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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE HIDALGO

INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD


MEDICINA

SUFRIMIENTO FETAL

Dr. Juan Esteban Herrera


Espejel

06/03/15

JEHE

Estado en que por un disturbio, esta reducido el


aporte nutricional da le madre hacia el feto a
travs del la placenta esta representado por
acidosis e hipoxia
El termino de insuficiencia placentaria es mal
utilizado ya que esta puede estar aumentada en
otras funciones

06/03/15

JEHE

Clasificacin
Sufrimiento
fetal

Crnico
Agudo
Potencial

Crnico
Real
Compensado (adaptacin)
Crnico
(B)

06/03/15

No compensado
Agudizado (trabajo de parto)

JEHE

Retardo en el
crecimiento

Sufrimiento fetal
crnico

Sntomas de hipoxia:
retardo mental y de
crecimiento
06/03/15

O
in xig
pr ad en
ol ec ac
o n ua i
ga da n
da y

Disminucin de peso

trastornos
neurolgicos
JEHE

Sufrimiento fetal compensado

Es prcticamente asintomatica y de difcil dx

La disminucin de nutrientes no es muy severa


Aumenta la hemoglobina
Mecanismos de adaptacin

Aumenta el volumen circulante


Utilizacin de depsitos de glicgeno

06/03/15

JEHE

Sufrimiento fetal no compensado

No puede equilibrar el dficit nutricional


La disminucin de movimientos fetales
Disminucin del volumen uterino
Se reconoce por

Alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal


Aparicin de meconio en amniocentesis
O amnioscopia

06/03/15

JEHE

Sufrimiento fetal crnico agudizado

Puede estar equilibrado o no y en un momento dado


dicho sufrimiento se acrecienta

Lo comn es observar sufrimiento agudo durante el


parto donde las contracciones acrecientan el dficit
nutricional. Por reduccin del flujo sanguneo en el
espacio intravelloso

06/03/15

JEHE

Sufrimento fetal cronico

Degeneraciones placentarias parte materna, feta, decidua


y vellosidad corial
genticas
nutricionales
ETIOLOGAS
MS FRECUENTES

Patologa materna
Locales: uterinas
Vasculares maternas y
Vasculares fetales o de la vellosidad

06/03/15

JEHE

Enfermedades maternas
Preeclamsia severa
DM
enfermedad cardiaca

Real

Hipertensin arterial
Nefropatia
isoinmunizacion materno fetal

Hiponutricion
anemia

Potencial

enfermedades crnicas compensadas


grandes multparas
grandes altitudes
Primigestas y embarazos prolongados

06/03/15

JEHE

La alteracin que genera el sufrimiento fetal

Puede ser funcional u orgnica y su


gravedad depender de:
1.

2.

3.

Cuanta en la reduccin del aporte


nutricional
Capacidad del feto para compensar
dicha deficiencia
Tiempo trascurrido desde la alteracin
homeosttica al nacimiento

06/03/15

JEHE

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Desprendimiento de placenta

En trabajo
de parto

Hiperpolisistolia
Analgesia o anestesia
Brevedad de cordn
Placenta previa
Prolapso de cordn
Eclampsia
Paro respiratorio
Edema pulmonar

Sufrimiento
fetal agudo
Circular de cordn (muerte anteparto)
Prolapso de cordn
Placenta previa (hipovolemia)
Insuficiencia respiratoria

Sin trabajo
de parto

Edema pulmonar
Disnea paroxstica

Se presenta en el embarazo sin antecedente de


disfuncin placentaria o SFP. Se presenta en el trabajo
de parto o antes de que inicie
06/03/15

JEHE

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Mecanismo de la acidosis fetal


La reduccin de intercambios materno-fetales se
origina por una insuficiencia placentaria o una
acidosis materna esta puede tener un origen
respiratorio o metablico.
El aumento del CO2 con cada del ph materno
puede ser tambin por un uso excesivo de drogas
que deprimen el centro respiratorio materno
En la acidosis metablica obedece a la disminucin
del carbonato estndar y por la actividad muscular
(acido lctico)
06/03/15

JEHE

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Disminucin de
sangre materna a la
placenta

Disminucin en la
eliminacin del CO2 por la

Vasoconstriccin

placenta

de vasos uterinos que


van al espacio
intervelloso

Circulacin

1. Insuficiencia

La cada del
ph aumenta
el acido
carbnico

Sufrimiento fetal
cronico

Acidosis
respiratoria

placentaria

en

Cambios
metablicos de
la sangre fetal

Resistencia
perifrica

Acidosis metablica

Origina una baja saturacin

de oxigeno

Concentracin de cidos

06/03/15

no voltiles

Lctico, piruvico y

otros
Metabolismo
2.JEHE

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RESPUESTA FETAL A LA HIPOXIA


La respuesta cardiovascular del feto a la
asfixia es la que dicta el efecto de la
asfixia sobre el cerebro fetal.

Incremento en
flujo cerebral,
suprarrenal y
cardaco.

de TA por
de
resist
perifrica.

Redistribucin del flujo


sanguneo
06/03/15

Progresiva
bradicardia por
aumento del
tono vagal y por
el efecto de la
hipoxia sobre el
miocardio

Acidosis
provocada por
aumento del
cido lctico
por gliclisis
anaerobia

Menor
consumo
de O2
SI LA
HIPOXIA
PERSISTE
JEHE

14

FETO SEVERAMENTE
DAADO!

FETO MUERTO!
06/03/15

JEHE

15

Agresin producida
en el feto por efecto
del trabajo en si

Puede presentarse

Desprendimiento de

sin trabajo de parto

placenta, prolapso de

Sufrimiento
fetal agudo

cordn y hemorragias

Se hace aparente por


cambios en la
frecuencia cardiaca

Como mecanismo de
adaptacin para

120-100
moderada
bradicardia

extrasstoles en

SI LA
HIPOXIA
PERSISTE
taquicardia

proteger al feto

Circulacin

sensibles

adrenalina

160-180

Activa depsitos

Se valora cuanto
durara el
embarazo para
saber si el
corazn fetal
podr compensar
este esfuerzo

Mxima intensidad de
sufrimiento fetal
Trata de ajustar las
demandas de CO2
con el dficit de O2

Cerebro y miocardio

06/03/15

FCFen
Lesin
miocardio

moderada

Estimulacin
simptica

rganos mas

Arritmia y

JEHE

aumentando el

Se observa con el
aumento de la
contractilidad
uterina y cuando
disminuye mejora
la oxigenacin
16
fetal

La bradicardia
origen

tipo reflejo

Brusca y breve

Se reduce el consumo de
oxigeno del corazn y al
prolongar la distole se irriga
mejor el miocardio

hipoxico

De origen placentario o
funicular.

Se produce un corto circuito de der-izq


Por compresin del cordn umbilical o

en el agujero oval y VI

del crneo regulada por el vago

Vasodilatacion coronaria
06/03/15

JEHE

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Bradicardia leve.
Hospital Universitario Maternoinfantil de la Vall d'Hebron
(Bcna).
Dr. Ll. Cabero i Roura.

Bradicardia grave
por rotura de vaso
previo.
Gurutzetako Ospitalea (Hospital
de Cruces). (Bilbao).
Dr. Juan C. Melchor Marco.

Registro cardiotocogrfico correspondiente a una bradicardia leve, o sea, con FCF basal entre 110 y 120 lpm, y
que habitualmente no traduce una situacin de sufrimiento fetal, especialmente si mantiene la variabilidad, como
en esta figura.

Registro cardiotocogrfico correspondiente a una gestante en curso de parto, en la que en el momento de la


amniotoma aparece una bradicardia grave, motivada por rotura de un vaso previo. En la imagen macroscpica
se puede apreciar la rotura del vaso.

06/03/15

JEHE

18

Adems del la FCF basal puede existir cadas


transitorias de la misma
La escuela de Montevideo las ha llamado DIPs
Hon desaceleraciones peridicas

Caldeyro-barcia clasifica los dips en tipos

Caldeyro-barcia

Hon

DIP tipo I

Desaceleracin temprana

DIP tipo II

Desaceleracin tarda

DIP de cordn

Desaceleracin variable

06/03/15

JEHE

19

Entendemos por DIP la cada transitoria de la frecuencia cardiaca causada


por las contracciones uterinas. Entre contraccin y DIP existe una
relacin cronolgica llamada decalage intervalo entre el vrtice de la
contraccin y el fondo del DIP
Amplitud del DIP= FCF/valor mnimo registrado en el DIP
DIP tipo I
cada de la frecuencia simultanea a la contraccin cuyo
punto mas bajo coincide con el acm de la contraccin
No necesariamente hay sufrimiento fetal
DIP tipo II
Cada transitoria de la FCF durante o fuera de la contraccin
Su punto mas bajo con un retardo entre 18-50 seg. De la contraccin
decalage.
Se relaciona con estado asfctico del feto al nacer
Por insuficiencia circulatoria del miocardio fetal
Las arritmias as como las bradicardias
constantes se deben a repeticin del DIP II
ya que cuando el latido se esta recuperando
de un DIP se presenta el otro

06/03/15

DIP de cordn
Cuando el numero de latidos es normal
pero hay arritmia (compresin)

JEHEse asocia a bradicardia es20


Cuando

Bradicardia grave por


hipertona grave
espontnea.
Hospital Universitario Materno-Infantil de
la Vall d'Hebron (Bcna).
Dr. LL. Cabero Roura.

FCF:
taquicardia
grave.

Paciente de 26 aos, paridad 3-0-0-3, en curso de parto a 8 cm de dilatacin, en OIIT entre II y III plano de Hodge, que presenta
bruscamente una hipertona grave junto con bradicardia grave. Se suspende la oxitocina y se administran 300 mcg/min de ritodrina,
cediendo paulatinamente la hipertona y polisitolia. En ese momento el pH fetal fue de 7'18. A los 25 minutos se repite el pH fetal
siendo de 7'26. Dadas las condiciones obsttricas, se decide finalizar el parto mediante aplicacin de frceps, obtenindose un varn de
3100 gr y Apgar 7-9-10, y pH de cordn de 7'23 de AU y 7'27 de VU.

06/03/15

JEHE

Hospital MaternoInfantil "La Paz".


(Madrid).
Prof. A. Gonzlez
Gonzlez.

21

Accin del cambio de decbito.


Hospital Universitario Materno-infantil de la Vall d'Hebron
(Bcna).
Dr. Ll. Cabero i Roura..

Registro cardiotocogrfico de paciente en curso de parto, que con motivo de una exploracin vaginal, aparece una polisistolia e hipersistolia, que regresa al colocar a la paciente en decbito
lateral izquierdo.

Aceleraciones
transitorias con
contracciones.
Hospital Universitario Materno-infantil de
la Vall d'Hebron (Bcna).
Dr. Ll. Cabero i Roura.

06/03/15

JEHE

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Bradicardia grave con dips I y


dips variables.
Hospital Universitario
Materno-infantil de la Vall
d'Hebron (Bcna).
Dr. Ll. Cabero i Roura.

Registro cardiotocogrfico de paciente en curso de parto, en la semana 39, con dilatacin de 9 cm, en III plano
de Hodge, en el que aparece una bradicardia grave, dips I y dips variables. Se practica un pH fetal cuyo
resultado es de 7'26. A partir de entonces los patrones patolgicos se mantienen y se repite el pH fetal a
los 30 minutos del anterior, repitiendo el resultado de 7'26. En ese momento se decide acortar el
expulsivo mediante la aplicacin de un frceps de Naegele.

06/03/15

JEHE

23

06/03/15

JEHE

24

Dips II y sufrimiento fetal no


recuperado.
Hospital Universitario Materno-infantil de la Vall
d'Hebron.
Dr. Ll. Cabero i Roura.

Dips II.
Registro cardiotocogrfico de paciente en curso de parto, 4 cm de dilatacin, OIIT en plano I de Hodge que presenta bradicardia grave y dips II. El pH fetal
Hospital
es de
Universitario Materno7'24. Se suspende la administracin de oxitocina y se inicia un tratamiento con ritodrina. A pesar de la uteroinhibicin persisten los patrones patolgicos,
infantil dey la Vall d'Hebron
aparece una taquicardizacin de la FCF, con prdida de la variabilidad. El pH fetal a los 20 minutos del anterior es de 7'18, en vista de la cual se(Bcna).
decide la
finalizacin inmediata.
Dr. Ll. Cabero i Roura.

06/03/15

JEHE

25

Registro cardiotocogrfico de paciente en curso de parto, con dilatacin cervical a 9 cm, presentacin OIIA en IIIII plano de Hodge, en el que se aprecian Dips II en cada contraccin pero con control bioqumico fetal normal.

DIPS variables.
Hospital Universitario de Puerto Real.
Drs. Jos Luis Bartha Rasero. Rafael Comino
Delgado.

Hiposistolia.
Hospital Universitario Materno-infantil Vall
d'Hebron (Bcna).
Dr. Ll. Cabero i Roura.
Se observan DIPS variables atpicos, con prdida del ascenso transitorio secundario y recuperacin lenta hasta la lnea de base y en la 4 desaceleracin
comenzando por la izquierda, prdida tanto del ascenso primario como del secundario. El parto evolucion con normalidad. Las desaceleraciones
desaparecieron espontneamente media hora despus. Se obtuvo un varn con un peso de 2780 gr y un test de Apgar de 8/9 tras un parto vaginal
eutcico

Registro cardiotocogrfico correspondiente a una gestante en curso de parto, en la semana 40, con una dilatacin de 3 cm, presentacin
ceflica en OIIT entre libre y plano I de Hodge, con amniotoma realizada 40 minutos antes, en el que se aprecia una hiposistolia.

06/03/15

JEHE

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Sufrimiento fetal agudo.


Hospital Universitario Materno-infantil Vall d'Hebron
(Bcna).
Dr. Ll. Cabero i Roura.

Registro cardiotocogrfico correspondiente a una gestante en curso de parto, en el que se aprecia como se instaura una situacin de sufrimiento fetal agudo (pH de 7'33
a 7'19 en 30 minutos), con la presencia de patrones muy patolgicos de la FCF, en ausencia de alteraciones de la dinmica uterina.

Taquicardia fetal leve y


dips II graves, sin suf.
fetal.
Hospital Universitario Materno-infantil Vall
d'Hebron (Bcna).
Dr. Ll. Cabero i Roura..

06/03/15

JEHE

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Registro cardiotocogrfico correspondiente a una gestante en curso del parto, en la semana 39, en el que se aprecian unos impresionantes
dips tipo II, con FCF basal taquicardia (leve), buena variabilidad, en ausencia de sufrimiento fetal. Una vez ms se demuestra que la FCF es un
mtodo de alarma y no diagnstico del sufrimiento fetal.

Sufrimiento fetal agudo.


Hospital Universitario Maternoinfantil Vall d'Hebron (Bcna).
Dr. Ll. Cabero i Roura.

Registro cardiotocogrfico correspondiente a una gestante en curso de parto, en la semana 40 que coincidiendo
con un decbito supino inicia hipertona, no recogida adecuadamente en el registro tocogrfico, y que se
acompaa de la aparicin de sufrimiento fetal agudo (pH 7'13), con una serie de patrones que se asumen son
dips tipo II (no confirmado por la ausencia de registro de las contracciones). Se trata con betamimticos sin
conseguir xito (pH posterior 7'10), procedindose a la extraccin fetal mediante cesrea urgente, obtenindose
un varn de 3100 gramos con Apgar 1-3-7, y pH en vasos umbilicales de AU= 7'01 y VU= 7'10. No se
apreciaron signos de desprendimiento precoz de placenta ni alteraciones funiculares.

06/03/15

JEHE

28

DIAGNOSTICO
Sufrimiento fetal
crnico

06/03/15

JEHE

29

1.ANAMNESIS y EXPLORACION FISICA

A. Mtodos clnicos
Frecuencia cardio-fetal
Movimientos fetales continuos
menos de 3 mov. En una hora
indica peligro fetal
Crecimiento uterino
Amnioscopia despus de las
35sms

En la consulta prenatal
Tipo de paciente y valoramos riesgo
actual
Observar crecimiento uterino y valorar
si corresponde al de la edad gestacional
Por interrogatorio nos podemos informar
de la movilidad fetal
La auscultacin de FCF es de poca
utilidad ya que puede ser normal
Y poco despus fallece el producto

B. EXMENES: LABORATORIO E IMAGINOLOGA

Estudios ecosonograficos
Estudios biofsicos (prueba de condicion fetal con y sin axcitocina)
Amniocentesis
Determinacion hormonales

06/03/15

JEHE

30

Perfil biofsico

Prueba de esfuerzo (NST)


Movimiento respiratorio fetal
Tono fetal
Movimientos activos del feto
Valoracin cuantitativa del volumen del
liquido amnitico

Para detectar datos de sufrimiento fetal por


ecosonografia es necesario realizar el perfil biofsico
06/03/15

JEHE

31

mas de2 aceleraciones en 15 latidos por minuto


Con duracin de 15 segundos

Reactiva

Relacionada con el mov. fetal


20 min. De observacin
Se puede usar la estimulacin con mov. Ruido
O la ingestin de glucosa

Prueba sin
esfuerzo
sospechosa

Interpretaci
n del NST

No reactiva

Menos de 2 aceleraciones con el mov.


(15bmp/15seg.)
O aceleraciones pero no relacionadas con el mov.

No aceleraciones y a menudo
escasa variabilidad

Pueden realizarse en forma semanal, si hay riesgo


efectuar cada tercer da o diario
Se deben iniciar de 28-34 semanas
06/03/15

JEHE

32

Amniocentesis

En el segundo trimestre se valora el grado


de dao fetal y establecer la madurez fetal

La aparicin de meconio tiene valor


presuncional de compromiso fetal

06/03/15

JEHE

33

Riesgos

06/03/15

Ruptura espontnea
de membranas 0.6%
Trabajo de parto
espontneo 0.2% 2o3er trimestre
Muerte fetal 0.3-1.1%
Sufrimiento fetal
despus de las 12
horas
Isoinmunizacion 5%

JEHE

34

DIAGNOSTICO
Sufrimiento fetal
agudo

Auscultacin y microanlisis de sangre


La

auscultacin se debe de hacer:


Entre dos contracciones
Inmediatamente despus de la contraccin
contando por 3 mtodos diferentes
Periodos de 15 segundos
Periodos de 10 segundos y
Periodos de 5 segundos

06/03/15

Taquicardia arriba de 160


presencia de DIP II
Bradicardia bajo de 120
arritmia

JEHE

35

Microanlisis de la sangre fetal

Desarrollado por Salling


Obtener micromuestras del cuero cabelludo
60 microlitros
El ph se mide en microelectrodo de Astrup normal
es de 7.25
7.20-7.25 iniciacin de sufrimiento
Menor de 7.10 franco edo. patolgico

06/03/15

JEHE

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Manejo del sufrimiento


fetal

En embarazos de alto riesgo los cuidados


prenatales deben extremarse
La interrupcin del embarazo es la nica forma
actual de salvar al producto
Embarazos menores de 28 semanas se har lo
posible por llevarlo a viabilidad (34-35)
En el agudo se deber suprimir la causa
obtenindolo con frceps o va abdominal

06/03/15

JEHE

37

Administracin de
oxigeno a la madre

Decbito lateral

acin
n
e
g
i
x
o
a la
Aument ro no modifica
pe
del feto
sis
la acido

Tx.
D
din e disto
c
mica
s (ef ias
ecto
pose
iro)

Manejo del
sufrimiento fetal Cesrea
Mejora las condiciones
de la paciente; puede
ser til en hipoglucemia
fetal

Administracin de
soluciones glucosadas
hipertnicas a la madre
06/03/15

Inducir orciprenalina de
20-40mcg
Inhibicin de las
contracciones uterinas
JEHE

38

GINECOLOGIA
Dr. Juan Esteban Herrera
Espejel
06/03/15

JEHE

39