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HISTORIA CLINICA

ALUMNO:
RUIZ MEZA, Oscar
DOCENTE:
DR. VALLEJO CHVEZ,
ALAMIRO
PROMOCION L
2015

HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS:
Fecha de ingreso: 25/09/91
Fecha de entrevista: 28/09/91
Informante: Hijos del paciente
Confiabilidad: Alta

FILIACIN:
o Nombres y apellidos: N.P.M
o Edad: 85 aos
o Sexo: M
o Grado de instruccin: Primaria completa
o Domicilio: Urb. Santo Dominguito
o Lugar y fecha de nacimiento: Cajamarca,
24/01/1906
o Estado civil: Viudo
o Ocupacin: Jubilado
o Religin: Catlica

PERFIL DEL PACIENTE:


Modo de vida actual:
Paciente vive en compaa de su nieta; quien tiene 2 hijos
(varones de 1.5 aos y 8 meses), su hija de 58 y yerno de
62 aos, quienes estn por periodos cortos en casa de su
padre por motivos comerciales, mantiene buenas
relaciones interpersonales. La vivienda es de propiedad de
su hija, cuenta con servicios de agua potable, alumbrado
elctrico y desage. Depende econmicamente de las
propinas que recibe de sus hijos. Su hijo refiere que el
paciente es una persona tranquila, de buen carcter
aunque algunas veces es un tanto colrico.
Hace 15 aos que no trabaja, antes se dedicaba como
agricultor.
Sus familiares niegan ingesta de alcohol, tabaco, sedantes.
Consume caf en forma espordica.
Presenta sueo conservado sin interrupciones.

Modo de Vida actual


RECREACION: Se distrae con cualquier
actividad siempre y cuando no demande de
mucho esfuerzo fsico, sale a pasear al
parque con sus nietos. Presenta indiferencia
a la televisin, radio y peridicos.
DATOS
BIOGRAFICOS:
su
infancia,
adolescencia y juventud tuvieron un
desarrollo normal. Sus familiares refieren
que le gustaba asistir a fiestas sociales y
tambin boxear por cualquier motivo.
Desde 1975 reside en Trujillo.

ALIMENTACION
ALIMENTACIO
N

ALIMENTO

CANTIDAD

DESAYUNO

Leche hervida
Panes

1 taza
2 panes

ALMUERZO

Sopa de fideo
Arroz cocido
Pollo
Menestras

1 plato
plato
1 presa
5 cdtas.

CENA

Arroz cocido
Pollo

plato
1 presa

ENFERMEDAD ACTUAL:
MC: DEFICIT DE CONCIENCIA
TE: 1 da
FI: Brusco
Progresivo

C:

d.d.i: (20/09/91) mientras el paciente se encontraba


desayunando,
presenta
cefalea
global
(holocraneana), opresiva e intensa. Se agrega
vrtigos subjetivos asociados a zumbido de odos,
visin borrosa, por lo que se fricciona los ojos con los
dedos. Seguidamente presenta movimientos ilgicos
como sacar dinero de su bolsillo y llevrselo a la boca
para masticarlo e inmediatamente despus presenta
perdida de conciencia, por lo que es auxiliado por sus
familiares evitando su cada de la silla, refiriendo
flacidez generalizada de sus miembros.

Momentos despus es trado a este


nosocomio
alrededor
de
las
12pm,
presentando incontinencia del esfnter anal,
ingresando al servicio de emergencia, donde
recibe atencin medica, se administra
Valium
(diazepam),
se
indica
su
hospitalizacin, instaurndose tratamiento.
Permanece en estado de como hasta el 23
de setiembre, recuperando su estado de
conciencia lenta y progresivamente as
como la funcin motora de sus miembros.
Niega convulsiones, vmitos, episodios
anteriores de cefaleas y vrtigos.

FUNCIONES BIOLOGICAS:

Apetito: conservado
Sed: conservado
Orina: sin cambios de color y volumen
Deposiciones: 1 ves al da de caractersticas
normales
Sueo: conservado
Peso: conservado

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
1931: fractura de fmur izquierdo, presentado como
secuela cojera y disminucin leva de la extensin de la
pierna izquierda
1976: desde esa poca presenta alteraciones del la
memoria no acentuadas a la fecha
1981: prostatectomia. Recibi dos unidades de sangre
No refiere traumatismos ceflicos asociados a perdida
de conciencia. Niega alergias a frmacos o alimentos

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre fallecida por cncer de mama


Padre
fallecido
por
causa
no
especificada
Esposa fallecida, por causa no
especificada
Hijos con trastornos renales
Hija antecedente de colecistectoma.
3 hijos fallecidos por causa no
especificada
Niega antecedentes familiares de
hipertensin , diabetes mellitus

EXAMEN FSICO
SIGNOS VITALES:
* T= 36.8 C
*PULSO= 64 puls/min
*FR= 16 resp/min
*PA: 110/80 mmHg :

APRECIACION GENERAL:
Paciente anciano, en regular estado general,
hidratado, adelgazado, astnico. En decbito dorsal
obligado con venoclisis y sonda vesical permeable.

CABEZA
Crneo: normocfalo, de superficie lisa, ausencia de
dolor a la palpacin. Cuero cabelludo seco, sin lesiones.
Cabello cantidad regular, con adecuada implantacin,
no quebradizo, ni desprendibles, simtrico y en
correcta ubicacin.
CARA: facie asimtrica, tamao en armona con crneo,
movimiento faciales conservados. Ausencia de
tumoraciones y dolor a la palpacin
OJOS: cejas simtricas, vello regular cantidad,
distribucin homognea. Parpados: ptosis palpebral en
ojo izquierdo. Conjuntiva palpebral plida, con regular
vascularidad, sin lesiones. Conjuntiva bulbar
transparente, hmeda. Globos oculares en posicin
normal, simtricos, movilidad conservada, ausencia de
dolor a la palpacin. Esclertica sin lesiones, cornea
lisa, transparente, rodeada, de curvatura convexa,
humeda, no presenta lesiones.

OIDOS: pabellones auriculares simtricos, de


adecuada implantacin, firmes y elsticos, orientadas
hacia atrs. Superficie lisa, sin lesiones, ni dolor a la
palpacin.
NARIZ: Pirmide nasal y vestbulo simtrico, no
desviaciones, no dolor , ni masas
SENOS PARANASALES: ausencia de dolor a la
palpacin.
DIENTES: Ausencia de piezas dentarias. Uso de
prtesis
BOCA: labios simtricos, alargados, color rosado,
humedad conservada, mucosa gingival y yugal
rosadas plidas y hmedas, encas color rojas sin
lesiones ni secreciones. Suelo de la boca hmeda,
color rosa, con regular vascularidad. Lengua hmeda
de tamao medio, situada en la lnea media durante la
protrusin, ausencia de fasciculaciones, sin lesiones.
Papilas normales. Paladar duro de forma y

CUELLO: alargado, normocromico, tamao regular,


alineado al medio, doloroso a la palpacin, movimientos
activos y pasivos disminuidos. Conducto laringotraqueal
de posicin central, con movilidad conservada, ausencia
de dolor a la palpacin y al tragar. Glndula tiroides no
palpable

TORAX

Pared torcica, anterior: simtrica, se observan


movimientos respiratorios torcicos sincrnicos y
simtricos, respiracin sin esfuerzo. Ausencia de
estertores. A la palpacin: expansin simtrica en ambos
hemitrax. Frmito simtrico en ambos hemisferios. A la
percusin : resonancia en ambos hemitrax, Auscultacin:
murmullo vesicular conservado en ACP

AP CARDIOVASCULAR

Arterias: pulso radial poco depresible, rtmico, simtrico.


Paredes arteriales duras. Pared de cartidas primitivas,
humeral y femoral indurada.

Venas: ausencia de varices, no ingurgitacin yugular, no


reflujo hepatoyugular.

Corazn: a la auscultacin, tonos cardiacos de dbil


intensidad, poco perceptibles, rtmicos.
ABDOMEN: Abdomen excavado, pared abdominal
delgada, simtrico, depresible, doloroso a la
palpacin superficial, se palpa asas intestinales.
Altura heptica 10 cm en LMCD. Sonoridad
conservada, RHA presentes.
RECTO: no evaluado
GENITALES: de acuerdo a la edad y sexo
SISTEMA MUSCULOESCQUELETICO
Columna vertebral: alineada con la cabeza en lnea
media gltea; no dolor a la palpacin de columna
cervical y dorsal

Extremidades: simtrica a la inspeccin y


palpacin, movimientos activos y pasivos
conservados, lneas escapulares, hombros
y caderas alineados. Tono y fuerza
muscular conservada en la cabeza, regin
cervical, miembros superiores e inferiores.
Masas musculares levemente disminuidas,
ausencia de dolor. Movimientos pasivos
normales. No fasciculaciones ni espasmos.
No se palp masas.
Articulaciones: Mano, dedos en cuello de
cisne, deformacin de articulaciones
metacarpofalangicas e interfalngicas.
Rodilla izquierda: limitacin del
movimiento de extensin de
aproximadamente 30, deformacin
articular no dolorosa.

EXAMEN
NEUROLGICO

Estado de conciencia: Presenta embotamiento (orientado en


persona, desorientado en espacio y tiempo).
Facies: expresiva, asimtrica presenta ptosis palpebral izquierda.
Bipedestacin y Marcha: no evaluadas por incapacidad del
paciente.
Funcin motora:
Movimientos activos: hemiparesia derecha a predominio crural.
Movimientos pasivos: Hipotona regular en hemicuerpo derecho.
Movimientos reflejos:
SUPERFICIALES: cutneo abdominal presente en hemiabdomen
izquierdo, ausente en el derecho.
REFLEJO NAUSEOSO Y CORNEAL: presentes.
REFLEJOS
OSTEOTENDINOSOS:
presentes
nasopalpebral,
supraciliar, mentoniano, coracobraquial, bicipital, tricipital,
rotuliano, aquleo
REFLEJOS PATOLGICOS: cutneo plantar indiferente bilateral,
No Babinski, No Clonus.
REFLEJOS ESTTICOS POSTURALES: no evaluados por
incapacidad del paciente.

FUNCIN SENSITIVA:
Tacto grosero y algesia conservada.
Barestesia conservada
Barestesia alterada en miembro inferior derecho.
COORDINACIN: No evaluada por compromiso de la
funcin motora
TROFISMO: trofismo conservado, ausencia de atrofias
musculares y lceras en decbito, regular estado de
desarrollo muscular, no hipotona corporal.
SIGNOS
MENNGEOS:
menngeos.

Ausencia

de

signos

FUNCIONES ESFINTERIANAS: No presenta globo


vesical, sonda vesical permeable.

PARES CRANEALES:
PAR I: No evaluado.
PAR II: Disminucin de la agudeza visual.
PAR III, IV, VI:
Ducciones: ojo derecho conservado, ojo
izquierdo paresia del recto interno.
Versiones: conservadas, excepto en
PPM: Estrabismo divergente en ojo
izquierdo.
Diplopa, ptosis palpebral izquierda.
Puplilas anisocricas, miosis izquierda.
Fotorreactivas.

PAR V: sensitivo y motor conservados.


PAR VII: conservados
PAR VIII: Hipoacusia bilateral. Vestibular: no evaluada por
incapacidad del paciente, no nistagmus
PAR IX y X: Deglucin conservada
PAR XI: conservada
PAR XII: conservado
FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES:
Lenguaje: Afasia de expresin
Praxia: movimientos transitivos, intransitivos y
actividades grficas presentes, con dificultad para la
paresia derecha.
GNOSIA: Agnosia visual(No reconoce a familiar)
PSIQUISMO: Paciente higinico, colaborador, labilidad
emocional, Memoria alterada para hechos recientes.

BASE DE
DATOS:
1. Paciente varn
2. 85 aos
3.20-09-91 Motivo de consulta: perdida de
conciencia
1. Cefalea holocraneana, opresiva, intensa
2. Vrtigos asociados a zumbidos y visin
borrosa
3. Movimientos incoherentes
4. Perdida de conciencia
5. Flacidez generalizada
6. Incontinencia del esfnter anal
7. Estado de coma durante 3 das

EXAMEN FISICO NEUROLOGICO 23-991


1. Embotamiento (orientado en persona,
desorientado en espacio y tiempo)
2. Hemiparesia derecha a predominio
crural
3. Hipotona en hemicuerpo derecho
4. Reflejo cutneo abdominal ausente en
lado derecho
5. Reflejo
cutneoplantar
bilateral
indiferente
6. Barestesia alterada en MI derecho

7. Disminucin de la agudeza visual


8. Paresia del recto interno en ojo
izquierdo
4. Ptosis palpebral en ojo izquierdo
5. Pupilas anisocoricas: Miosis pupilar

1. Estrabismo
divergente
en
ojo
izquierdo
2. Diplopa
3. Hipoacusia bilateral
4. Afasia de expresin
5. Agnosia visual
6. Memoria alterada para hechos
recientes
Antecedentes Patolgicos
Fractura de fmur izquierdo, secuela cojera y
disminucin leve de extensin de
pierna
izquierda
Alteraciones del la memoria no acentuadas a la
fecha
Antecedente de prostatectomia

23-9-91 Examen Somtico general


1. Mal estado nutricional
2. Ausencia de piezas dentarias, uso de prtesis
dental
3. Cuello doloroso a la palpacin, movimientos
activos y pasivos disminuidos
4. Ruidos cardiacos de dbil intensidad
5. Paredes arteriales induradas: cartida comn,
humeral y femoral
6. Dolor abdominal: doloroso a la palpacin
superficial
7. Deformacin de articulaciones
metacarpofalngicas e interfalangicas
8. Limitacin de movimiento en rodilla izquierda

PROBLEMAS DE SALUD
SINDROMES NEUROLOGICOS:

SINDROME DE CONCIENCIA: Coma


Embotamiento
SIMDROME MOTOR:
Hemiparesia derecha flccida a predominio
crural, con frmula refleja piramidal
SINDROME DE PARES CRANEALES: Sndrome
del III par craneal: ptosis palpebral izquierda,
midriasis pupilar izquierda, diplopa, estrabismo
divergente de ojo izquierdo.
SINDROME SENSITIVO: Barestesia en MMII
derecho
SINDROME DE FUNCIONES NERVIOSAS

DIAGNOSTICO ANATOMICO
-TOPOGRAFICO
LESION DEL SRAA, A NIVEL DE
MESENCEFALO ALTO
LESION DEL III PAR CRANEAL IZQUIERDO
LESION DE LA PARTE INTERNA DEL
PEDNCULO MESENCEFALICO IZQUIERDO
DIAGNOSTICO POSITIVO
AVC ISQUEMICO EN TERRITORIO
VERTEBROBASILAR

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
ATEROSCLEROSIS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
AVC ISQUEMICO EMBOLICO
AVC HEMORRGICO
TUMOR DE FOSA POSTERIOR

PLAN DIAGNOSTICO
TAC encfalo sin contraste
EKG
Eco Doppler cerebral y de
cartidas
Angio TEM
Angiografa
Hemograma completo
Perfil lpido
Glicemia
Electrolitos sricos

PLAN TERAPEUTICO

Reposo en cama 30
Trombolisis E.V si la isquemia < 4.5 hs
y trombolisis carotidea si < 6 hs
Uso de antiplaquetarios si >6 hs: Fase
aguda: Aspirina 300-325 mg/dia y
Clopidogrel 75 mg/dia (no fase aguda)
Estatinas: Atorvastatina 80mg/dia
(fase aguda)
TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES: hipertermia, HTE,
trastorno hidroelectrolticos,
hiperglicemia

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