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ALUMNO:
RUIZ MEZA, Oscar
DOCENTE:
DR. VALLEJO CHVEZ,
ALAMIRO
PROMOCION L
2015
HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS:
Fecha de ingreso: 25/09/91
Fecha de entrevista: 28/09/91
Informante: Hijos del paciente
Confiabilidad: Alta
FILIACIN:
o Nombres y apellidos: N.P.M
o Edad: 85 aos
o Sexo: M
o Grado de instruccin: Primaria completa
o Domicilio: Urb. Santo Dominguito
o Lugar y fecha de nacimiento: Cajamarca,
24/01/1906
o Estado civil: Viudo
o Ocupacin: Jubilado
o Religin: Catlica
ALIMENTACION
ALIMENTACIO
N
ALIMENTO
CANTIDAD
DESAYUNO
Leche hervida
Panes
1 taza
2 panes
ALMUERZO
Sopa de fideo
Arroz cocido
Pollo
Menestras
1 plato
plato
1 presa
5 cdtas.
CENA
Arroz cocido
Pollo
plato
1 presa
ENFERMEDAD ACTUAL:
MC: DEFICIT DE CONCIENCIA
TE: 1 da
FI: Brusco
Progresivo
C:
FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito: conservado
Sed: conservado
Orina: sin cambios de color y volumen
Deposiciones: 1 ves al da de caractersticas
normales
Sueo: conservado
Peso: conservado
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
1931: fractura de fmur izquierdo, presentado como
secuela cojera y disminucin leva de la extensin de la
pierna izquierda
1976: desde esa poca presenta alteraciones del la
memoria no acentuadas a la fecha
1981: prostatectomia. Recibi dos unidades de sangre
No refiere traumatismos ceflicos asociados a perdida
de conciencia. Niega alergias a frmacos o alimentos
ANTECEDENTES FAMILIARES:
EXAMEN FSICO
SIGNOS VITALES:
* T= 36.8 C
*PULSO= 64 puls/min
*FR= 16 resp/min
*PA: 110/80 mmHg :
APRECIACION GENERAL:
Paciente anciano, en regular estado general,
hidratado, adelgazado, astnico. En decbito dorsal
obligado con venoclisis y sonda vesical permeable.
CABEZA
Crneo: normocfalo, de superficie lisa, ausencia de
dolor a la palpacin. Cuero cabelludo seco, sin lesiones.
Cabello cantidad regular, con adecuada implantacin,
no quebradizo, ni desprendibles, simtrico y en
correcta ubicacin.
CARA: facie asimtrica, tamao en armona con crneo,
movimiento faciales conservados. Ausencia de
tumoraciones y dolor a la palpacin
OJOS: cejas simtricas, vello regular cantidad,
distribucin homognea. Parpados: ptosis palpebral en
ojo izquierdo. Conjuntiva palpebral plida, con regular
vascularidad, sin lesiones. Conjuntiva bulbar
transparente, hmeda. Globos oculares en posicin
normal, simtricos, movilidad conservada, ausencia de
dolor a la palpacin. Esclertica sin lesiones, cornea
lisa, transparente, rodeada, de curvatura convexa,
humeda, no presenta lesiones.
TORAX
AP CARDIOVASCULAR
EXAMEN
NEUROLGICO
FUNCIN SENSITIVA:
Tacto grosero y algesia conservada.
Barestesia conservada
Barestesia alterada en miembro inferior derecho.
COORDINACIN: No evaluada por compromiso de la
funcin motora
TROFISMO: trofismo conservado, ausencia de atrofias
musculares y lceras en decbito, regular estado de
desarrollo muscular, no hipotona corporal.
SIGNOS
MENNGEOS:
menngeos.
Ausencia
de
signos
PARES CRANEALES:
PAR I: No evaluado.
PAR II: Disminucin de la agudeza visual.
PAR III, IV, VI:
Ducciones: ojo derecho conservado, ojo
izquierdo paresia del recto interno.
Versiones: conservadas, excepto en
PPM: Estrabismo divergente en ojo
izquierdo.
Diplopa, ptosis palpebral izquierda.
Puplilas anisocricas, miosis izquierda.
Fotorreactivas.
BASE DE
DATOS:
1. Paciente varn
2. 85 aos
3.20-09-91 Motivo de consulta: perdida de
conciencia
1. Cefalea holocraneana, opresiva, intensa
2. Vrtigos asociados a zumbidos y visin
borrosa
3. Movimientos incoherentes
4. Perdida de conciencia
5. Flacidez generalizada
6. Incontinencia del esfnter anal
7. Estado de coma durante 3 das
1. Estrabismo
divergente
en
ojo
izquierdo
2. Diplopa
3. Hipoacusia bilateral
4. Afasia de expresin
5. Agnosia visual
6. Memoria alterada para hechos
recientes
Antecedentes Patolgicos
Fractura de fmur izquierdo, secuela cojera y
disminucin leve de extensin de
pierna
izquierda
Alteraciones del la memoria no acentuadas a la
fecha
Antecedente de prostatectomia
PROBLEMAS DE SALUD
SINDROMES NEUROLOGICOS:
DIAGNOSTICO ANATOMICO
-TOPOGRAFICO
LESION DEL SRAA, A NIVEL DE
MESENCEFALO ALTO
LESION DEL III PAR CRANEAL IZQUIERDO
LESION DE LA PARTE INTERNA DEL
PEDNCULO MESENCEFALICO IZQUIERDO
DIAGNOSTICO POSITIVO
AVC ISQUEMICO EN TERRITORIO
VERTEBROBASILAR
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
ATEROSCLEROSIS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
AVC ISQUEMICO EMBOLICO
AVC HEMORRGICO
TUMOR DE FOSA POSTERIOR
PLAN DIAGNOSTICO
TAC encfalo sin contraste
EKG
Eco Doppler cerebral y de
cartidas
Angio TEM
Angiografa
Hemograma completo
Perfil lpido
Glicemia
Electrolitos sricos
PLAN TERAPEUTICO
Reposo en cama 30
Trombolisis E.V si la isquemia < 4.5 hs
y trombolisis carotidea si < 6 hs
Uso de antiplaquetarios si >6 hs: Fase
aguda: Aspirina 300-325 mg/dia y
Clopidogrel 75 mg/dia (no fase aguda)
Estatinas: Atorvastatina 80mg/dia
(fase aguda)
TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES: hipertermia, HTE,
trastorno hidroelectrolticos,
hiperglicemia