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DIGESTIVAS
EQUIPO 2
puede
La hemorragia digestiva alta (HDA) es la que tiene su origen en una lesin situada
por encima del ngulo de Treitz.
Los mayores de 80 aos de edad constituyen 25% de todos los pacientes con HDA
TRATAMIENTO.
La reposicin de la volemia se realizar mediante la
administracin de soluciones cristaloides (glucosado o
salino 0,9%) o expansores plasmticos en caso de shock o
PAS inferior a 100 mm Hg.
Transfucion de concentrados eritrocitarios: Aunque no
existe un criterio absoluto, en general la transfusin
sangunea est indicada cuando el hematocrito es inferior
al 25% o con hemoglobina inferior a 8 g/dL
ULCERA PEPTICA
La lcera pptica es un defecto de la mucosa gastrointestinal que se
extiende a travs de la muscularis mucosae y que permanece como
consecuencia de la actividad de la secrecin cida del jugo gstrico.
La ulcera duodenal es la forma mas comn.
Su pico de incidencia se sita entre los 55 y los 65 aos
Causas ms frecuentes: H. pylori, AINE, lcera por estrs
ETIOPATOGENIA
El concepto ms admitido para explicar la fisiopatologa de la lcera pptica es
que es consecuencia de un desequilibrio entre los factores agresivos y defensivos
que regulan la funcin de la mucosa gstrica.
CUADRO CLINICO
El sntoma ms frecuente de la lcera pptica es el dolor abdominal.
El dolor tpico se localiza en el epigastrio y suele describirse como ardor, dolor
corrosivo o sensacin de hambre dolorosa.
El dolor suele presentar un ritmo horario relacionado con la ingesta alimentaria.
El 50%-90% de los pacientes refiere dolor nocturno.
En la mayora de los casos la lcera pptica sigue un curso crnico recidivante,
con brotes sintomticos de varias semanas de duracin seguidos de remisiones
espontneas con perodos libres de sntomas de meses o aos.
DIAGNOSTICO
El diagnstico de la enfermedad ulcerosa pptica incluye dos aspectos
esenciales:
1) Identificacin de la lesin ulcerosa
2) Diagnstico etiolgico de la misma
ENDOSCOPIA.
La sensibilidad y especificidad de la
endoscopia han sido superiores a las de
la radiologa en el diagnstico de la
lcera pptica, por lo que en la
actualidad la gastroscopia se considera la
exploracin
de
eleccin
para
el
diagnstico de esta enfermedad.
COMPLICACIONES
Aproximadamente el 10%-20% de los pacientes ulcerosos sufrir al menos un
episodio de hemorragia en la evolucin de su enfermedad.
La lcera gastroduodenal es la causa ms comn de hemorragia digestiva alta
y es responsable de aproximadamente la mitad de los ingresos por esta causa
en la mayora de los hospitales.
La perforacin aguda de la lcera a la cavidad peritoneal libre es una
complicacin menos frecuente que la hemorragia y afecta aproximadamente al
5% de los pacientes ulcerosos.
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento de la lcera pptica son el alivio de los sntomas,
la cicatrizacin de la lcera y la prevencin de las recidivas sintomticas y de
las complicaciones.
1) Cuidados generales y rgimen de vida
2) Tratamiento mdico
- Antagonistas de los receptores H2 de la histamina
- Inhibidores de la bomba de protones
3) Endospcopia
Los
IBP
(omeprazol,
pantoprazol, lansoprazol,
rabeprazol, esomeprazol)
tienen un efecto antisecretor
ms
potente
que
los
antagonistas
de
los
receptores
H2
de
la
histamina
y
un
efecto
beneficioso en el tratamiento
de la hemorragia por lcera
gastroduodenal
Escleroterapia: La ms utilizada es
la inyeccin de una solucin de
adrenalina al 1/10 000 sola o
asociada con polidocanol al 1% y es
ampliamente
utilizada
por
su
disponibilidad en la mayora de
centros, simplicidad de aplicacin y
seguridad.
en
la
aplicacin
de
clips
EROSIONES
erosiones de la mucosa gstrica son causadas por
ingesta de frmacos potencialmente ulcerognicos (cido
Las
VARICES ESOFAGICAS
DIAGNOSTICO
El diagnstico debe hacerse por fibrogastroscopia de urgencia, que debe
practicarse dentro de las primeras 12 h de la llegada al hospital.
TRATAMIENTO
MANEJO INICIAL
El tratamiento comprende la reposicin de la volemia, la profilaxis de
complicaciones secundarias a la hemorragia y la hemostasia de la lesin
sangrante.
TERLIPRESINA
se administra en inyecciones i.v. de 2 mg/4 h durante 48 h, y se puede
mantener otros 3 das a mitad de dosis para prevenir la recidiva hemorrgica
precoz.
Se puede administrar en infusin i.v. continua, a razn de 6-10 mg/24 h.
Su mayor ventaja es que su toxicidad cardiovascular es muy inferior a la de la
vasopresina. Varios estudios han demostrado su elevada eficacia, que alcanza
alrededor del 80% a las 24 h y del 70% a los 5 das.
La terlipresina es el nico frmaco con el que se ha demostrado una
disminucin de la mortalidad asociada a la hemorragia por varices.
VASOPRESINA
Dosis infusin 0,3 uI/min I.V dosificada mediante incrementos de 0,1 u/min cada
30 min, hasta conseguir hemostasia, dosis mxima 0,9 u/min
ANALOGOS DE LA SOMASTOSTATINA
Somatostatina es una hormona endgena que inhibe la secrecin de hormona
de crecimiento y de la mayora de las hormonas vasodilatadoras
gastrointestinales.
Principalmente por este mecanismo disminuye el flujo sanguneo y la presin
portal, con pocos efectos sistmicos.
La somatostatina se emplea clnicamente en forma de perfusin i.v. continua, a
razn de 250-500 mg/h, en perodos de 2 a 5 das.
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
La ligadura endoscpica de las varices mediante bandas elsticas es la tcnica
endoscpica de eleccin por su menor riesgo y mayor eficacia que la
escleroterapia.
La primera sesin se efecta tan pronto como es posible tras el ingreso del
paciente.
TAPONAMIENTO ESOFAGICO
El taponamiento esofgico se usa durante unas pocas horas cuando ha
fracasado el tratamiento mdico, para ganar tiempo hasta que sea posible la
derivacin portosistmica percutnea intrahe- ptica (DPPI) o la ciruga de
urgencia.
La
sonda
de
SengstakenBlakemore y de Linton-Nachlas
SINDROME DE MALLORY-WEISS
Consiste en desgarros no penetrantes, lineales, nicos o mltiples y de menos
de 2 cm de longitud, de la mucosa esofgica o gstrica en la proximidad de la
unin esofagogstrica.
Se producen por arcadas forzadas y vmitos repetidos.
El sndrome se da ms en varones entre 20-45 aos, pero no es raro en
ancianos.
DIVERTICULOSIS/DIVERTICULITIS COLONICA
Aunque se estima que solamente un 5% de los pacientes con enfermedad
diverticular del colon sufrir esta complicacin, su elevada prevalencia en los
pases occidentales determina que sea una de las causas ms frecuentes de
hemorragia de colon.
La hemorragia por divertculos es autolimitada en un 80% de los pacientes.
Tras un primer episodio de hemorragia por divertculos, esta puede recurrir
hasta en un 25% de los casos a los 4 aos.
ANGIODISPLASIA INTESTINAL
Esta entidad se presenta en general en pacientes de edad superior a 60
aos con enfermedades asociadas, ms frecuentemente cardiovasculares o
insuficiencia renal.
Histolgicamente consiste en acmulos de vasos dilatados en la mucosa y
la submucosa de la pared intestinal que se identifican ms frecuentemente
en el ciego y colon ascendente.
La hemorragia digestiva por angiodisplasia puede ser crnica oculta o aguda
visible recurrente.
El diagnstico se realiza mediante endoscopia o arteriografa. Recientemente
angiogammagrafa
TUMORES
Los tumores, tanto benignos como malignos, rara vez causan hemorragia aguda
grave.
COLITIS
La colitis isqumica es una causa de hemorragia digestiva baja cada vez ms
frecuente, debido probablemente al envejecimiento de la poblacin y al
aumento de pacientes de edad avanzada con enfermedades cardiovasculares
asociadas.
En general, se presenta en ancianos con arteriosclerosis. La causa es una
reduccin brusca y, normalmente, transitoria del flujo sanguneo mesentrico
por hipotensin, bajo gasto o vasoespasmo.
Las vasculitis y algunos frmacos o drogas son causas ms infrecuentes.
BIBLIOGRAFIA
CECIL, TRATADO DE MEDICINA INTERNA 23. edicin, 2009 Elsevier Espaa, S.L.
Coma heptico
Beatriz Y. Reyes Avila
Abril Carbajal Garca
Definicin
Conjunto de manifestaciones neuropsiquitricas potencialmente
reversibles en pacientes com disfuncin aguda o crnica,
despus de haber excluido otras anormalidades neurolgicas y/o
metablicas.
La prdida de la funcin metablica heptica condiciona
el acmulo de sustancias con potencial neurotxico
(amonio, citoquinas inflamatorias, BDZ endgenas, manganeso,
), responsables de la clnica.
Etiopatogenia
Falla
heptica
aguda
Conexiones
portosistm
icas sin alt
hepticas
Cirrosis
Llegada al cerebro de
sustancias capaces de alterar
su funcin
Amoniaco
Causa
principal
EH
Amoniaco
Amoniaco de origen renal
(falta de excrecin) y
muscular (catabolismo)
Deriva metabolizacin de
glutamina por enterocitos
glutamato y amoniaco
Amoniaco
Captacin
de
amoniaco
Alt. Comunicacin
axonal
Astrocit
os
EDEMA
CELULA
R
Regula
GABA
Glutamato
glicina
Regulan barrera
hematoenceflica
Neurotransmisores
aminocidos de
cadena
ramificada
favorece la
entrada de aa.
aromticos
Precursores
de falsos
neurotransmis
ores
Sustituyen a
norepinefrina y
dopamina
Alt neurolgica
Neuroinflamacin
Depresin inmune
Citocinas proinflamatorias por lesin e infeccin
heptica
Amoniaco sensibiliza al cerebro a estmulos
inflamatorios sistmicos
Alt neurolgica
Hiponatremia factor
predictivo EH
Deshidrataci
n
Hemorragia
de tubo
digestivo
Constipacin
Aumento
ingesta a.a de
tipo aromtico
Factores precipitantes
de EH
Hipocalemi
a
Hiponatrem
ia
Deo renal
Obstrucin
urinaria
Infeccio
nes
Lesin
heptica
aguda
Cortocircuitos
intrahepticos
portosistmico
s
transyugulare
s
Carcinoma
hepato-celular
Hemorrag
ia de tubo
digestivo
produccin de amoniaco
intestinal por la digestin de la
sangre intraluminal
Infeccion
es
Insuficien
cia renal
eliminacin de productos
nitrogenados, aumento de
secrecin digestiva de urea, que
es degradada en el intestino
produciendose amonio.
Desequilibrio
hidroelectrolt
ico
Sedantes
Estreimiento
Exceso de
protenas en
la dieta
Clasificacin clnica
Tipo A: encefalopata asociada a falla heptica aguda
Tipo B: encefalopata con shunt portosistmico sin dao
hepatocelular intrnseco.
Tipo C: encefalopata asociada a cirrosis o HTP/shunts.
1. Episdica: precipitada/espontnea/recurrente.
2. Persistente: leve/grave/tratamiento-dependiente.
3. Mnima.
EH episdica
Recurrente: >2
episodios en 1
ao
Precipitada:
existe un fac.
precipitante
Espontnea
EH persistente
> 4 sem. De
duracin
Grado 1- leve
Grado 2-4severa
EP mnima
Cambios
sutiles que
pueden pasar
desapercibidos
en el EF
Son detectados
a travs de
pruebas
psicomotrices
Manifestaciones Clnicas
Alteraciones
mentales
Conciencia
Personalidad
Trastornos del
sueo, hipersomnia,
apata
Deterioro
intelectual
Euforia o depresin
no justificables,
agresividad,
irritabilidad
Apraxia, deterioro
de la escritura
Alteraciones
neuromusculares
Asterixis
Signos
extrapiramidales
Convulsiones
Hipertona y signo
de la rueda dentada
Trastornos de la
marcha, temblor,
ataxia,
coreoatetosis
cci
n
Ex
pro ceso
die ten de
t a as
en
l
Es
he trei
dig morr mien
tra estiv agia to,
hid storn a,
os roel os
e ct
rol
t ic
Inf
e
Us
tra o de
sed nqui
hip ante lizan
te s
diu nti s,
,
rt cos
ico ,
s
He
shu pato
ins nts, pata
,
ren ufici
al enc
ia
Actitud en urgencias
A. anamnesis
1. Antecedentes personales:
B. Exploracin fsica
1. Constantes (TA, T, FC y saturacin de oxgeno).
2. Auscultacin cardiopulmonar.
3. Exploracin abdominal: hepatoesplenomegalia, ascitis,
hipertensin portal
4. Exploracin neurolgica: nivel de conciencia, funciones
mentales, rea motora (asterixis, rigidez, hiperreflexia,
signo de Babinski y convulsiones).
C. Pruebas complementarias
Gasometra arterial
BH, RFA, qumica sangunea ( glucosa, GOT, BT
y LDH, urea)
Tiempos de coagulacin
Sedimento urinario
Amonemia: 60micromol/L en sangre ( no
especfica)
Grados de Encefalopata
Diagnstico diferencial
Encefalopatas metablicas
Hemorragia intracraneal, EVC, infecciones del SNC
Neoplasias
Delirium tremens, alcoholismo
Demencia ( Alzheimer, fronto-temporal, Pick, vascular)
Tratamiento
Correcin de factores
precipitantes
1. Hidratacin
adecuada.
Medidas generales
2. Maniobras para
evitar la
broncoaspiracin
(cabecera elevada).
Nutricin
3. Valoracin de
intubacin en grados
III y IV.
Farmacolgico
los niveles de
amonio
disminuyendo su
produccin alterando
la flora bacteriana o
aumentando su
excrecin
Tratamiento
Dieta
normoproteica
(0,8-1,5 g/kg/da
).
Carbohidratos 5060%, Protenas 2030% ,
Grasas
10-20%
Nutricin
Protenas
preferiblemente
de origen
vegetal o
lcteo.
Aporte calrico
de
3035Kcal/kg/da
Restriccin de
sodio a menos
de 2g/da
Suplementos
nutricionales ricos
en aminocidos de
cadena ramificada
en formulacin
(Hepatical)
Farmacolgico
1. Disacridos no
absorbibles
reducen la
Lactulosa
(Duphalac) para
conseguir 2-3
deposiciones
diarias. Oral en
grados I y II (30 ml
o 2 sobres/6-12h)
Enemas 200gr de
lactulosa con
1000ml de agua o a
travs de SNG en
grados III o IV.
Tambin lactitol
(Emportal).
2. Antibiticos no absorbibles
Rifaximina (Spiraxin,
Zaxine) 400mg/8h es el
antibitico de eleccin.
Neomicina 1-2gr/da
Metronidazol 250mg c/6-12hrs
Vancomicina 2g/da VO
Paramomicina (Humatin)
750 mg (1/2 frasco)/6-8h.
4. Evitar los
3. Probiticos Lactobacilli,
Bifidobacteria
L-ornitina-L-aspartato (LoLa)
disminuye los niveles de
amonio al proveer sustratos
para el ciclo de la urea y la
sntesis de glutamina.
1-3 sobres
granulados de
5gr VO
sedantes. En caso
necesario usar BDZ
de vida media corta
(lormetazepam).
Grados III y
IV 4-8
ampolletas de
5gr/da va
parenteral
Pronstico
Despus del primer episodio de
encefalopata heptica
Supervivencia de 42% al ao
23% a 3 aos
Considerar el trasplante heptico
Bibliografa
Vzquez,Manuel J. Gua de actuacin en Urgencias. 4ed.
2012
GPC. Encefalopata heptica en el adulto.IMSS-685-13
Zubiran. Manual de Teraputica Medica y Procedimientos
de Urgencias.Espaol. 6 Edicin
Pancreatitis
Aguda
GLORIA
MONTSERRAT
POBLANO
GARCA
HERRERA
JUAREZ ALVARO
MIGUEL
Definicin
caracterizada por:
Dolor abdominal
Sangre
Orina
EPIDEMIOLOGA
Incidencia
10-46 casos en un
ao por 100000
habitantes.
Mortalidad
3:1
Principal causa de
muerte: infeccin
Episodio nico
En un 80%
Edema pancretico
En
un 20%
La
Sndrome
Complicaciones
locales
Acmulos de lquido
Necrosis
Pseudoquistes
Abscesos
Complicaciones
generalizadas
Insuficiencia respiratoria
Insuficiencia renal
Estado de choque
Etiologa
Activacin anormal de
las enzimas
pancreticas
El 15% es idioptica
Mecanismos
3) Teora de la obstruccin
Fisiopatologa
Se va a dividir en 2 fases:
Activacin de enzimas
Activacin de enzimas
ste proceso qumico ocurre dentro de la clula acinar por lo que provoca el
reclutamiento de polimorfonucleares generando una respuesta inflamatoria
generalizada.
Respuesta inflamatoria
FISIOPATOLOGA - PA
Quimiotraccin y secuestro
de neutrfilos > reaccin
inflamatoria intrapancretica
secuestro de
neutrfilos
efectos de enzimas
proteolticas y
mediadores activados,
liberados por el
pncreas inflamado, en
rganos distantes
La activacin
intrapancretica de enzimas
digestivas y por la lesin de
clulas acinares
> cimgeno
enzimas activas
digieren las
membranas
celulares y originan:
Cuadro clnico
Nausea
Vmito
Fiebre pasajera
Ictericia
A la exploracin fsica:
Ascitis
Se puede presentar
Hipocalcemia o hipomagnesemia
Tetania, hiperreflexia,
Hiperglucemia
Encefalopata pancretica
Diagnostico
Amilasa
La elevacin en niveles srico ocurre a las 2-12 horas con un pico mximo a las 48
horas volviendo a su normalidad a los 3-5 das
Lipasa
Aumenta en suero en las primeras 4-8 horas con un pico mximo a las 24 horas y
normalizarse a los 8-14 das
Citometra hemtica
Qumica sangunea
Imagenolgico
Radiografa simple de abdomen (asa centinela, leo, opacidad difusa por ascitis, signo de
colon cortado)
Tratamiento
Pancretitis aguda
Grado leve
Grado grave
-UCI mortalidad
Criterios de Ranson
Puntaje
Morbilida
d
Mortalida
d
0-3
7 - 10
8%
92%
3%
17%
En escalas APACHE II se aumenta un punto a los pacientes con IMC > 25Kg/m y
dos puntos para IMC >30 Kg/m .
- El punto de corte para considerar pancreatitis grave es > 8 puntos.
Ayuno
IBP
P.A Necrtica
Profilaxis antibitica:
Criterios de Ranson,
Imrie, APACHE II
TAC dinmica
>1 criteriocon contraste iv:
PCR > 150mg/l
ECO ABD (liq libre)
Balthazar
IMC > 30
+
Elastasa PMN > 250mg/l
extensin necrosis
Ningn criterio
de gravedad
PAL
<3 pts
>4 pts
PAL
PAG
Bibliografa