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Tiroides y envejecimiento

Dr. Julio Reyes


Cuarto Ciclo
Maestra en Geriatra y Gerontologa

Trastornos de la tiroides en la poblacin de


edad avanzada son comunes, desafiando
a menudo el diagnstico, y se pasa por
alto con frecuencia.
Las presentaciones clnicas de
enfermedades de la tiroides, tal vez
sutiles con signos y sntomas no
especficos que se atribuyen a otras
enfermedades o para un proceso normal
de envejecimiento.

Anatomia
La glndula tiroides es el mayor rgano
endocrino en el cuerpo humano, y pesa
aproximadamente 12 a 20 g en adultos.
Los cambios estructurales y funcionales
son controvertidos.
Algunos estudios indican que no hubo
cambios de tamao o peso, otros
encontraron que aumenta hasta el doble
de su tamao normal despus de 70 aos
de edad, otros indicaron que la glndula
tiroides se atrofia, fibrosa y disminuye de
peso.

La glndula tiroides es tambin ms nodular


con la edad avanzada, y hay un aumento en
la fibrosis e infiltracin linfoctica.
A pesar de estos cambios, la funcin normal
de la tiroides es mantenida por la gran
mayora de la poblacin de edad avanzada.
Estimacin de su tamao y su palpacin
puede ser difcil en pacientes de edad
avanzada a causa de la cifosis cervical, la
obesidad o la enfermedad pulmonar crnica.

Fisiologa
Yodo, un sustrato esencial para la
sntesis de la hormona tiroidea, se
absorbe de la dieta y entra en la
circulacin como yoduro inorgnico
que se distribuye en los fluidos
extracelulares, as como en la saliva,
de mama, y las secreciones gstricas.
La ingesta media diaria de yodo es de
250 mg / da

El yoduro se concentra activamente


por la glndula tiroides o aclarado del
plasma por el rin.
La glndula tiroides, es el participante
activo en la competencia por el yoduro
de plasma y ajusta la velocidad de
entrada de yoduro en el tejido de la
tiroides en base a los cambios en la
sntesis de la hormona tiroidea

Los cambios fisiolgicos en la tiroides


relacionados con la edad
Aclaramiento Yoduro renal
Aclaramiento del yoduro Tiroideo
Produccin T4 Total
Degradacin T4
Concentracin srica de T4
Concentracin de TBG srica
Concentracin T3
Concentracin rT3
Respuesta de la TSH a la TRH
Variacin diurna de TSH

El transporte activo de yoduro de plasma a


las clulas foliculares se lleva a cabo por el
cotransportador yoduro de sodio, una
protena de transporte en la membrana
plasmtica de la clula folicular.
La tasa de aclaramiento renal y tiroidea de
yodo disminuye con la edad avanzada.
Aclaramiento yodo de tiroides, estimado por
24 horas captacin de yodo radiactivo por
la glndula tiroides, disminuye en sujetos
eutiroideos despus de la edad de 60 aos.

En la clula tiroidea, el yoduro se oxida por la enzima


peroxidasa y se incorpora en tirosinas en tiroglobulina
para formar los precursores de la hormona tiroidea
monoyodotirosina (MIT) y diyodotirosina (DIT).
El MIT y DIT dentro de la gran molcula de
tiroglobulina para formar tiroxina (T4) y
triyodotironina (T3).
En el plasma, la principal protena de unin es la
globulina fijadora de tiroides (TBG), que se une
alrededor del 70% de T4 y T3.
Las otras protenas de unin son transtiretina y
albmina.
Slo el 0,02% de T4 y 0,3% de T3 son libres y
metablicamente activa porque slo la hormona libre
es transportada rpidamente en las clulas.

La tasa de produccin diaria de T4 es de


aproximadamente 85 mg / da y la de T3 es de
aproximadamente 30 g / da en adultos normales.
Alrededor del 85% de la produccin de T3 se
deriva de conversin de T4 a T3 por 5-deiodinasa,
una selenoprotena, en los tejidos extratiroideos
tales como el hgado, los msculos y los riones.
El otro 15% de la produccin de T3 es secretada
directamente por la glndula tiroides.
La deficiencia de selenio se traduce en reduccin
de la actividad 5-deiodinase y la concentracin de
T3 en suero.

Se inform que la concentracin de T3 puede


disminuir en un 10% a 20% con el avance de
la edad y aumenta la concentracin de rT3.
Estos hallazgos sugieren que la actividad 5deiodinasa disminuye con el aumento de la
edad.
Regulacin de la hormona tiroidea es a travs
de un circuito de retroalimentacin negativa
que incluye el hipotlamo, la hipfisis anterior,
y la glndula tiroides

Hormona liberadora de tirotropina (TRH),


sintetizada y almacenada dentro del
hipotlamo, estimula la liberacin de la
hormona estimulante de la tiroides (TSH)
de la glndula pituitaria anterior.
TSH se une al receptor de TSH situado
en el lado exterior de la membrana
plasmtica de la clula tiroidea y
aumenta la sntesis de la hormona
tiroidea y secrecin.

HIPOTALAMO

PITUITARIA
TEJIDOS
PERIFERIC
OS

TIROIDES

La concentracin de TSH en suero se ha


encontrado bien sin cambios, con disminucin
o aumento con el envejecimiento en varios
informes.
La heterogeneidad de las poblaciones
estudiadas puede explicar algunas de estas
discrepancias.
Los estudios que emplean ensayos de TSH
sensibles han planteado la cuestin de si la
TSH anormal refleja la prevalencia de los
trastornos de la tiroides o cambios fisiolgicos
relacionados con el envejecimiento.

El Framingham Heart Study, encontr que


las personas de edad, eutiroideos tienen el
mismo nivel de TSH como las personas ms
jvenes, aunque las mujeres eutiroideas
mayores tenan un nivel de TSH srica
ligeramente menor que las mujeres de
mediana edad.
En un estudio de centenarios sanos (rango
de edad, 100-110 aos), el nivel de TSH
srica media fue inferior a la de las personas
de ms edad (rango de edad, 65-80 aos).

Los datos de este estudio son consistentes


con TSH bien conservada hasta la octava
dcada de la vida en los sujetos sanos de
edad avanzada, mientras que una disminucin
de TSH puede ocurrir en los mayores de 100
aos de edad.
Niveles de TSH se elevan alrededor del 50%
en la noche antes de la aparicin del sueo.
El sueo atena este pico nocturno de la
secrecin de TSH, y la privacin del sueo
exagera la secrecin de TSH nocturna.
La variacin diurna de los niveles de TSH se
ha informado estar ausente en los ancianos.

Cribado para la enfermedad


tiroidea
Ambas anomalas funcionales y anatmicas
de la glndula tiroides se producen cada
vez con mayor prevalencia como la edad
del paciente, y pueden presentar signos
clnicos no especficos.
Las pruebas tambin deben llevarse a cabo
en pacientes con una historia previa de
enfermedad de la tiroides, otra enfermedad
autoinmune, la depresin inexplicable,
disfuncin cognitiva, o hipercolesterolemia.

La Asociacin Americana de la Tiroides


recomienda examinar a todos los adultos
mayores de 35 aos de edad para la
disfuncin tiroidea y cada 5 aos a partir de
entonces.
El Colegio Americano de Mdicos no
recomienda el cribado de rutina de los
pacientes asintomticos debido a presunta
falta de eficacia demostrada o beneficio
comprobado en el tratamiento de la
enfermedad tiroidea subclnica.

En la mayora de los pacientes ambulatorios, la


medicin de un nivel de TSH en suero es suficiente
para un cribado de la disfuncin de la tiroides.
Niveles de TSH se vuelven anormales antes de
niveles sricos T4 o T3 debido a la exquisita
sensibilidad de la glndula pituitaria a pequeos
incrementos en la retroalimentacin de la hormona
tiroidea.
Hay ciertas poblaciones de pacientes, donde los
niveles de TSH por s solas no pueden proporcionar
informacin precisa acerca de la funcin tiroidea.

Los pacientes con enfermedades


agudas o crnicas graves o que
reciben ciertos medicamentos
pueden haber alterado la hormona
tiroidea y niveles de TSH que no
reflejan con precisin su funcin
tiroidea.

Enfermedad no tiroidea
Los trminos enfermo de sndrome eutiroideo o
enfermedad no tiroidea (NTI) se refieren a las
concentraciones de hormonas tiroideas en
suero alterados secundarias al estrs fisiolgico
de una enfermedad grave.
Por definicin, los pacientes con NTI no tienen
enfermedad tiroidea intrnseca aparente.
Los tipos de enfermedades responsables de
anomalas de la funcin tiroidea incluyen sepsis,
ciruga, traumatismo, quemaduras, infecciones,
tumores malignos y las enfermedades
metablicas crnicas, como la desnutricin, el
hambre y la diabetes mellitus mal controlada.

Los efectos de NTI sobre la funcin tiroidea se


han descrito como estados bajos de T3 y T4.
El estado T3 bajo se asocia con una disminucin
en la produccin de T3 extratiroidea, lo que
resulta en un bajo nivel de T3 total en suero y
por lo general bajo nivel de T3 libre con una
concentracin normal de TSH srica.
Con una enfermedad ms grave, el nivel de T4
srica disminuye.
En NTI grave, los descensos en la T4 y T3 tal vez
es una adaptacin del efecto catablico de la
hormona tiroidea durante los perodos de estrs
extremo.

La gravedad de la enfermedad subyacente se correlaciona


con el grado de la cada en la concentracin de T3 en
suero.
Los mecanismos responsables de baja concentracin T3
son
una disminucin en la conversin perifrica de T4 a T3, ya
sea debido a la inhibicin de la 5-deiodinasa que es
responsable de esta conversin o debido a una deficiencia
de un cofactor, tales como glutatin, que es necesario para
la actividad de 5-deiodinasa;
una disminucin en la secrecin de T3 a partir de la glndula
tiroides; y
una disminucin en la absorcin del tejido de T4 que limita la
conversin de T4 a T3 en los tejidos extratiroideos.

El suero rT3 se incrementa en NTI debido al deterioro de


rT3 como consecuencia de la disminucin de la actividad
de 5-deiodinasa con la enfermedad.

La base de un estado eutiroideo evidente en NTI


todava no est claro.
Hay varias explicaciones posibles:
las concentraciones de T3 puede permanecer normal
en el compartimento intracelular a pesar de que el
nivel de suero T3 est disminuida;
T3 tal vez convierte en cido triyodotiroactico
(Triac), que es metablicamente activo; y
los estudios de pacientes con diversas enfermedades
agudas mostraron un aumento en los cidos
ribonucleico mensajero T3-receptor (ARNm) y la
protena T3-receptor que resulta en un aumento en
la produccin de las protenas que expresan la accin
de la hormona tiroidea, por lo tanto, el
mantenimiento de un estado eutiroideo en NTI.

La mortalidad de los pacientes crticos con NTI est


inversamente relacionada con la concentracin srica de T4
y se ha informado a ser tan alta como 84% en pacientes con
la concentracin de T4 en suero inferior a 3 mg / dl.
No existe un mecanismo claro para explicar completamente
el estado T4 baja;
Las posibilidades incluyen
reducen la concentracin de TBG como consecuencia de la
reduccin de la sntesis de protenas hepticas;
la inhibicin de la T4 srica unida a TBG, probablemente por
una sustancia liberada por el tejido lesionado, o una alteracin
estructural adquirida de TBG que reduce su afinidad por T4;
alteraciones en la absorcin y el metabolismo heptico de la
T4; y
la secrecin de T4 causada por la alteracin en la estructura de
TSH reducida, lo que resulta en la disminucin de la actividad
biolgica.

Las citocinas proinflamatorias producidas por las


clulas mononucleares (macrfagos, linfocitos y
monocitos) del sistema inmune en pacientes con NTI
son probablemente responsables de los cambios en
las pruebas de la funcin tiroidea.
La recuperacin de los resultados de enfermedad
subyacentes en la mejora de los bajos estados T3 y
T4.
Nivel T4 en suero vuelve a la normalidad ms rpido
que el nivel de T3 en suero.
Concentracin de TSH srica suele permanecer
normal, excepto en aquellos pacientes que reciben
dosis farmacolgicas de dopamina o
glucocorticoides, que reducen los niveles de TSH
srica.

Los efectos de reemplazo de hormona


tiroidea en NTI han sido estudiado.
El tratamiento del estado de baja T3
con dosis de reemplazo de T3 se
encontr que era perjudicial en un
modelo en ayunas de NTI, resultando
en un incremento en el catabolismo
de la protena y posiblemente la
degradacin muscular.

Drogas y funcin tiroidea


Alteracin de la sensibilidad a los medicamentos es
particularmente importante en pacientes de edad
avanzada con enfermedades de la tiroides.
El metabolismo y la secrecin de muchos frmacos
se atenan en el hipotiroidismo y se aceleraron en
la tirotoxicosis.
El hipotiroidismo provoca aumentos en la vida
media plasmtica de digoxina, insulina,
glucocorticoides y la morfina;
En consecuencia, la sensibilidad a los efectos
txicos de estos frmacos aumenta y dosis debe
disminuirse hasta que el paciente sea eutiroideo

Resistencia al efecto anticoagulante de la


warfarina en el hipotiroidismo es el
resultado de ms lenta eliminacin de
factores de coagulacin dependientes de
vitamina K;
Una respuesta aumentada se ve en el
hipertiroidismo.

Los medicamentos pueden afectar a muchos aspectos


de la secrecin de la hormona tiroidea, la absorcin,
transporte y metabolismo
Se ha demostrado algunos medicamentos suprimen la
secrecin de TSH, ms comnmente observado en
pacientes con enfermedades crticas que reciben
glucocorticoides y / o la dopamina que pueden tener
bajos o indetectables niveles de TSH como resultado.
Los bajos niveles de TSH tambin se observan durante
la terapia octreotida para la acromegalia u otras
enfermedades endocrinas raras, y durante la
administracin del retinoide X bexaroteno ligando del
receptor para tumores malignos.

Algunos de estos pacientes desarrollan hipotiroidismo


central y requieren terapia de tiroxina.
Una segunda categora principal de las drogas que
afectan la funcin de la tiroides incluyen agentes que
aumentan directamente la secrecin de la hormona
tiroidea.
Esto puede ocurrir como resultado de la estimulacin de
la glndula tiroides con la funcin autnoma subyacente,
como enfermedad latente de Graves o bocio multinodular.
Yodo, agentes de radiocontraste que contienen yodo, y la
amiodarona todos actan de esta manera para aumentar
la sntesis de la hormona tiroidea y precipitar el
hipertiroidismo.

Un segundo mecanismo es la induccin


de tiroiditis destructiva, dando lugar a la
liberacin de la hormona tiroidea
preformada y tirotoxicosis transitoria,
como puede ocurrir con admiodarona,
litio, o las citoquinas interfern alfa e IL-2.
Otra clase de frmacos como
propilthiouracil y metimazol disminuye la
secrecin de la hormona tiroidea

Esta clase tambin incluye yodo y agentes que


contienen yodo, que puede suprimir la secrecin de la
hormona tiroidea en pacientes con glndulas tiroides
defectuosa subyacentes (por ejemplo, enfermedad de
Hashimoto).
Tambin incluye algunos de los mismos medicamentos
que causan la tiroiditis, incluyendo la amiodarona, litio,
y el interfern alfa y la IL-2.
Durante la tiroiditis inducida por frmacos, la fase
tirotxica inicial es seguida por una fase de la
secrecin de hormona tiroidea reducida hasta que la
glndula lesionada pueda recuperar la funcin
sinttica.

El inhibidor de la tirosina quinasa,


sunitinib, que se utiliza para tratar el
cncer renal y tumor del estroma
gastrointestinal, y aminoglutethamide, que
se utiliza para tratar el cncer adrenal,
tambin se han reportado que disminuye
la secrecin de hormona tiroidea.
Un nmero de agentes disminuyen la
absorcin de la hormona tiroidea en el
tracto gastrointestinal.

Como el calcio, sulfato ferroso, y los


inhibidores de la bomba de protones.
Estos medicamentos no afectan los
niveles de hormonas tiroideas en
sujetos eutiroideos, pero pueden
llevar a la mala absorcin de tiroxina
en pacientes que toman tiroxina
exgena.

Los medicamentos que producen un


incremento en los niveles de TBG en suero
implique un aumento de T4 total en suero y T3
total.
Niveles de T4 libre, T3 libre y TSH se mantienen
normales, lo que demuestra el estado
eutiroideo del paciente.
La causa ms comn de las concentraciones de
TBG y T4 aumentadas en suero en las mujeres
posmenopusicas es la terapia de reemplazo
de estrgeno.

Otros frmacos inhiben la hormona tiroidea unin


a TBG y otra protenas de transporte.
Como agentes que disminuyen los niveles de
TBG, esta inhibicin produce bajos niveles de T4
totales, con niveles normales de T4 y TSH libres,
con el resto de los pacientes eutiroideos.
Los frmacos ms frecuentemente prescritos en
esta categora incluyen la aspirina en dosis alta o
salsalato, altas dosis de furosemida y heparina.

Los frmacos que inhiben la actividad de 5 deiodinase


incluyen propiltiouracilo, amiodarona, propronolol, y los
glucocorticoides.
Estos agentes bloquean T4 a la conversin T3, pero no
conducen a la enfermedad clnica de la tiroides en
sujetos eutiroideos.
La actividad de las enzimas microsomales hepticas que
metabolizan T4 y T3 se incrementa por fenobarbital,
rifampicina, fenitona y carbamazepina.
Los pacientes hipotiroideos tratados con levotiroxina
puede llegar a nuevo hipotiroidismo cuando se
administran estos agentes, y algunos pacientes
requerirn un aumento sustancial de la dosis de tiroxina.

Medicamentos que afectan la funcin de la tiroides


Disminuye la secrecin de TSH
Aumentar suero TBG
Dopamina
Estrgeno
Glucocorticoides
El tamoxifeno y el raloxifeno
Octreotida
Clofibrato
Bexaroteno
Fluorouracilo y capecitabina
Aumenta la secrecin de la hormona tiroidea Mitotano
Herona
Metadona
Yodo y compuestos que contienen yodo
Amiodarona
Disminuir suero TBG
Litio
Andrgenos
Interfern alfa y la IL-2
Esteroides anablicos (danazol)
Disminuir la secrecin de hormona tiroidea
Tioamidas (propiltiouracilo, metimazol)
Litio
Yodo y compuestos de yodo que contiene
Amiodarona
Aminoglutetimida
El interfern alfa y la interleucina 2
Sunitinib
Disminuir la absorcin de T4
Calcio
Inhibidores de la bomba de protones
Colestiramina, colestipol
Hidrxido de aluminio, sevelamer
Sulfato ferroso
Sucralfato
Raloxifeno

Glucocorticoides
Inhibir la unin de la hormona tiroidea para el
transporte de protenas
fenitona y la carbamazepina
Furosemida
salicilatos y salsalato
Fenclofenaco y meclofenamato
Heparina
Sulfonilureas
Disminuir T4 actividad de 5-deiodinase
Propiltiouracilo
Amiodarona
Glucocorticoides
Aumentar T4 heptica y el metabolismo T3
Fenobarbital
Rifampicina
Fenitona
Carbamazepina
Sertralina