Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
PARA
PARTO PRETERMINO
Andrs Sarmiento R. M.D
Unidad de Medicina Materno-Fetal
Escenario actual.
En paises desarrollados, las complicaciones de la prematurez son:
70 % de mortalidad neonatal.
50 % de discapacidad neurologica a largo plazo.
Los avances en el cuidado neonatal han reducido la morbimortalidad.
La rata de RN con bajo peso ha mantenido una tendencia al aumento a pesar
de multiples estrategias terapeuticas que la MMF ha ofrecido.
9.5 % / 1988 - 12 % / 2000
Goldenberg R.,, N Eng J Med 339:313-320,1998
Goldenberg R.,Seminars in Perinatology, Vol 27, No3 (June), 2003: pp185-193
PREVENCION SECUNDARIA:
Selecciona individuos en alto riesgo para vigilancia cercana y o
medidas terapeuticas profilacticas.
Requiere TAMIZAJE y medidas terapeuticas para reducir para prevenir
o disminuir el riesgo.
3. PREVENCION TERCIARIA
Tratamiento de un individuo una vez la enfermedad se ha
presentado.
Alteraciones placentarias
Infeccin
Procesos inmunolgicos
Alteraciones mecnicas
Anomalas congnitas fetales
Trauma o alteraciones sistmicas maternas
Anomalas Mullerianas
Incompetencia cervical.
Idioptica....
PREVENCION SECUNDARIA:
FACTORES DE RIESGO / EDUCACION.
TAMIZAJE PARA ACTIVIDAD UTERINA
TAMIZAJE BIOQUIMICO
TAMIZAJE US
Tocolisis profilactica
Cambios en el estilo de vida
Source
Test
Odds ratio:Cases
of fluid
cutoff
vs control subjects
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
90th
90th
90th
90th
90th
90th
90th
90th
90th
90th
90th
90th
90th
Positive
2.7
8.3
6.8
3.1
8.0
4.5
1.3
1.7
1.3
5.4
1.0
0.5
0.8
0.8
(p .05)
No
Yes
Yes
No
No
Yes
No
No
No
Yes
No
No
No
No
From Goldenberg RL, Iams JD, Mercer BM. Am J Obstet Gynecol 2001
Source
of fluid
Test
cutoff
IL-6
Lactoferrin
Defensins
Sialidase
Fetal Fibronectin
Odds ratio:Cases
vs control subjects
Cervix
Cervix
Cervix
Cervix
Cervix
Vagina
Gram stain score
Vagina
Ph
Vagina
Chlamydia
Vagina
Other Predictors Previous Spontaneus History
90th
90th
90th
90th
50ng/mL
50ng/mL
9
4.5
Positive
Positive
Contractions
Bleeding
Body mass index
Short cervix
Positive
Positive
<19.8 kg/m2
<25mm
History
History
Measured
Ultrasound
scan
3.9
Infinite
0.5
1.4
Infinite
27.6
1.5
2.5
2.6
4.5
0.7
1.8
2.4
5.8
Significance
(p < .05)
Yes
No
No
No
Yes
Yes
No
Yes
No
Yes
No
No
No
Yes
From Goldenberg RL, Iams JD, Mercer BM. Am J Obstet Gynecol 2001
Source
Test
Odds ratio:Cases
of fluid
cutoff
vs control subjects
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
90th
90th
90th
90th
90th
90th
90th
90th
90th
90th
90th
90th
90th
Positive
1.5
3.5
5.1
0.7
1.4
2.0
1.1
1.3
0.8
1.9
1.8
0.4
1.0
1.3
(p .05)
No
Yes
Yes
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
From Goldenberg RL, Iams JD, Mercer BM. Am J Obstet Gynecol 2001
Source
of fluid
Test
cutoff
IL-6
Lactoferrin
Defensins
Sialidase
Fetal Fibronectin
Odds ratio:Cases
vs control subjects
Cervix
Cervix
Cervix
Cervix
Cervix
Vagina
Gram stain score
Vagina
Ph
Vagina
Chlamydia
Vagina
Other Predictors Previous Spontaneus History
90th
90th
90th
90th
50ng/mL
50ng/mL
9
4.5
Positive
Positive
Contractions
Bleeding
Body mass index
Short cervix
Positive
Positive
<19.8 kg/m2
<25mm
History
History
Measured
Ultrasound
scan
2.4
Infinite
1.8
1.0
9.1
9.1
1.7
2.3
2.7
4.3
1.0
2.1
2.1
5.5
Significance
(p < .05)
No
Yes
No
No
Yes
Yes
No
Yes
Yes
Yes
No
Yes
Yes
Yes
From Goldenberg RL, Iams JD, Mercer BM. Am J Obstet Gynecol 2001
2. CONTRACCIONES UTERINAS:
La actividad uterina aumenta a medida que aumenta la edad
gestacional y es mas frecuente en mujeres destinadas a
presentar PPT (> 4.7 % x semana).
Nagoette M., Am J Obstet Gynecol 158; 1254,1988
MATERIAL y METODOS:
2422 ptes de AR para PPT:
Contacto semanal con enfermera
Contacto diario con enfermera
Contacto diario con enfermera + MFE
RESULTADOS:
No existieron diferencias entre los tres grupos en:
Parto < a 35 semanas
Resultado neonatal
Dilatacion cervical al diagnostico de AUPT.
NO SE DEMOSTRO UTILIDAD CLINICA EN DEMOSTRAR ACTIVIDAD UTERINA PUES SU
SUPRESION NO FUE EFECTIVA.
Dyson DC., N England J Med, 338;15,1998.
5. MARCADORES BIOQUIMICOS
Observacion biologica de la correlacion entre la presencia de marcadores bioquimicos y
PPT.
Asociacin no siempre se traduce en prediccin.
* Fibronectina
* IL 6, 8.
* S-Relaxina
* DHLactica
* P4
* Colagenasa
* FECGranulocitos
* CD 163
* pH vaginal
* Ferritina
* Angiogenina
* FNT.
* Prolactina
* PCR
* Estriol
Madazli R., Eur J Obstet Gynecol 2003, Feb 10; 106920;160-4
Paternoster D., Int J Gyn Obstet 2002 Nov;79(2);123-9
Vogel I., BJOG. 2002 Sep;109(9):977-82
BJOG 2005 Jun (112) 6 : 737- 42
FIBRONECTINA CERVICOVAGINAL:
ODDS RATIO
6.6
4.0
3.9
3.9
2.2
MARCADORES BIOQUIMICOS..
Poblacion de 225 pacientes de bajo riesgo
A las 24 sem: pH vaginal, FN, IL-6, IL-8, FNT.
RESULTADOS: Mejor desempeno: (1) pH > 4.5 y (2) F.N
Paternoster D., Int J Gynecol Obstet 2002, Nov, 79(2):123-9
Asint
Sinto
< 37 sem
<7 dias
<14 dias
< 21 dias
S:53 % E:89%
S:52% E:85%
S: 71% E:89%
S:67% E:89%
S:59% E:92 %
S: 63% E: 86%
S: 54% E:85%
S:77% E:87%
S:74% E:87%
S:70% E: 90%
6. VALORACION
DEL
CERVIX
Ptes con longitud cervical < p50 tienen mayor posibilidad de PPT
que ptes con longitud cervical > p75.
Iams J., New England J Med 334:567,1996
RESULTADOS:
CON UTILIDAD:
Cervicometria: < 25 mm RR de PPT < a 35 sem de 4.5.
Sensibilidad: 69 % Especificidad: 80 %.
CON ALGUNA UTILIDAD:
Dilatacion del canal endocervical
Visualizacion de separacion corioamniotica en el OCI.
SIN UTILIDAD:
Grosor del cervix
Grosor del segmento
Posicion cervical
Owen J., R.,Seminars in Perinatology, Vol 27, No3 (June), 2003: pp194-203
Cervical length
Rate (%)
95% CI
Rate (%)
95% CI
Rate (%)
95% CI
___________________________________________________________________________________________
Menor =5mm
9/20 (45.0)
23.2 66.8
6 10 mm
8/28 (28.6)
11.8 45.3
11 15 mm
4/47 (8.5)
0.5 16.5
16 20 mm
0/76 (..)
0/76 (-)
5/76 (6.6)
1.0 12.2
Tsoi E, K Nicolaides
Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25, (353-356)
MyM
1958 ptes con embarazos de 21 a 24 sem.
Estimar posibilidad de PPT < a 34 sem :
Cervicometra, embudo, antecedentes de PPT,aborto, DyC.
RESULTADOS
Longitud cervical en antecedente de PPT: 30mm.
Longitud cervical sin antecedente de PPT : 36 mm.
Longitud cervical en PPT : 23 mm.
Longitud cervical en parto despues de 34 sem : 36 mm.
CONCLUSION :
LA CERVICOMETRIA, LOS ANTECEDENTES DE PREMATUREZ Y LA EMBUDIZACION
SON FACTORES RELEVANTES PARA ESTIMAR POSIBILIDAD DE PPT.
MyM:
Cervicometria en 47123 ptes a las 22 - 24 sem.
450 con cervix menor a 15 mm.
253 participantes
127 cerclaje cervical
126 manejo expectante
Resultado primario: parto antes de las 33 sem.
Cerclaje: 22 ptes (28 de 127) No cerclaje: 26 ptes (33 de 126).
EL CERCLAJE NO DISMINUYE LA PROPORCION DE PPT EN
POBLACION CON CERVIX CORTO.
CONCLUSIONES:
1.
2.
3.
Parto Pretrmino:
Alteraciones placentarias
INFECCIN
Procesos inmunolgicos
Alteraciones mecnicas
Anomalas congnitas fetales
Trauma o alteraciones sistmicas maternas
Anomalas Mullerianas
Incompetencia cervical.
Idioptica.
Edad gestacional
Integridad de la barrera hematoencefalica
Vulnerabilidad del SNC
La virulencia del microrganismo
LA INTENSIDAD DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA FETAL
UNIDAD
DE
MEDICINA
MATERNO-FETAL