de
citoplasma
queratinizado,
descamados en grupo formando una placa compacta.

Cambios asociados a PVH

Alteraciones nucleares
Aparecen tanto en clulas coilocticas como en disqueratocitos y consisten en frecuente bi o
multinucleacin, tamao variable y aumentado, bordes angulados, cromatina borrosa, membrana nuclear
no identificable y ausencia de nuclolos.Todo ello traduce la replicacin intranuclear del PVH.

Figura 20. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con lesin de bajo grado con las caractersticas
Alteraciones nucleares por PVH

Lesin intraepitelial escamosa de alto grado (LIP-AG/H-SIL

Son clulas de menor tamao que las de la lesin de bajo grado. Aparecen generalmente de forma aislada o en placas no
cohesivas (fig. 21), o por el contrario, ms raramente, en agregados de aspecto sincitial. Esta ltima presentacin es ms
frecuente si la toma se ha realizado con cepillo (fig. 22). El citoplasma es de tipo inmaduro y aspecto delicado o, ms rara
vez, denso de tipo metaplsico (fig. 23). Ocasionalmente puede estar queratinizado mostrando orangofilia y denominndose a
estas clulas disqueratocitos de alto grado (fig. 24). El tamao nuclear es comparable al de las clulas de la LIP-BG, pero el
descenso del rea citoplsmica origina un marcado incremento en la relacin ncleo/citoplasma. El hipercromatismo es
evidente con una cromatina fina o groseramente granular. La membrana nuclear presenta claras irregu laridades y los
nuclolos, al igual que en la LIP-BG, estan ausentes (figs. 25 y 26).
En algunas ocasiones, especialmente en los casos de CIS, las clulas son de un
tamao tan reducido que son difciles de detectar si se utilizan pequeos aumentos
(fig. 27 y fig. 28).

Lesin intraepitelial escamosa de alto grado (LIP-AG/H-SIL

Figura 23. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares

compatibles con lesin de alto grado. Los citoplasmas son delicados
o densos de tipo metaplsico.

Figura 24. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares

compatibles con lesin de alto grado. Algunas clulas muestran
citoplasmas homogneos y orangfilos indicativos de queratinizacin

Figura 25. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares

compatibles con lesin de alto grado. Los ncleos son voluminosos,
de superficie irregular y marcadamente hipercromticos

Figura 27. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares

compatibles con lesin de alto grado en clulas de muy pequeo
tamao. Comprese el tamao de estas clulas con el de las
superficiales adyacentes

Figura 26. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares

compatibles con lesin de alto grado. Obsrvese la cromatina
granular, la ausencia de nuclolos y las irregularidades de la
membrana caractersticos de esta lesin.

Figura 28. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares

compatibles con lesin de alto grado en clulas de pequeo tamao
asociadas en un grupol axo. En estos casos es precisa una atenta
inspeccin de la extensin con medianos aumentos como mnimo
para evitar falsos negativos

Figura 22. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares

compatibles con lesin de alto grado. En este caso, en el que la
muestra se ha obtenido con cepillo, las clulas aparecen agrupadas
formando placas de diferente tamao

Figura 21. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares

compatibles con lesin de alto grado. Regueros de clulas
escamosas con r e l a c i n n c l e o / citoplsmica muy alterada

DIAGNSTICO DIFERENCIAL CITOLGICO DE

LA LIP
Metaplasia escamosa
Puede haber aumento del tamao nuclear pero no se encuentra hipercromatismo ni pleomorfismo. Por otra parte, la
membrana nuclear es lisa y uniforme sin las irregularidades propias de la LIP
Reparacin tpica
En los procesos reparativos las clulas muestran nuclolos prominentes, lo que las diferencia de las clulas de las
lesiones intraepiteliales.
Estados de hipoestrogenismo-atrofia y procesos inflamatorios intensos
Puede haber aumento del tamao nuclear y moderado hipercromatismo pero, en ausencia de pleomorfismo
nuclear, de irregularidades en la membrana y de alteraciones del patrn cromatnico, no se deben interpretar como
cambios de LIP. (Ver imgenes de estos procesos en el captulo 3)

ATIPIA ESCAMOSA
En esta categoria de la clasificacin de Bethesda 2001 se incluyen los dos apartados: "de significado
indeterminado (ASC-US)" y "no puede excluirse LIP-AG/H-SIL (ASC-H)".
DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (ASC-US)

ASC-US son las siglas de "Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance o clulas escamosas
atpicas de significado indeterminado o incierto. El trmino fue introducido para intentar acotar con ms
precisin la "zona gris entre los cambios celulares benignos y la lesin intraepitelial, por lo que
la catalogacin de un proceso como ASC-US debe realizarse por exclusin.

ATIPIA ESCAMOSA
Cambios nucleares
Consisten en agrandamiento nuclear (dos o tres veces el tamao del ncleo de una clula intermedia) con ligero aumento
de la relacin ncleo/citoplasma. Puede haber binucleacin y variacin en la forma y tamao nuclear. La hipercromasia
debe ser moderada y con distribucin uniforme de la cromatina. La membrana nuclear es lisa o ligeramente irregular.
Citoplasma
La mayora de las veces los cambios celulares se dan en clulas escamosas maduras de tipo superficial/intermedia (fig.
29). Pero tambin se puede observar en clulas con morfologa metaplsica (metaplasia atpica) (fig. 30), en clulas con
morfologa de reparacin (reparacin atpica), en clulas las con morfologa atrfica (fig. 31) y en clulas
con morfologa paraqueratsica (fig. 32).

Figura 29. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con ASC-US.
Ligero aumento de la relacin ncleo/citoplsmica y discretas variaciones en forma y
tamao nucleares con binucleacin ocasiona

Figura 31. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con ASC-US en
clulas de extendido atrfico

Figura 30. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con ASC-US en
clulas de morfologa metaplsica (metaplasia atpica).

Figura 32. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con ASC-US en
clulas paraqueratsicas. La agrupacin arremolinada de las mismas puede inducir a
confusin con una "perla crnea" de un carcinoma epidermoide.

CONTROL DE ESTAS ALTERACIONES

CITOLGICAS
La atipia escamosa de origen indeterminado (ASCUS) puede ser controlada con dos citologas repetidas
con un intervalo de 3-6 meses y, si persiste la atipia, examen colposcpico. Pueden hacerse tambin
recomendaciones especficas (tratamientos antiinflamatorios, estrogenoterapia) seguidos de control
citolgico para esclarecer sus resultados.
La lesin de bajo grado (LIP-8G) puede evaluarse con controles citolgicos peridicos
o mediante colposcopia aunque no hay unanimidad sobre el control exacto de la
Misma.
La lesin de alto grado (LIP-AG) y la atipia escamosa en la que no puede excluirse
una LIP de alto grado (ASC-H) deben evaluarse directamente con colposcopia/
biopsia.

Figura 33. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con ASC-H (citologa en medio lquido).

CONSIDERACIONES TERAPUTICAS
Por otra parte, es un hecho conocido que no existe un tratamiento mdico efectivo para este tipo de
lesiones cervicales, por lo que la nica va teraputica es su extirpacin o destruccin local mediante las
tcnicas a nuestro alcance: electrocoagulacin, crioterapia, lser, etc. En la actualidad se est dando
priori-dad al procedimiento con asa de diatermia, debido a que este mtodo suma a las ventajas
teraputicas las diagnsticas al no destruir la lesin y permitir su procesado histolgico. Estos
tratamientos destructivos o de extirpacin locales, donde debe incluirse la conizacin con bistur si la
lesin lo requiere, debern complementarse con el seguimiento de la paciente mediante controles
peridicos en los cuales la citologa sigue jugando un papel preponderante. Se calcula que entre un 5% y
un 10% de las pacientes tratadas presentarn recidiva o persistencia lesional. Actualmente, se est
valorando la utilidad de la determinacin de PVH oncognicos en dicho seguimiento, ya que se ha
comprobado la ausencia de los mismos en lesiones completamente extirpadas.
Por lo que respecta a la vacunacin anti-PVH, estn en fase avanzada los estudios en humanos de
vacunacin preventiva con la protena de la cpside Ll del tipo 16, obtenida en grandes cantidades por
manipulacin gentica de la levadura Saccharomyces cerevisae.
Por otra parte, se podran utilizar las protenas no estructurales de los oncogenes E6 y E7
como vacunas curativas en pacientes con lesiones intraepiteliales de alto grado y carcinoma

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