Universidade de Santa Cruz do Sul

Hospital Santa Cruz

Servio de Clnica Mdica

Gastroenterologia
Doutorando Thiago Luiz Marini

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VARIZES ESOFGICAS

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ROTEIRO
1. Resumo.
2. Introduo.
3. Fisiopatologia.
4. Epidemiologia.
5. Histria natural.
6. Fatores de risco.
7. Diagnstico e diagnstico diferencial.
8. Manejo das varizes e da hemorragia.
9. Concluso.
Referncias.

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RESUMO
Os conceitos e as abordagens relacionadas a
varizes esofgicas, apoiados em guias prticos
da Organizao Mundial de Gastroenterologia,
publicados em 2008 e 2015, so evidenciados
nesta apresentao.

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INTRODUO
Varizes esofgicas vasos colaterais
portossistmicos, isto , canais vasculares que
unem a circulao venosa porta e sistmica.

Varizes
esofgicas

formam-se,
preferencialmente, na submucosa do esfago
inferior, como consequncia da hipertenso
portal.
Ruptura e sangramento de varizes esofgicas
complicaes maiores da hipertenso portal,
associadas a alta taxa de mortalidade.
Sangramento varicoso 10-30% de todos os
casos de sangramento gastrointestinal alto.

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Esquematizao
grfica de
varizes
esofgicas

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FISIOPATOLOGIA
Cirrose heptica causa mais comum de
hipertenso portal.
Presso venosa portal (P) produto da
resistncia vascular (R) e do fluxo sanguneo (Q)
no leito da veia porta (lei de Ohm).

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Lei de
Georg Simon
Ohm

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FISIOPATOLOGIA
Cirrose heptica aumento da resistncia
vascular intra-heptica e do fluxo portal.
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FISIOPATOLOGIA
Hipertenso portal formao de vasos
colaterais portossistmicos. No entanto, devido
sua maior resistncia e maior fluxo aferente
venoso portal, estas colaterais no conseguem
diminuir a hipertenso.
A melhor maneira de avaliar a hipertenso
portal (indiretamente) utilizando a medio da
presso venosa heptica central (PVHC).
Para que se formem varizes, necessria uma
diferena de presso entre a circulao portal e
sistmica (gradiente de presso venosa
heptica, GPVH) de 10-12 mmHg.
A GPVH normal 3-5 mmHg.

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FISIOPATOLOGIA
As medidas nicas servem para determinar o
prognstico
da
cirrose
compensada
e
descompensada, enquanto que as medidas
repetidas so teis para fazer o seguimento da
resposta terapia farmacolgica e a progresso
da doena heptica.

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FISIOPATOLOGIA
Se aumentar demais a tenso, produz-se a
ruptura das varizes.
A probabilidade de uma variz se romper e
sangrar maior quando aumenta o tamanho e/ou
o dimetro da variz e a presso varicosa, que
tambm proporcional ao GPVH.
Inversamente, as varizes no sangram se o
GPVH for inferior a 12 mmHg.

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FISIOPATOLOGIA

O
risco
de
ressangramento
diminui
significativamente com a reduo do GPVH em
mais de 20% do nvel basal.
Os pacientes cujo GPVH diminuiu para < 12
mmHg, ou pelo menos 20% dos nveis basais,
tm menor probabilidade de apresentar recidiva
hemorrgica e menor risco de ascite, peritonite
bacteriana espontnea e morte.

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EPIDEMIOLOGIA
Embora as varizes possam ocorrer em qualquer
parte do tubo digestivo, so mais comumente
encontradas nos ltimos centmetros distais do
esfago.
Aproximadamente 50% dos pacientes cirrticos
apresentam varizes gastroesofgicas.
As varizes gstricas esto presentes em 5-33%
dos pacientes com hipertenso portal.

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EPIDEMIOLOGIA
A frequncia das varizes esofgicas varia entre
30% e 70% dos pacientes cirrticos, e 9-36% dos
pacientes apresentam varizes conhecidas como
de alto risco.
As varizes esofgicas aparecem em pacientes
cirrticos a uma taxa anual de 5-8%, entretanto,
so suficientemente grandes para representarem
risco de sangramento em apenas 1-2% dos
casos.
Aproximadamente 4-30% dos pacientes com
varizes pequenas desenvolver varizes grandes
a cada ano e estar, portanto, em risco de
sangramento.

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EPIDEMIOLOGIA
A presena de varizes gastroesofgicas se
correlaciona com a gravidade da doena
heptica.
A severidade da cirrose pode ser classificada
utilizando o sistema de classificao de Child
Pugh.

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CRITRIOS DIAGNSTICOS
Um paciente cirrtico que no apresenta
varizes ainda no desenvolveu hipertenso
portal ou sua presso portal ainda no
suficientemente elevada para desenvolver
varizes.
Com o aumento da presso portal, o paciente
pode passar a ter pequenas varizes.
Com o tempo, e medida que aumenta a
circulao hiperdinmica, aumenta tambm o
fluxo sanguneo atravs das varizes, elevando
assim a tenso sobre a parede.

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CRITRIOS DIAGNSTICOS
A hemorragia varicosa produzida pela ruptura
ocorre quando a fora de expanso supera a
mxima tenso parietal.
Se no houver nenhuma modificao na tenso
parietal, haver um alto risco de recidiva.

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FATORES DE RISCO
Uma pontuao do RNI (Razo Normalizada
Internacional ) > 1.5, um dimetro da veia porta >
13 mm, e a trombocitopenia tm demonstrado
ser preditivos sobre a probabilidade de presena
de varizes nos pacientes cirrticos.
Se nenhuma, uma, duas, ou trs dessas
condies forem cumpridas, < 10%, 20-50%, 4060%, e > 90% dos pacientes, respectivamente,
vo apresentar varizes.
A presena de uma ou mais dessas condies
representa uma indicao de endoscopia para
pesquisa de varizes e profilaxia primria de
sangramento nos pacientes cirrticos.

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DIAGNSTICO PRESUNTIVO E
DIFERENCIAL
A esofagogastroduodenoscopia o padro
ouro para o diagnstico de varizes esofgicas.
Se o padro ouro no estiver disponvel, outros
possveis exames diagnsticos so o ecoDoppler da circulao sangunea, a radiografia
baritada de esfago e estmago, e a angiografia
e manometria da veia porta.
importante avaliar a localizao (esfago ou
estmago) e tamanho das varizes, bem como os
sinais de sangramento iminente, que pode ser
um primeiro sangramento agudo, ou recidiva, e
(se aplicvel) considerar a causa e a gravidade
da hepatopatia.

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DIAGNSTICO PRESUNTIVO E
DIFERENCIAL
O diagnstico diferencial de hemorragia
varicosa inclui todas as etiologias do
sangramento gastrointestinal alto.
As lceras ppticas tambm so mais
frequentes nos pacientes portadores cirrticos.

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MANEJO DAS VARIZES E DA

HEMORRAGIA
Para manejo das varizes e da hemorragia
esofgica, esto disponveis opes teraputicas
medicamentosas e endoscpicas.
Apesar de ser eficazes para deter o
sangramento, nenhuma destas medidas, exceto
a terapia endoscpica, tm demonstrado afetar a
mortalidade.

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MANEJO DAS VARIZES E DA

HEMORRAGIA
O uso de drogas vasoativas pode ser seguro e
efetivo quando a terapia endoscpica no estiver
disponvel e parece estar associada com eventos
adversos menores do que a escleroterapia de
emergncia.

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MANEJO DAS VARIZES E DA

HEMORRAGIA
A escleroterapia endoscpica e a ligadura
elstica conseguem interromper o sangramento
em at 90% dos pacientes.
A ligadura endoscpica das varizes (LEVE)
mais efetiva que a escleroterapia varicosa
endoscpica (EVE), oferecendo maior controle
da hemorragia, pouca repetio do sangramento,
e eventos adversos menores, entretanto, sem
diferenas em mortalidade.
No entanto, essa tcnica pode ser mais difcil
de aplicar que a escleroterapia em pacientes
com sangramento ativo severo.

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MANEJO DAS VARIZES E DA

HEMORRAGIA
A anastomose portossistmica intra-heptica
transjugular (TIPS) uma boa alternativa se o
tratamento endoscpico e a farmacoterapia
fracassarem.

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MANEJO DAS VARIZES E DA

HEMORRAGIA
O uso de tamponamento com balo est
diminuindo,
pois
h
alto
risco
de
ressangramento aps desinflar o balo e risco
de complicaes maiores.
No entanto, o tamponamento com balo
consegue deter a hemorragia na maioria dos
casos, pelo menos temporariamente, e pode ser
utilizado em regies do mundo onde a EGD e a
TIPS no esto facilmente disponveis.
Pode ajudar a estabilizar o paciente para
ganhar tempo e fazer a EGD e/ou TIPS mais
adiante.

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Prtica Clnica
Nas seguintes figuras so apresentados o
enfoque para os pacientes cirrticos e as
diferentes etapas das varizes esofgicas ou da
hemorragia.

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CONCLUSO

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REFERNCIAS
DANI, R. Gastroenterologia Essencial, 3 ed. Rio
de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2006.
World Gastroenterology Organisation Practice
Guidelines, 2008. Varizes Esofgicas.
World Gastroenterology Organisation Practice
Guidelines, 2015. Varizes Esofgicas.

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Dispepsia

OBRIGADO.

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