INSUFICIENCIA RENAL

AGUDA
Dr. Jhony Paredes

DEFINICIN

SNDROME CLNICO CARACTERIZADO POR LA

DISMINUCIN RPIDA Y GENERALMENTE
REVERSIBLE DELA FUNCIN RENAL, SE
CARACTERIZA:
LA ELEVACIN PROGRESIVA DE LOS DESECHOS
NITROGENADOS.
GENERA ALTERACIONES HIDROELECTROLTICAS Y
DEL EQUILIBRIO CIDO BSICO.

EPIDEMIOLOGA
INCIDENCIA:
172 casos por milln de habitantes.
1% de ingresos hospitalarios
5 % de los pacientes internados
7-25% de ingresos en UCI
35% asociado en sepsis
IRA incrementa 6 a 8 veces la mortalidad

La mortalidad es variable:

Mortalidad global: 50%

pacientes obsttricos: 15%
Nefrotoxicidad por frmacos: 30%
IRA aislada: 7-23%
En UCI: trauma, sepsis o MODS: 60-90%

IRA CLASIFICACIN SEGN CAUSA

LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA) SE CLASIFICA SEGN LA CAUSA

EN TRES CATEGORAS:
1) AZOEMIA PRERENAL: POR ENTIDADES QUE PRODUCEN HIPOPERFUSIN
RENAL, PERO SIN COMPROMETER LA INTEGRIDAD DEL PARNQUIMA;
CORRESPONDE AL 55%DE LOS CASOS DE INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA;
2) INSUFICIENCIA RENAL AGUDA INTRNSECA POR ENFERMEDADES QUE
AFECTAN DIRECTAMENTE EL PARNQUIMA RENAL; CORRESPONDE AL
40% DE LAS CAUSAS DE IRA, Y
3) AZOEMIA POSTRENAL POR PATOLOGAS ASOCIADAS CON
OBSTRUCCIN DEL TRACTO URINARIO; CORRESPONDE AL 5% DEL
TOTAL DE CAUSAS DE IRA

IRA CLASIFICACIN SEGN LUGAR DE APARICIN

ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
INTRAHOSPITALARIA; SE PRESENTA EN 2 A 5%
DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS Y HASTA
EN EL 30% DE LOS PACIENTES QUE INGRESAN
A CUIDADOS INTENSIVOS.

IRA CLASIFICACIN SEGN VOLUMEN URINARIO

NO OLIGRICA (MS DE 400 ML POR DA)

OLIGRICA (100 A 400 ML POR DA) Y
ANRICA (MENOS DE 100 ML POR DA).

MARCADORES

KIM-1
PROTEINA RICA EN CISTEINA (CYP 61)
CYSTATINA C

DIAGNOSTICO IMAGEN

RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA

IRA

IDENTIFICADO MEDIADORES NEUROHORMONALES RESPONSABLES DE LAS

ALTERACIONES HEMODINMICAS INTRARRENALES DURANTE LA
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA; STOS FACTORES SON:
VASOCONSTRICTORES:
COMO ANGIOTENSINA II, NOREPINEFRINA, TROMBOXANO A2 Y B2,
LEUCOTRIENOS D4 Y C4, FACTOR ACTIVADOR DE PLAQUETAS, ENDOTELINA
1
FACTORES VASODILATADORES :
PROSTAGLANDINA E1 Y F2, ACETILCOLINA, BRADICININA, XIDO NTRICO Y
PPTIDO NATRIURTICO AURICULAR

FISIOPATOLOGA PRE-RENAL
Hipoperfusin Renal

Mecanismos compensadores
Perfusin glomerular
Presin ultrafiltracin
Filtrado glomerular

Fallo de los sistemas de proteccin

Insuficiencia renal aguda

No lesin anatmica al MO

Factores moduladores
Liberacin de PG
(Vasodilatacin arteriolar)
Angiotensina II
(Vasoonstriccin arteriola eferente)

PRERENAL

VOLUMEN SANGUINEO REDUCIDO

HEMORRAGIA AGUDA
PERDIDAS PLASMATICAS
DEPLECION DE AGUA Y SAL
PATOLOGIAS TRACTO GI

DIARREA-VOMITO-PANCREATITIS

HIPOALBUMINEMIA SEVERA
PERDIDAS URINARIAS (DM)

VOLUMEN PLASMATICO EFECTIVO REDUCIDO

SHOCK SEPTICO
SINDROME SEPSIS
ENFERMEDAD HEPATICA SEVERA

DROGAS HIPOTENSORAS

IECA
B-BLOQUEADORES EN EXCESO
AGENTES ANESTESICOS

GASTO CARDIACO REDUCIDO

SHOCK CARDIOGENICO
FALLA CARDIACA SEVERA
TAPONAMIENTO CARDIACO
TEP MASIVO
VENTILACION MECANICA + PEEP
ENFERMEDAD RENOVASCULAR
ENF ARTERIAL ATEROMATOSA RENAL
TROMBOSIS
EMBOLISMO
SCLERODERMA-VASCULITIS

DIAGNOSTICO PRERRENAL

ESTADO OLIGURICO CON VOL < 30

ML/HORA POR 4 HORAS
Na URINARIO < 20 meq/L
FENa < 1%
OSMOLARIDAD URINARIA > 500 mosm/L
DENSIDAD URINARIA > 1020
BUN/CREAT > 10 Y CREAT O/P >40

FISIOPATOLOGA DE LA NECROSIS TUBULAR AGUDA

Hipovolemia

Shock
sptico

Bajo gasto
cardaco

Enfermedad
Renovascular

Disminucin Flujo
Sanguneo renal

Vasoconstriccin cortical

Reduccin
De TFG
Falla renal
Oligrica y/o
anrica

Drogas

Disfuncin
tubular

Obstruccin
Tubular por
necrosis

Lesin
Endotelial
Hipoxia
medular

Congestin
Vascular y bajo
Flujo sanguineo

Dao
tubular

Fallo renal
NO oligrico

Toxinas

FASES IRA ISQUMICA

FRA PRERENAL

Reversible

NTA
Potencialmente
Reversible

NECROSI
S
CORTICA
L
Irreversible

Molitoris. Phases of ischemic acute renal failure. J Am Soc Nephrol,

Volume 14(1).January 2003.265-267

CAUSAS RENALES O INTRINSICAS

NTA
NEFROTOXICIDAD POR DROGAS
OTRAS NEFROTOXINAS
NEFRITIS INTERSTICIAL
GMN AGUDA
VASCULITIS
CID-SHU-PTT
RABDOMIOLISIS
MIELOMA
HTA MALIGNA
COMPLICACIONES DE EMBARAZO
RECHAZO TRASPLANTE

IRA

LA REVERSIBILIDAD DE LA AZOEMIA PRERRENAL DEPENDE DE LA

PRONTA RESTAURACIN DEL FLUJO SANGUNEO RENAL Y, POR
ENDE, DE LA PRESIN DE ULTRAFILTRACIN GLOMERULAR. LA
HIPOPERFUSIN GRAVE PUEDE CONDUCIR A ISQUEMIA DEL
PARNQUIMA RENAL Y FALLA RENAL INTRNSECA; POR
CONSIGUIENTE, DENTRO DEL ESPECTRO DE MANIFESTACIONES
DE LA HIPOPERFUSIN RENAL DEBE INCLUIRSE LA AZOEMIA
PRERRENAL Y LA IRA INTRNSECA SECUNDARIA.

Recuperacin

Funcin
Renal
Normal

INJUR
IA

Falla
Renal
Prerenal

Tratamie
nto

Falla Renal
Establecida

ALTERACIONES CLNICAS

FACTORES QUE INCREMENTAN LA

MORTALIDAD

Edad avanzada
Sexo masculino
Oliguria
Cifras de Cr (>3
mg/dl)
Requerir Inotropicos
Requerir soporte
ventilatorio
SDMO

Diabticos
Mieloma multiple
Deplecin de
volumen.
Proteinuria previa
Exposicin a
nefrotxicos previa.
Posoperatorios.

ELEVACIN DE UREA Y CREATININA SIN IRA

Urea elevada
Estados hipercatablicos.
Corticoides.
Hemorragia digestiva.
Tetranciclina.
Ingesta proteica elevada
Infusin de AA

Creatinina elevada
Cimetidina.
Ac. Acetoacetico.
Cotrimoxazol.
Rabdomilisis

NDICES DIAGNSTICOS EN IRA

ndice

Prerenal

Postrenal

GN o Vasculitis

NTA

Densidad

>1018

<1012

Osmolaridad

>500

<500

<250

Na urinario

<10

>20

<20

>20

>8

>8

>8

<3

>40

<20

>40

<20

ndice de Falla Renal

U Na/UP Cr

<1 (90%)

>2 (95%)

<1

>2 (95%)

FENa
(UP Na/Up Cr) x 100

<1 (94%)

>1

<1

>1

>20:1

>20:1

>20:1

<10-15:1

U/P Urea

U/P creatinina

BUN/Creatinina

HALLAZGOS URINARIOS EN LA IRA

Condicin

Tira Reactiva

Sedimento

Osmolalida
d Urinaria

FE
Na

IRA PRERENAL

No proteinuria

Cilindros hialinos

> 500

<1

IRA RENAL
Tubular

Intersticial

Proteinuria leve o
moderada

Proteinuria leve o
moderada,
hemoglobina,
leucocitos

Proteinuria moderada
a severa, hemoglobina

Cilindros pigmentados
granulosos (80%)

Cilindros leucocitarios
eritrocticos y
eosinoflicos,
eosinfilos y
hemates.

Cilindros eritrocticos
y eritrocitos
dimrficos

<350

<350

>1

>1

>500

<1

No proteinuria,
hemoglobina y
leucocitos

Cristales, eritrocitos
y leucocitos

<350

>1

Glomerular

IRA POSTRENAL

RIFLE

Filtracin
Glomerular

DIURESIS

RIESGO (R)

Creatinina x 1.5
Cada FG >25%

<5ml/k/h 6h

INJURIA (I)

Creatinina x 2
Cada FG >50%

<5ml/k/h 12h

Creatinina x 3
Cada FG >75% o
Creatinina 4mg/dl

<3ml/k/h 24h
o
Anuria

FALLA (F)

PERDIDA (L)

TRR > 4 semanas

E. R. T (E)

TRR > 3 meses

R Bellomo, C Ronco, JA Kellum, RL Mehta, P

Palevsky and the ADQI workgroup.
Critical Care August 2004 Vol 8 No 4

De
Reemplazo
Renal

Mdico

PREVENCION DE LA
IRA

Restaurar la perfusin renal

Disminuir la lesin de las clulas epiteliales
Desobstruir los tbulos renales
Promover la reparacin y regeneracin celular
Replecin del volumen
Evitar (o minimizar) exposicin a nefrotxicos.

TRATAMIENTO

Control clnico y bioqumico

Balance hdrico
Balance electroltico
Disminucin de ingesta proteica
Aporte calrico adecuado
Anticidos
Adecuar dosis de medicacin

MTODOS PARA ATENUAR O

PREVENIR EL IRA EN LA SEPSIS
ESTABILIZACIN PRECOZ
- Durante las primeras 6 horas

Monitorizacin de Saturacin O2
Mantener Hcto >30 %
Vasopresores para mantener PA media > 65
mmHg
Fluidoterapia

MTODOS PARA ATENUAR O

PREVENIR EL IRA EN LA SEPSIS
ARGININA-VASOPRESINA (AVP)
GLUCOCORTICOIDES
CONTROL GLUCEMICO
PROTEINA C-ACTIVADA

DIURTICOS
Problemas de sobrecarga de volumen
Problemas

relacionadas con uremia

Efectos

txicos de diurtico

Retraso

en reconocer gravedad de IRA

Retraso

de inicio de dilisis

IRA Y DILISIS

 Anuria

Oliguria
INDICACIONES RENALES DE TRR
Hipercaliemia
Acidemia severa
Urea >150 mmol/L
Creatininemia >7mg/dL
Edema clnicamente significativo sin respuesta
Sndrome urmico
Sodio > 160 o <115 mmol/L
Hipertermia

INDICACIONES
NO RENALES DE TRR
By pass
cardiopulmonar.
Sndrome de distress respiratorio del adulto
CRM (ciruga de revascularizacin
miocrdica).
Altos volmenes nutricionales parenterales.
Insuficiencia heptica complicada.
Edema cerebral.
Hiperamoniemia de los defectos
metablicos congnitos.
Rabdomilisis.
Sndrome de lisis tumoral
IRA asociada a SIRS, Sepsis y DOM
Estados hipercatablicos

HD INTERMITENTE

Rpida
Eliminacin pequeos solutos
Peor tolerada
Transporte difusivo
Auto-produccin de lquido dilisis
Menor cuidado enfermera
Ms barata
Menor dependencia paciente
Menor requerimiento heparina

HF CONTINUA

Lenta
Elim. medianos y grandes solutos
Mejor tolerada
Transporte convectivo
Lquido prefabricado
Mayor cuidado enfermera
Ms cara
Dependencia de paciente 24h
Anticoagulacin sistmica

Gracias