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Introduccin
En el paciente politraumatizado debe
tenerse
presente
,segn
el
mecanismo del trauma, la posibilidad
de lesin raquimedular y deben
conocerse tanto las tcnicas de
manipulacin e inmovilizacin , como
los mtodos diagnsticos adecuados
con el fin de evitar o disminuir la
lesin neurolgica..
OBJETIVOS
Participar
en
la
atencin
de
enfermera
al
lesionado
con
afecciones medulares
Comprender
las
manifestaciones
clnicas
de
los
principales
traumatismos raquimedulares.
Proporcionar cuidado integral al
pacientes
con
traumatismo
raquimedular.
Concepto
Traumatismo
directo
sobre
los
cuerpos vertebrales , los discos
invertebrales y el contenido del
conducto vertebral ,que varia de
acuerdo al tipo de traumatismo , as
como la fuerza , duracin posicin y
tono muscular del paciente en el
momento del traumatismo.
Epidemiologa
Entre el 40 y 50% son
consecuencia de
accidentes de trnsito,
le siguen en frecuencia
las cadas, accidentes
deportivos, sobre todo
en nadadores (lesin por
zambullida) y heridas
penetrantes por arma
blanca o proyectil.
Aproximadamente
Aproximadamente
el 50%
50% de
de los
los
el
traumatizados
traumatizados
raquimedulares
raquimedulares
tienen menos
menos de
de
tienen
25 aos,
aos, y
y el
el 80%
80%
25
son hombres.
hombres.
son
ETIOLOGA:
Accidente automovilstico
Joven entre 16 y 30 aos
Accidentes de circulacin
Factores de riesgo:
Trauma de extremidades
Cncer
Edad avanzada
Sndrome nefrtico
Enfermedades mieloproliferativas
Obesidad
Tabaquismo
alcoholismo
Clasificacin
Por niveles:
Nivel neurolgico: se debe al segmento mas
CLASIFICACIN
LESIONES TRAUMATICAS DE LA
COLUMNA VERTEBRAL
Fracturas y luxaciones del raquis
Fractura con luxacin de la columna
vertebral
LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL
Fracturas del Atlas
Lesiones atloidoaxoideas
Fracturas del axis
LESIONES TRAUMATICAS DE LA
COLUMNA VERTEBRAL
FRACTURAS Y LUXACIONES DEL
RAQUIS
El mecanismo , habitual es el directo
y las violencias actan sobre el
raquis en sentido longitudinal o
tratando de modificar sus ejes en
sentido de la flexin anterior o ms
raramente hacia la flexin posterior
la lesin en la cual se
agrega a la fractura de
un cuerpo vertebral el
desplazamiento de la
vertebra
situada
por
encima , en direccin
anterior, lo que produce
estrechamiento
y
distorsin del conducto
espinal, y se lesiona el
contenido nervioso.
LESIONES DE LA COLUMNA
CERVICAL
Los cuerpos
mas
comn)
Por excepcin las masas
laterales.
Las lesiones se produce:
Por hiperflexin anterior
Hiperflexion dorsal
Compresin entre occipital
y axis
Por cada de cabeza.
LESIONES ATLOIDOAXOIDEAS
Son en general 3 tipos:
1. El desplazamiento del atlas sobre el axis
con fractura de la apfisis odontoides.
2. Desplazamiento con luxacin de la
apfisis
odontoides
hacia
atrs,
ocasiona presin sbita sobre los
centros vitales.
3. El deslizamiento del atlas en direccin
lateral.
luxacin,
la
sintomatologa
y
teraputica no difiere de lo sealado
en las fracturas del atlas.
FRACTURAS Y LUXACIONES
DEL SEGMENTO CERVICAL
Las lesiones son favorecidas por
INFERIOR
la
movilidad y la conformacin de los
cuerpos y articulaciones vertebrales.
Con
mayor
frecuencia
en
la
vertebras 4 y 5, estas lesiones se
producen por hiperflexin .
Fracturas de la apfisis
espinosas
Puede
producirse a nivel de la
sptima cervical o de las primeras
torcicas por impacto directo de un
objeto. Estando el tronco en flexin o
bien
por
contraccin
muscular
violenta.
Fracturas de la apfisis
transversas
Se
Fractura de pedculos
vertebrales
Son producto de traumatismo
indirectos, se asocian
frecuentemente a la lesiones
somticas vertebrales.
Hernia Distal
Los procesos de cuanta, de los cuerpos
ANATOMA Y FISIOLOGA
(COLUMNA VERTEBRAL)
La columna vertebral tiene un total de cuatro
funciones
principales, siendo la primera de ellas y la ms
evidente
la capacidad de mantener el tronco erguido.
La columna es un elemento de sostn que,
con la ayuda de la sujecin muscular y
ligamentosa, estabiliza el tronco en contra de
la fuerza de la gravedad.
Debido a que la columna est formada
por numerosas vrtebras engranadas entre
s, puede articular los movimientos
del tronco.
Cuerpo vertebral
Forma una masa
sea cilndrica de
ubicacin
anterior.
Los
cuerpos
de
vrtebras
adyacentes
estn unidos por
discos
intervertebrales.
Su funcin es
soportar el peso.
Arco vertebral
El arco vertebral emerge de la regin
Procesos vertebrales
Una vrtebra tpica suele tener siete procesos.
Pueden funcionar como palanca y proporcionar
insercin para msculos y ligamentos, o formar
parte de una articulacin.
Proceso Espinoso (uno por vrtebra): se
proyectan posteroinferiormente en el plano
medio de forma variable segn la zona. Se forma
en la unin de ambas lminas. Proporciona
insercin para varios msculos y para los
ligamentos supraespinoso e infraespinoso.
Proceso Transverso (dos por vrtebra: derecho e
izquierdo): Se dirigen posterolateralment desde
su sitio de origen en la unin pedculo-lmina.
Son un sitio de insercin de varios msculos y del
ligamento intertransverso
Canal vertebral
La superficie posterior del
CARACTERISTICAS
REGIONALES DE LAS
Vrtebras
VERTEBRAS
Cervicales: Se
denominan
vrtebras cervicales
tpicas a C3, C4, C5
y C6, y vrtebras
cervicales atpicas
al atlas (C1), axis
(C2) y vrtebra
prominente (C7).
Atlas
Esta
vrtebra
sostiene
el
crneo. Carece de
cuerpo y es un
anillo constituido
por
los
arcos
anterior
y
posterior, y por
dos
masas
laterales.
Axis
Se
denomina as a la segunda
vrtebra cervical (C2), la ms fuerte
de ellas. Posee una apfisis con
forma de diente que se proyecta
superiormente desde el cuerpo: la
apfisis odontoides o diente.
Vrtebras tpicas C3 - C6
Existen
elementos
anatmicos
se disponen angulosamente
para permitir la flexin,
extensin y rotacin de la
cabeza
(3) Agujero vertebral amplio
de forma triangular
(4)Cuerpos
vertebrales
pequeos
(aumentan
de
tamao de arriba abajo) y
dimetro transverso mayor
al anteroposterior.
Vrtebra prominente C7
Se
denomina vrtebra
prominente porque su
proceso espinoso es largo
y termina en un tubrculo
fcilmente palpable en el
extremo inferior del surco
nucal. Suele no tener
agujero transverso, sin
embargo, cuando est
presente pasan por l
pequeas
venas
vertebrales accesorias. El
proceso espinoso de T1
suele
ser
igual
de
prominente que C7.
Vertebras torcicas
Las doce vrtebras
torcicas se ubican
en
la
pared
posterior del trax,
cada una unida a
un par de costillas.
Su
tamao
es
intermedio
entre
las cervicales y
lumbares.
Vertebras lumbares
Las
cinco vrtebras
lumbares son de gran
tamao
y
deben
soportar mucho peso.
El elemento costal
est incorporado a los
procesos transversos.
No existen facetas
costales ni agujeros
transversos.
SACRO
El sacro es una estructura compuesta por
COCCIX
El cccix est formado
por la fusin de 4 o 5
vertebras
primitivas.
Tiene
un
contorno
triangular,
estrechndose hacia el
vrtice;
puede
ser
palpado
entre
las
nalgas. La base est
formada por Co1 y se
articula con el vrtice
del sacro
MOVIMIENTOS DE LA
COLUMNA EN CONJUNTO
MEDULA ESPINAL
La
mdula
espinal
es
la
prolongacin del cerebro. Tiene
forma cilndrica, unos 45 cm de largo
y 1 cm de dimetro y se encuentra
alojada en el canal vertebral. Est
envuelta y protegida por unas capas
de
tejido
conectivo,
llamadas
meninges,
y
por
el
lquido
cefalorraqudeo que hay entre stas.
La estructura de la mdula espinal
se extiende desde el cerebro hasta
la primera vrtebra lumbar, lugar en
el que se ramifica, formando la
llamada cola de caballo, para
continuar la trayectoria por dentro
del canal lumbar y sacro.
Fisiopatologa
Los principales mecanismos de la
TRAUMATISMO
RAQUIMEDULAR
HEMORRAGIA
FUERZA:
PRIMARIA
SECUNDARIA
LESION
SECUNCARIA
DAO MEDULAR
LESION
CAMBIO
VASCULAR
ESTRUCTURAL
ALTERACIONE
BIOQUIMICAS
HIPOXIA
ISQUEMIA
DESTRUCCION
TISULAR
DILUYE LA
MEMBRABA
NEURONAL
NORADRENALINA
SEROTINA
HISTAMINA
MANIFESTACIONES
CLINICAS:
SIGNOS Y SINTOMAS
INESPECIFICOS:
Espastisidad
Debilidad muscular
progresiva
Hiperreflexia
Dolos o entorpecimiento
de las extremidades
Paresias y parestesias
SIGNOS Y SINTOMAS
ESPECIFICOS:
CONTUSION MEDULAR:
Disfuncin transitoria
Edema
Congestin vascular
Perdida funcional
permanente
Hormigueo
Parestesias
Debilidad muscular
COMPRESION MEDULAR:
Prdida de la movilidad
voluntaria
Paralisis expastica
Hiperreflexia
Respuestas intestinales y
sexuales reflejas
ZONA MOTONEURONA INFERIOR:
Arreflexia
Paralisis flcida de miembros
inferiores
Hipoactividad intestinal
Disfuncin sexual
LACERACIN: Signos y
MANIFESTACIONES CLINICAS
A NIVEL DE LESION
COMPLICACIONES
SHOCK NEURGENO: se debe a la prdida de la
VALORACIN:
Patrones funcionales de
la salud
Patrn nutricional-metablico
Nos puede referir dificultad para la deglucin de
alimentos, bebidas( en pacientes con lesin
cervical alta)
Manifestara perdida del apetito , nauseas y
sensacin de plenitud temprana
En algunas ocasiones se negara a comer y en
otras estar saciado.
Prdida de peso
Su apetencia por lo lquidos ser muy variable
Patrn eliminacin
El paciente refiere no sentir
Patrn actividadejercicio
Refiere
no
realizar
ciertas actividades
Se queja con debilidad y
fatiga tras la realizacin
de algunas actividades
Manifiesta que no puede
mover las piernas, los
brazos o ambos
Dice notar la sensacin
de falta de aire
Patrn sueo-descanso
Refiere no dormir bien por la noche ,
Patrn cognitivoperceptual
Manifiesta no sentir algunas partes
del cuerpo
Tiene dolor en la zona de la lesin y
en otras partes corporales
Experimenta sensaciones extraas
en algunas regiones( por debajo del
nivel de la lesin)
Patrn de
autopercepcin Manifiesta estar preocupado y
autoconcepto con el nimo bajo.
Se siente incapaz de realizar
dems debido a su
incapacidad
Refiere que su situacin no es
permanente, que se va a
recuperar.
El paciente manifiesta que es
incapaz de enfrentarse a la
nueva situacin
Patrn rol-relaciones
Refiere
miedo a que su
incapacidad le impida el
mantenimiento de su familia.
Teme por la gran carga que
va a suponer su atencin
para la familia.
Manifiesta
pesar por el
estado de nimo familiar.
Refiere inquietud y temor por
la posibilidad de quedarse sin
el apoyo de los dems.
Patrn sexualreproductivo
El paciente siente preocupacin
preocupaciones referentes a
su estado de salud y la
hospitalizacin
Manifiesta un estado de
animo que puede ir desde la
euforia a la depresin.
Nos refiere temor ante su
futuro y la forma en que se
adaptar a la nueva
situacin.
DIGNSTICOS DE
ENFERMERIA:
Limpieza ineficaz de las vas areas
FASEDE
AGUDA
INTERVENCIONES
valorar
neurolgicos
ENFERMERA
FASE
DE URGENCIA
Mantener y
Mantener la alineacin de
y la inmovilidad de la
columna
Monitoreo
de
signos
vitales
Mantener
vas
aereas
permeables
Mantener
vena
permeable
Ministrar medicamentos
indicados
Participar en la toma de
muestras para laboratorio
Control trmico
signos
vigilar la
alineacin
(
pinzas
Gardne,
Wells,
Crutchfiel, vinke)
Instalar al paciente en
cama de Stryker o de
Foster
Aspiracin
de
secreciones
Ministrar
medicamentos indicados
Prevenir
alteraciones
circulatoria(
medias
elsticas, faja, masajes)
Cuidados a sonda Foley
Cuidados preoperatorios
Cuidados de rutina
Ensear al paciente sobre la
forma de toser y de inspirar
profundamente
Administrar
medicamentos
relajantes,
musculares
,
anlgesicos y sedantes .
Verificar funcionalidad de la
sonda
Foley
y
valorar
eliminacin intestinal.
Cuidados
postoperatorios
Observar
y
valorar
estado de conciencia ,
signos
neurolgicos
y
vitales.
Valorar herida quirrgica
Aplicar bota neumtica o
medias elsticas
Fomentar ejercicios de
movilidad completa
Ejercicios
respiratorios
cada 2 horas
Administrar analgsicos ,
antiinflamatorios
Elevacin
gradual
de
cabecera de la cama
Deambulacin
Ensear
movimientos
En caso de intervencin
quirrgica
Recordar la movilizacin para acostarse ,
levantarse y sentarse.
Indicar la necesidad de comenzar los
paseos gradualmente ( 30 min)
Precisara durante la primera semana
ayuda en el bao.
No conducir hasta que se haya
recuperado.
No levantar cosas mayores de 2.5 a 5 kg
No realizar actividades agotadores.
DIAGNSTICO:
ANAMNSIS
Exploracin vertebral
La exploracin cervical
debe realizarse, en la
valoracin
secundaria,
tras haber descartado y/o
solucionado las lesiones
con compromiso vital, con
el paciente en decbito
supino y con el eje
cabeza-cuello-troncoextremidades alineado.
Exploracin neurolgica
Tomografia computarizada
La Tomografa Computarizada (TC)
Resonancia magntica
La Resonancia Magntica cumple un
Estudio radiolgico
El estudio radiolgico va a permitir
determinar
el
tipo
de
lesin
vertebral, si sta es estable o no y
adems clasificarla. Existen varias
clasificaciones pero la que se ha
impuesto es la de la A.O. que
conduce a la opcin teraputica ms
adecuada.
Tratamiento
prehospiralario o de
Asegurar buena ventilacin pulmonar:
Urgencia
Tx farmacolgico:
-vasoconstrictores perifricos :
elevar presin sistlica
-atropina: si la frecuencia del
pulso cae por debajo de 40
latidos por min.
-metilprednisolona: (30 mg/kg o
500 a 2000 mgs)administradas
dentro de las primeras 8 hrs,
ayuda a reducir la lesin
motora o sensitiva.
Tratamiento en fase
aguda:o la estabilizacin
Inmovilizacin
locales
permanentes
se
continuaran(
traccin
esqueltica)
Traccin con las pinzas de
Gardner_Wells, las pinzas con
Crutsfield o la traccin con anillo
halo.
Mielotoma: intervencin qx esta
indicada cuando no se consigue
el alineamiento normal con la
traccin esqueltica
Continuar
con
el
sostn
farmacolgico: grandes dosis de
esteroides( metilprendnisoslona)por
lo menos 2 semanas
Dieta rica en fibra y protenas
Uso de manitol y diurticos: hacer
mas lento el dao isqumico
medular..
CAMA DE STRYKER
Los
centros hospitalarios
disponen de camas cinticas
giratorias que ayudan a la
prevencin de secuelas de la
inmovilizacin al permitir un
cambio frecuente de los
puntos de apoyo.
Esta
cama
permite
la
colocacin
del
paciente
entre dos planos que gran al
mismo tiempo, de forma que
puede pasar fcilmente del
decbito supino al decbito
prono.
esquletica
Objetivo:
Material y equipo
Cama traumatolgica o con arco balcnico.
frula.
Almohadas (traccin cutnea).
Aguja de Kirschner y estribo o dispositivo de traccin
cutnea.
Hilo de traccin.
Poleas y roldanas.
Pesas.
Algodn.
Gasas.
Antisptico (povidona yodada).
Hisopos para toma de muestras, si fuese necesario.
Venda elstica.
Tringulo de ayuda.
PROCEDIMIENTO
Mantener la traccin y el miembro en
(48 horas).
Asegurar que en todo momento el peso cuelga
libremente.
Mantener la traccin al realizarle cualquier
cuidado al paciente.
Proveer el arco balcnico de un tringulo para que
el paciente pueda movilizarse, asegurndonos de
que en todo momento se mantiene la alineacin.
Ensear y estimular al paciente para que realice
ejercicios isomtricos del miembro afecto de flexoextensin de la extremidad sana.
MATERIAL/EQUIPO:
Cama balcnica.
Tringulo.
Pesas.
Cuerdas.
Protectores cutneos.
TECNICA/PROCEDIMIENTO:
riesgo.
Se debe realizar una limpieza estricta con antispticos o sueros con
Concepto:
Cuadriplejia: se caracteriza por la prdida de fuerza de
Fundamentacin cientfica:
Todo puede ser a consecuencia de traumatismos
por accidentes y heridas de bala ,aunque
tambin puede serlo de enfermedades
raqudeas( discos intervertebrales, tumores o
lesiones
vasculares), esclerosis mltiple,
infecciones y abscesos de la medula espinal y
defectos congnitos.
Indicaciones:
Indicado a pacientes que tienen perdida de la
movilidad.
Procedimiento:
Sostn Psicolgico:
Se inicia algn tiempo antes que el
paciente comprenda la magnitud de
la incapacidad y puede llevarse a
cabo a travs de las etapas de
ajuste,
incluyendo
choque,
incredulidad, negacin, depresin,
afliccin , pena, y aceptacin.
El
Hipotensin postural:
Como las extremidades
inferiores
carecen de tono vasomotor, el
paciente puede quedar hipotenso
cuando se encuentra en posicin
vertical. Ocurre hipotensin postural
debido a la interrupcin de los reos
reflejos que normalmente producen
vasoconstriccin en posicin erecta.
Programa de adiestramiento
intestinal:
Tiene por objeto establecer evacuaciones.
si esto
ocurre lesin de medula por encima de los segmentos o
races nerviosas sacras y hay actividad refleja, puede
practicarse masaje del esfnter anal para estimular la
defecacin . Si la lesin medular implica las races
nerviosas del segmento sacro, no se efecta masaje
anal ya que el ano puede estar relajado y carecer de
tono, y esta tambin contraindicado el masaje en
presencia de espasticidad del esfnter anal. Se lleva a
cabo este masaje por insercin de un dedo enguantado
y bien lubricado de 2.4 a 3.7 cm en el recto con
ejecucin de un movimiento circular o de lado a lado,
Ejercicios musculares:
Para
Mediante
Movilizacin:
Cuando la estabilidad del raquis permite adoptar al
Traccin ceflica
La
Indicaciones
Reducir y estabilizar una columna
cervical
inestable
como
consecuencia de fractura, luxacin o
artritis o neoplasias
Proporcionar traccin continua y
estabilizacin a una columna cervical
inestable.
Contraindicaciones y
precauciones
Las
Equipo:
Rastrillo
Sol antisptica
Jeringas y agujas para anestesia local
Anestsico local para su infiltracin
Anillo de tipo halo de apertura posterior estril con
Procedimiento
Tenazas de Gardner- Wells
Se aplican las tenazas por debajo de las
crestas temporales y en lnea con el meato
auditivo externo. Se tensa cada lado de forma
alterna hasta que el mecanismo provisto de
muelle se extienda aproximadamente 1 mm
en cada lado. Estos indica una presin de
atenazamiento de 13.5 kg
Se balancea suavemente la tenaza hacia
adelante y atrs para asegurarse de que este
fija.
Halo de apertura
posterior
Se
aprietan
con
la
mano
los
mas
perpendicularmente posible al crneo.
Se introducen los tornillos al crneo a travs
de la piel utilizando las llaves apropiadas.
Durante la colocacin de los tornillos
anteriores. Los ojos del paciente deben
permanecer cerrados.
Se colocan suavemente fijadores de tornillo o
tuercas segn las instrucciones del fabricante.
Se aplica traccin como se descubri para las
tenazas de Gardner-Wells.
Se pide radiografas cervicales tras concluir el
procedimiento.
Complicaciones :
Los tornillos pueden
aflojarse
Infeccin
Dolor en los puntos de
fijacin
Se puede perforar el
crneo y la duramadre
Lesiones nerviosas
secundarias a traccin
excesiva o insuficiente.
ALTA DE ENFERMERA
Planes de seguimiento con el
mdico y el fisioterapeuta
Valorar el apoyo familiar y
programar los cuidados en
funcin de ste.
Medidas para reducir los
efectos del cambio de la
imagen corporal
Comprobar que tiene los
conocimientos necesarios para
el cuidado y utilizacin de
yesos y cors.
GLOSARIO:
BIBLIOGRAFA
GAERDELLA Javier, Trauma prioridades, Capitulo