Hiperbilirrubinemia NN

Abril 2015
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD
Departamento de Clnicas
Pediatra
Caso Clnico
Presenta:
Resumen de
caso
Ficha de identificacin
Producto de embarazo gemelar de 33.1 SDG
Gemelo 1
Nombre:
Gemelo 2
RN 1
RN 1
Lugar de nac:
33.2 SDG
33.2 SDG
Fecha de nac:
Guadalajara Jalisco
Guadalajara Jalisco
Fecha de
ingreso:
06/03/2015
06/03/2015
07/03/2015
07/03/2015
Masculino
Femenino
Edad:
Sexo:
Motivo de ingreso
Gemelo 1
Prematurez 33.1 SDG
Taquipnea transitoria del recin

nacido
Sospecha de sepsis
Gemelo 2
Prematurez 33.1 SDG
Taquipnea transitoria del recin

nacido
Sospecha de sepsis
Antecedentes heredo familiares

Madre:
23 aos
Originaria de Guadalajara
Unin libre
Secundaria completa
Ama de casa
Tabaquismo positivo
IVS 14 aos 2 parejas
Padre:
Antecedentes gestacionales
Embarazo planeado, aceptado, producto de
3era gesta
Control prenatal en 1er trimestre, 4
consultas
2 USG normales
No toma de multivitamnicos
Infeccin de vas urinarias en el primer
trimestre tratada con cefalexina y remitida
Antecedentes perinatales
Ingreso de la madre 03/03/15 con ruptura

prematura de membranas e inicio de
trabajo de parto
USG reporta
33SDG
BH (18k leuc, 79% neutro, 13% Linfo,

10.8Hb, 31.8Hct, 153k plt)
tero inhibicin por 3 das sin resultados

favorables, al tercer da presenta 5cm de
dilatacin
Interrupcin del embarazo va abdominal el

06/03/15
embarazo
gemelar
de
Antecedentes perinatales
Gemelo 1
Gemelo 2
Apgar 9/9
Apgar 6/8
Silverman de 3 (tiraje intercostal,

retraccin y aleteo nasal)
Se coloca presin positiva continua

en la va area (CPAP)
Silverman de 3 (tiraje intercostal,

retraccin y sin esfuerzo
respiratorio)
Presin positiva de final de espiracin

(PEEP) de 5
Se coloca presin positiva continua

en la va area (CPAP)
Presenta automatismo respiratorio

adecuado
Presin positiva de final de espiracin

(PEEP) de 5
Presenta automatismo respiratorio

adecuado
Peso 1400 Grs

Talla 35cm
PC 27cm
PA 22cm
PT 23cm
Factores de riesgo
Terapia intensiva
Peso 1310 Grs

Talla 34cm
PC 27cm
PA 22cm
PT 24cm
Exploracin fsica
Gemelo 1 y 2
Inspeccin
Paciente activo, reactivo a estmulos
Adecuada coloracin de tegumentos
Exploracin por regiones
Crneo sin alteraciones, Fontanela anterior sin alteraciones, pabellones
auriculares presentes sin alteraciones.
Regin culo palpebral sin alteraciones, pupilas reflecticas, nariz central,
normal, piramidal, narinas permeables, presencia de CPAP y aleteo nasal.
Cavidad oral hidratada con buena coloracin, paladar blando y duro ntegros.
Regin cervical sin presencia de masas palpables.
Regin torcica sin automatismo ventilatorio, normo lineo, sin
malformaciones, a la auscultacin con buena entrada y salida de aire con el
uso de ventilacin fase II, ligera retraccin infra esternal y tiraje intercostal,
ruidos cardiacos normales sin agregados patolgicos.
Abdomen blando depresible, cordn umbilical sin evidencia de alteraciones
Extremidades hipotrficas, integras, simtricas y sin malformaciones
Manejo inicial
Ayuno
Soluciones 80 AGS, Ca 200,

Mg 50
Bh, QS, ES (Ca, Mg), Rx de

Trax, Grupo
Colocacin
onfaloclisis
Ampicilina + Amikacina
de
CPAP
Evolucin del Padecimiento

RN
1
TTRN
P. Sepsis
Prematu
ro
EMH
Kramme
r3
BT 9.8
BD 0.92
BI 8.89
BT
10.55
BD 1
BI 9.55
BT 6.6
BD 1.35
BI 5.31
Remitid
a
06/03/2015
09/03/2015
10/03/2015
11/03/2015
11/03/2015
TTRN
P. Sepsis
Prematu
ro
EMH
Kramme
r4
BT 14.45
BD 1.18
BI 13.2
BT 12.72
BD 1.91
BI 10.8
BT 6.02
BD 1.18
BI 4.84
Remitid
a
RN
Sx Ictrico
Definicin de ictericia
Signo clnico
Es la coloracin
amarilla de la piel,
resultado
del
incremento en la
bilirrubina
circulante.
Fijacin de la bilirrubina al
tejido graso subcutneo
Gua de Prctica Clnica Deteccin Oportuna, Diagnstico y Tratamiento de la Hiperbilirrubinemia en Nios Mayores de 35 Semanas de Gestacin Hasta las 2 Semanas de Vida
Extrauterina, Mxico; Secretara de Salud, 2010
Epidemiologa
Presentarn ictericia
60-70%
>80%
65%
de los neonato pre trmino
la presentan en los primeros das de vida.
6.5%
3%
de los neonatos a trmino
RN a Trmino tendrn BT >12.9mg/dl
RN a Trmino tendrn BT >15mg/dl
10-20%
de los <2500g tendrn BT >15mg/dl
Gua de Prctica Clnica Deteccin Oportuna, Diagnstico y Tratamiento de la Hiperbilirrubinemia en Nios Mayores de 35 Semanas de Gestacin Hasta las 2 Semanas de Vida
Extrauterina, Mxico; Secretara de Salud, 2010
Factores predisponentes
Mayor
nmero de eritrocitos
Menor
sobrevida del glbulo rojo
Eritrocitos
envejecidos en proceso de destruccin
Ingesta
oral disminuida, y escasa flora intestinal (mayor

circulacin entero-heptica)
Insuficiente
Presencia
Ausencia
funcionalidad heptica
de sangrados y hematomas
de placenta
Mazzi E. et al, Hiperbilirrubinemia neonatal,Rev Soc Bol Ped 2005; 44 (1): 26 - 35
Bilirrubina
Hemo
oxigenasa
Liberaci
n Hb
HEMO
GLOBINA
MF
TISULARE
S
CO
Fe libre
Biliverdin
a
Biliverdina
reductasa
BILIRRUBINA +
ALBMINA
(B. Libre o indirecta)
deshidratacin,
hipoxemia,
acidosis
cidos grasos,
estreptomicina,
cloranfenicol,
alcohol benzlico,
sulfisoxasole,
ibuprofeno
Y-Z (ligandinas),
Desconjug
ay
reabsorbe
Escasa flora
bacteriana
transito
intestinal
inadecuado
UROBINILGENO
beta
glucuronidasa
Uridil difosfoglucuronil
transferasa
Se conjuga (B. directa)
en un:
80% c/c. Glucornico
10% c. Sulfrico
10% Otras sustancias
Hiperbilirrubinemia
Ms de 4mg/dL de BI en la sangre del cordn

umbilical
Ms de 6mg/dL de BI en las primeras 12hrs de vida
Ms de 10mg/dL de BI en las primeras 24 hrs de vida
Ms de 13mg/dL de BI en las primeras 48hrs de vida
Ms de 15mmg/dL de BI en cualquier momento
Martnez y Martnez, Salud y enfermedad del nio y del adolescente, 7a edicin El Manual Moderno, Mxico DF. 2013
TSCHUDY M., ARCARA K. MANUAL, HARRIET LANE DE PEDIATRA para la asistencia peditrica ambulatoria, Elsevier Espaa. 2013
Apreciacin clnica
Clasificacin topogrfica
Sitio
Caractersticas
Preheptica
Cuando la causa de la elevacin es antes

del hgado. Hay elevacin de la bilirrubina
indirecta
Heptica
Falta de captacin. (Sx Rotor)

Falta de conjugacin (Sx Gilbert, CrijerNajjar)
Falta de excrecin (Sx Dubin- Johnson,
colestasis por frmacos)
Postheptica
Alteraciones en conductos biliares.

Predomina la bilirrubina directa.
Clasificacin etiolgica
Fisiolgicas
Fisiolgica
Adulto 3-4mg/kg/d
Nios 8.5
2.3mg/kg/d
Por lactancia materna

Aparece
al 4-7 da de vida
En
1 de cada 200 RN con lactancia

materna
Desaparece
al cambiar la leche materna

por frmula o tras la maduracin heptica
Patolgicas
Caractersticas
Ictericia
presente las primeras 24 horas de vida
Ictericia
presente por ms de 7 das en el neonato a

trmino o ms de 14 das en el prematuro.
Incremento
de la bilirrubina srica ms de 5 mg/dL/da.
Bilirrubina
directa mayor a 2 mg/dL o ms del 20% de la

bilirrubina srica total
Bilirrubina
total mayor de 15mg/dL en el neonato a
trmino
Por hemlisis
Isoinmunizacin Rh
g-globulina anti-D
Incompatibilidad ABO
Incompatibilidad materno fetal ms frecuente

(66%)
Madres grupo 0 y fetos A o B
Poca especificidad antignica AB0; Acs

naturales anti-A y anti-B tipo IgM
Su frecuencia es baja (<20% de las

gestaciones).
En el 40-50% puede estar afectado el primer

hijo.
Los siguientes pueden estar o no afectado.

La incompatibilidad ABO
tiene solo 5% de producir
isoinmunizacin porque se
produce mayormente IgM
por lo cual la afeccin es
Metablicas
Obstructivas
Encefalopata por bilirrubinemia

La
BI atraviesa la barrera hematoenceflica
Se
fija a las neuronas
Ncleos basales
Hipocampo
Cerebelo
Bulbo
Interfiere en la respiracin
celular ocasionando necrosis
neuronal
La permeabilidad aumentada de la
barrera hematoencefalica en los RN
puede producir encefalopata aun con
cifras de bilirrubinemia relativamente
bajas
Encefalopata por bilirrubinemia

Encefalopata
bilirrubnica aguda
Fase temprana: letrgia, hipotona, succin dbil.
Fase intermedia: irritabilidad, ligero estupor,

hipertona.
Fase tarda: opistotonos, retrocolis, llanto dbil, no

succin, apnea,fiebre, coma, convulsiones, muerte.
Encefalopata
crnica o Kernicterus
Parlisis atetoide cerebral, prdida de audicin,

displasia del esmalte
dentario, parlisis de la mirada, grado variable de

retardo mental.
Tratamiento
Tratamientos
Fototerapia
Farmacolgico
Fenobarbital (inductor enzimtico)

o El agar gel o carbn (Reabsorcin)
o Las protoporfirinas
o La gammaglobulina intravenosa (disminuye hemlisis)
o
Recambio
sanguneo
Tratamientos
Fototerapia
Fototerapia
Mecanismo de accin de
fototerapia
La
bilirrubina absorbe luz en espectro de 400 a 500 nm.
La
luz emitida en esta gama penetra en la epidermis y alcanza el

tejido subcutneo.
Slo
la bilirrubina que se encuentra junto a la superficie de la piel

(2mm) se vern afectados directamente por la luz.
Hay
dos mecanismos para modificar la cantidad de bilirrubina,

isomerizacin y foto oxidacin.
Isomerizacin
Una
vez irradiada por la luz, la molcula bilirrubina da lugar a

2 tipos de ismeros: geomtrico y estructural (lumirrubina);
La
forma geomtrica se adapta con rapidez y es reversible.

Sin embargo, su excrecin es extremadamente lenta.
La
forma estructural es lenta, pero esta reaccin es

irreversible. La lumirrubina es soluble en agua, y se excreta
por la bilis y orina.
Foto oxidacin
Una
pequea parte de la molcula de la bilirrubina sufre un

proceso de oxidacin, lo que conduce a la produccin de
complejos solubles en agua que se excretan a travs de la
orina.
Forma normal de
la bilirrubina
Lumirrubinas
Recambio sanguneo
Fuentes de informacin
Gua de Prctica Clnica Deteccin Oportuna, Diagnstico y Tratamiento de la Hiperbilirrubinemia en Nios

Mayores de 35 Semanas de Gestacin Hasta las 2 Semanas de Vida Extrauterina, Mxico; Secretara de Salud,
2010
Martnez y Martnez, Salud y enfermedad del nio y del adolescente, 7a edicin El Manual Moderno, Mxico DF.
2013
TSCHUDY M., ARCARA K. MANUAL, HARRIET LANE DE PEDIATRA para la asistencia peditrica ambulatoria,
Elsevier Espaa. 2013

Hiperbilirrubinemia NN

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Abril 2015

Prematurez 33.1 SDG

Taquipnea transitoria del recin

Prematurez 33.1 SDG

Taquipnea transitoria del recin

Antecedentes heredo familiares

IVS 14 aos 2 parejas

Ingreso de la madre 03/03/15 con ruptura

BH (18k leuc, 79% neutro, 13% Linfo,

tero inhibicin por 3 das sin resultados

Interrupcin del embarazo va abdominal el

Silverman de 3 (tiraje intercostal,

Se coloca presin positiva continua

Silverman de 3 (tiraje intercostal,

Presin positiva de final de espiracin

Se coloca presin positiva continua

Presenta automatismo respiratorio

Presin positiva de final de espiracin

Presenta automatismo respiratorio

Peso 1400 Grs

Peso 1310 Grs

Soluciones 80 AGS, Ca 200,

Bh, QS, ES (Ca, Mg), Rx de

Evolucin del Padecimiento

de los neonato pre trmino

la presentan en los primeros das de vida.

de los neonatos a trmino

RN a Trmino tendrn BT >12.9mg/dl

RN a Trmino tendrn BT >15mg/dl

de los <2500g tendrn BT >15mg/dl

sobrevida del glbulo rojo

envejecidos en proceso de destruccin

oral disminuida, y escasa flora intestinal (mayor

Mazzi E. et al, Hiperbilirrubinemia neonatal,Rev Soc Bol Ped 2005; 44 (1): 26 - 35

Mazzi E. et al, Hiperbilirrubinemia neonatal,Rev Soc Bol Ped 2005; 44 (1): 26 - 35

Ms de 4mg/dL de BI en la sangre del cordn

Mazzi E. et al, Hiperbilirrubinemia neonatal,Rev Soc Bol Ped 2005; 44 (1): 26 - 35

Cuando la causa de la elevacin es antes

Falta de captacin. (Sx Rotor)

Alteraciones en conductos biliares.

Por lactancia materna

1 de cada 200 RN con lactancia

al cambiar la leche materna

presente las primeras 24 horas de vida

presente por ms de 7 das en el neonato a

de la bilirrubina srica ms de 5 mg/dL/da.

directa mayor a 2 mg/dL o ms del 20% de la

total mayor de 15mg/dL en el neonato a

Incompatibilidad materno fetal ms frecuente

Poca especificidad antignica AB0; Acs

Su frecuencia es baja (<20% de las

En el 40-50% puede estar afectado el primer

Los siguientes pueden estar o no afectado.

Encefalopata por bilirrubinemia

BI atraviesa la barrera hematoenceflica

fija a las neuronas

Encefalopata por bilirrubinemia

Fase temprana: letrgia, hipotona, succin dbil.

Fase intermedia: irritabilidad, ligero estupor,

Fase tarda: opistotonos, retrocolis, llanto dbil, no

Parlisis atetoide cerebral, prdida de audicin,

dentario, parlisis de la mirada, grado variable de

Fenobarbital (inductor enzimtico)