ANESTESIA HIPOTENSIVA

Definicin

Tcnica anestsica que procura la reduccin electiva

de la presin arterial, buscando minimizar perdidas
sanguneas, necesidad de transfusin y mejorar el
campo quirrgico.

PAS: 80 90 mmHg

PAM: 50 65 mmHg

PAM: 30% EN HTA

ANESTESIA HIPOTENSIVA

Beneficios
Disminuye sangrado y necesidad de transfusiones
Campos Qx limpios
Mejora la visibilidad en microQx.
ORL - Malformaciones AV Neurocx
Diferenciacin de tejido maligno y no maligno
Identificacin de estructuras
Tiempo quirrgico?
Anestesia hipotensiva

BASES FISIOLOGICAS DE LA
HIPOTENSIN CONTROLADA

Distribucin de sangre en
diferentes partes del
sistema circulatorio

Anestesia hipotensiva

CONCEPTOS BSICOS

Hipotensin por GC y/o RVS

GC adecuado para:
Proveer O2 y sustratos energticos
Remover productos de desecho
Efectos adversos segn magnitud y duracin
Riesgos >res: Isquemia cerebral y miocardica

Anestesia hipotensiva

CONTROLAR LA RVS PARA

CONTROLAR EL SANGRADO

CONCEPTOS BSICOS

Anestesia hipotensiva

Dificultades
Objetivos de hipotensin en grandes vasos y no
en micro circulacin
Diferencias en regulacin segn rgano
An no esta muy esclarecido hipotensin en
microcirculacin

LA DIFICULTAD EN SANGRADO RADICA EN QUE

LA DIFICULTAD EN SANGRADO RADICA EN QUE
LA P BLANCO ES A LA P DEL CAMPO
LA P BLANCO ES A LA P DEL CAMPO
QUIRRGICO
QUIRRGICO
Anestesia hipotensiva

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Riesgo Isquemia
Seguridad
PAM 50 - 55 mm Hg
PPC 30 40 mm Hg
Vigilar adecuada oxigenacin
FSC < 50 mm Hg frena la respuesta a PaCO2
(esto no se presenta con nitroprusiato)

Anestesia hipotensiva

Anestesia hipotensiva

CORAZN
Mantener entrega O2 para las
necesidades metablicas
Taquicardia refleja
(Nitroprusiato, Ca++antagonistas)
Isquemia por taquicardia
CI: Enfermedad Coronaria
Robo coronario
Nitroprusiato, Isorane, etc
de la perfusin < 55 mmHg
Anestesia hipotensiva

PULMONES
Espacio muerto (V/Q)
Shunt intrapulmonar
oxigenacin, CO2
Ventilacin mecnica a todos

Anestesia hipotensiva

Riones
Buen mecanismo de autorregulacin.
Baja resistencia A Renal (Difcil dilatar en hipotensin)
PAM < 75 mmHg TFG.
Rpida recuperacin sin secuelas
No aumento de azoados

Anestesia hipotensiva

Ojos
PAM PIO.
Nutricin ppalmente por vasos uveales.
La PAM perfusin: complicaciones:
Visin borrosa
Ceguera
Posicin en ciruga:
Evitar presin externa.
Anestesia hipotensiva

USO RACIONAL DE HIPOTENSIN

CONTROLADA

Mejorar el campo quirrgico

Pocos estudios
No criterios claros de hipotensin
Valoracin de visibilidad subjetiva
til para
Cx endoscpica de SPN
Osteotoma mandibular
Timpanoplastia

Anestesia hipotensiva

Reduccin de sangrado

Reduccin hasta del 50% de perdidas

Mltiples estudios lo soportan
til en:
Osteotoma mandibular
Cx columna
Artroplastia de rodilla y cadera
Prostatectoma radical

Anestesia hipotensiva

Reduccin de sangrado

Nivel de hipotensin.
Hasta obtener el efecto deseado.
Prdidas sanguneas.
Moderadas PA Significativamente las
prdidas.

Visibilidad quirrgica.
Generalmente requieren menor presin.

Anestesia hipotensiva

Reduccin de sangrado

Morbilidad T. Alognica: 1/1000

Efectos tcnica hipotensiva no
pueden tener mayor morbimortalidad

Anestesia hipotensiva

Lmites y complicaciones

Mortalidad: 0.055%

0.055%
Enf coexistentes
Hipotensin extrema
Mala seleccin del
paciente

Morbilidad: 3.3%

Mareo
Despertar tardo
Sncope
Isquemia miocrdica
Trombosis retina
ACV
Sangrado POP
Anuria
Anestesia hipotensiva

ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LA

PRESIN ARTERIAL

Agente hipotensor ideal

Fcil de administrar
Rpido inicio y rpido fin
Eliminacin rpida sin metabolitos
activos
Pocos efectos sobre rganos vitales
Efecto predecible y dosis
dependiente

Anestesia hipotensiva

Mecnicas

Elevar el sitio quirrgico > que el corazn

Riesgo de embolismo
Bloqueo ganglionar y Anestesia Regional.
Remanso Sanguneo y bloqueo simptico

Hiperventilar (hipocapnia = vasoconstriccin)

Anestesia hipotensiva

PEEP
Retorno Venoso PA.
PVC la PPC.

ISQUEMIACEREBRAL
CEREBRAL
ISQUEMIA
Anestesia hipotensiva

Anestesia raquidea

Simpatectoma
Dilat venosa RV
GC PA.

Desventajas:
Impredecible.
No fcilmente titulable
Duracin variable
Hipotensin marcada

Espinal: til para Cx

de abdomen bajo y
cadera
Epidural: la mejor
tcnica para prtesis
de cadera
Anestesia hipotensiva

Anestsicos Inhalados
SNC
Iso CMRO2 y PA
Bajas dosis, no PIC
Altas dosis:
PIC
Perdida de
autorregulacin
Edema cerebral,
injuria, isquemia

Cardiovascular
RVS (Iso)
GC (Halot y
Enflu)
HTA rebote
Taquicardia refleja
simptico

Usar los inhalados con agentes

hipotensores coadyuvantes

Opioides

Como coadyuvantes en AH
X bloqueo simpatico
Morfina, fentanyl, remifentanil
Remi es el ms usado actualmente
En adicin a sevo y propofol
La mejor tcnica hipotensiva,
combinado con inhalado o propofol
Anestesia hipotensiva

Drugs 2007; 67 (7): 1053-1076

NITROPRUSIATO DE
SODIO
Dilatacin ppalmente arteriolar
Rpido inicio y recuperacin, corta
accin
No afecta contractilidad cardaca,
pero puede variar el GC segn
volemia
Riesgo de toxicidad
Activa el eje RAA reflejamente
No afecta el FSC y mantiene la
Anestesia hipotensiva
autorregulacin

NITROGLICERINA
Dilatacin ppal venular de
capacitancia, con rpido inicio de
accin
Esto puede afectar el GC si hay
compromiso de la precarga
Compensacin simptica rta
bifsica
Rta alterada BAG
Anestesia hipotensiva

DERIVADOS PURINICOS

ATP y ADENOSINA
Metabolismo a Ac rico
Dilatacin de vasos de resistencia
Aumento del GC, FSC y PIC
Vasodilatacin coronaria riesgo
Robo
Riesgo de Bloqueo AV
Anestesia hipotensiva

TRIMETAFAN
Bloqueador ganglionar
No selectivo Parasimptico y
Simptico
Corta duracin, metabolismo por
colinesterasas plasmticas
Riesgo de liberar histamina,
potenciar Sch
Mezclado con nitroprusiato le
disminuye la toxicidad y el riesgo
de hipotensin severa
Anestesia hipotensiva

BLOQUEADORES
ADRENORECEPTORES
FENTOLAMINA
Bloqueoadrenrgico

ESMOLOL
bloqueador cardio selectivo

LABETALOL
Bloqueador
Sinergia con agentes inhalador
Enmascaran rta adrenal a la prdida
sangunea
Anestesia hipotensiva

OTROS
HIDRALAZINA
Relaja msculo liso, disminuyendo RVS

NICARDIPINA
Calcio antagonista
Dialta vasos perifricos
No afecta tanto funcin miocrdica

PROSTAGLANDINA E1
En estudios, parece adecuada
Anestesia hipotensiva

INDICACIONES PARA ANESTESIA

HIPOTENSIVA

Indicaciones
Grandes procedimientos ortopdicos
Artroplastia total de cadera o cx de columna complicada

Grandes tumores
Cx exanguinante
Cabeza y cuello
Procedimientos de Cx plstica
Testigos de Jehov
Anestesia hipotensiva

Ciruga Ortopdica

sangrado campo qx visible

Reemplazo cadera 1000cc vs 250 cc
transfusin en 50%
No sangrado POP
adhesin del cemento al hueso
incidencia de TVP
requerimientos LEV

Anestesia hipotensiva

Ciruga de ORL

Menos sangrado
Mayor visibilidad QX
Cx odo: microciruga
Odo medio: menor obliteracin y fibrosis
Cx nariz: menor sangrado, mejor
resultado
Anestesia hipotensiva

TCNICAS SEGN TIPO DE CIRUGA

Cirugas donde se emplea hipotensin controlada

Neurociruga

Clipaje de aneurismas,
malformaciones AV, reseccin de
tumoraciones.

Otorrinolaringologa

Ciruga de odo medio, ciruga

endoscpica nasal, septoplastias.

Ortopedia

Artroplastia total de cadera, ciruga

de raquis.

Ciruga plstica y
reconstructiva

Ritidectomas, microciruga
reconstructiva.

Oftalmologa

Microciruga ocular

Otros

Ahorro de sangre en pacientes

Testigos de Jehov sometidos a
cirugas con riesgo de prdidas
hemticas profusas. Pacientes con
tipos de sangre de difcil obtencin.

ORL
Campo Qx exange (odo)
Tcnicas y acceso Qx difciles
Imposibilidad de controlar sangrado
con clampaje o electro bistur
Elevar cabecera 15-20 + Farmacos

Anestesia hipotensiva

Cx peditrica
Halogenados usados: Iso, Sevo
Remifentanil + sevo:
Odo medio
Adecuado campo Qx
No complicaciones

Anestesia hipotensiva

Ortopedia

Oromaxilofacial

Anestesia hipotensiva

Urologa

Anestesia hipotensiva

Neurociruga

Anestesia hipotensiva

Contraindicaciones
Enfermedad renal, heptica
o pulmonar severas

Reserva cardiovascular .

ECV, enf carotdea

Enf coronaria

EAOC

Inestabilidad hemodinmica.

Diabetes mellitus

HTA no tratada

Anemia e hipovolemia

Inexperiencia

Anestesia hipotensiva

Monitoreo

EKG
PANI
Oxmetro + pletismografa
Capnografa
Temperatura (> perdida por dilatacin)
Gasto urinario (Cx prolongada)
CVC: Cx exsanguinante
PAI: Nitroprusiato o nitroglicerina
Electrolitos y hematolgicos: Individualizar
Anestesia hipotensiva

Degoute CS. Controlled

hypotension. A guide to drug choice.
Drugs 2007; 67(7): 1053-1076.

HIPOTERMIA

 Zonas de medicin:
TCC: membrana timpnica
(temperatura arteria cartida)
mediante termmetro electrnico o
esfago distal (temperatura aorta)
mediante sonda especfica
TCP: axila, frente o cara palmar de
la mano mediante termmetros
cutneos.

 Temperatura corporal central (TCC):

en sujetos sanos oscila entre 36,1 y
37,4C.
Temperatura corporal perifrica
(TCP): 1-2C menos que la TCC

Hipotermia:
Se define como la temperatura a
nivel perifrico de 36 grados o a
nivel central 35 grados.
Hipotlamo centro regulador de
temperatura.
La anestesia regional hace mas
hipotermia que en anestesia general,
siendo mas marcado en anestesias
combinadas (AGI + BR).
Hipotermia

Hipotermia

 La anestesia general modifica el

intervalo interumbral normal
(llevndolo de 0.2 C a 4 C) de
modo que la respuesta
termorregulador compensatoria al
fro se desencadena a los 34-35 C y
la respuesta al calor a los 38 C

Hipotermia

Clasificacion:
Leve:
35 a 32 o C
Taquipnea
Taquicardia
Escalofrios
Ataxia
Disartria
Diuresis Fria

Moderada:
32 a 28 o C

Dism. GC
Depresion SNC
Arritmias

Severa:
< 28 o C

Oliguria
Coma
Hipotension
TV/ FV

Hipotermia

Indicaciones de hipotermia
inducida:

Traumatismo crneo-enceflico
Clipaje aneurisma cerebral
Reanimacin cardiopulmonar
Encefalopata hipxica neonatal
Accidente isqumico cerebral
Infarto agudo de miocardio

Hipotermia

Fases de la hipotermia segn

Sessler:

Fase 1 REDISTRIBUCION

Hipotermia

 Redistribucin interna del calor

determinada por la vasodilatacin
inducida por la anestesia general.
Vasodilatacin= reduccin del
umbral para la vasoconstriccin por
inhibicin de la termorregulacin a
nivel central

Hipotermia

 Opioides causan vasodilatacin

perifrica, promoviendo flujo de calor
a periferia llevando a la disminucin
de la temperatura central.

Hipotermia

Mecanismos de perdida del calor:

Fase 2
1. Radiacin 60%
2. Conveccin
(corriente de aire
alrededor del
paciente) 25%
3. Conduccin 5%
4. Evaporacin por
gases anestsicos
10%.
Hipotermia

 La segunda fase de la curva sigue un

trayecto, casi lineal, de lento
descenso de la temperatura central,
que deriva de un disbalance entre la
produccin metablica de calor y la
prdida de este hacia el ambiente,
que la excede

Hipotermia

 La temperatura corporal de los

pacientes puede descender de 1 a
1.5 grados durante la primera hora
de anestesia general.
El organismo no revierte hipotermialo estabiliza.

Hipotermia

 Mayor efectividad las medidas de

aislamiento trmico y calentamiento
activo

Hipotermia

Tercera Fase
Consiste en una meseta, donde la
temperatura central permanece
constante, aun durante cirugas
prolongadas.
El mantenimiento pasivo: equilibrio
entre las prdidas = produccin
metablica de calor sin la activacin
de los mecanismos
termorregulatorios
Hipotermia

Efectos secundarios hipotermia:

Hipotermia con
escalofros
3 veces mas
trastornos de
coagulacin
Respuesta inmune
alterada
Cicatrizacin
Acidosis metablica

3 veces mas
infecciones post
quirrgicas.
2 veces mayor la vida
media de los
medicamentos.
Vasoconstriccin que
dificulta despertarlo
Aumento del
consumo de O2 por
recalentamiento.
Hipotermia

Solucin:
Monitorizar temperatura
Importante
es
la
perdida
de
temperatura y debe tomarse cada 20
min.

Hipotermia

Importancia:
1 litro de solucin en compartimiento
central tomando como referencia la
temperatura de un paquete de
sangre es de 4 a 6 grados. En el
compartimiento central representa
0.5 grados.
Es ms eficaz evitar el enfriamiento
que calentar un paciente hipotrmico
Hipotermia

Que hacer?
Temperatura ideal del quirfano: 22 grados
Celsius.
Calentamiento y humidificacin de vas areas.
Sistemas de calentamiento de soluciones.
Mantas trmicas:
Conductivos (de contacto, calienta puntos apoyoquemaduras)
De agua (infeccin cruzada)
Sistema de aire forzado con mantas convectivas
(alrededor del paciente) se regula de 32, 37 y 43
grados Celsius.
Hipotermia

 Gutirrez S, Baptista W. Hipotermia

postoperatoria inadvertida en el
Hospital de Clnicas Dr. Manuel
Quintela. Anest Analg Reanim
2006;21(2):4-8
Sessler DI. Perioperative heat
balance. Anesthesiology.
2000;92(2):578-96.
Hipotermia