UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

INFECCIONES AGUDAS DEL TRACTO

DIGESTIVO

DRA. KAREN DIAZ PAZ

CONCEPTO
Inflamacin y/o disfuncin intestinal producida por un
agente infeccioso o sus toxinas.
Sndrome diarreico, acompaado o no de vmitos y dolor
abdominal.
El proceso es ms frecuente y grave en los nios que en
el adulto sano

ETIOLOGIA

ETIOLOGA
Adultos: Salmonella, Campylobacter, y Shigella.
Infancia: Rotavirus (ms frecuentes), seguidos del virus Norwalk,
menos frecuentes: adenovirus, calicivirus, astrovirus, coronavirus, y
virus sincitial respiratorio (VSR).
Tambin en los nios aparecen Campylobacter y Giardia lamblia.

AGENTES INFECCIOSOS VARAN EN FUNCIN DEL REA GEOGRFICA,

POBLACIN Y FACTORES DE RIESGO
Diarrea del viajero: El agente productor ms frecuente es el Escherichia
Coli enterotoxignico, seguido de Shigella y Salmonella.
Toxiinfecciones alimentarias: Salmonella, Staphylococus aureus, y
Clostridium botulinum.
Inmunodeprimidos: adems se encuentran: Aeromonas, Clostridium
difficile, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium e
Isospora belli.

AGENTES INFECCIOSOS VARAN EN FUNCIN DEL REA GEOGRFICA,

POBLACIN Y FACTORES DE RIESGO:
Trasplantados de mdula sea: Virus y Clostridium difficile.
Leucemias y otras neoplasias: Salmonella, que produce sepsis
con cierta frecuencia.
Varn homosexual: Proctitis (va de transmisin: microlesiones de
la mucosa) (sndrome del intestino gay)
Agentes tpicos: Virus herpes simple, gonococo, Treponema
pallidum, y Chlamydia trachomatis

PATOGENIA
Va de trasmisin: oral, a partir de un enfermo, de un portador
asintomtico, o de un reservorio animal; con transmisin de forma
directa, a travs de alimentos contaminados o indirecta.
Caso espordico o en brotes (Salmonella o por toxinas
estafiloccicas preformadas), frecuencia en verano.

MECANISMOS
Toxinas: Alteran procesos hidroelectrolticos en clulas a travs del
AMPc, inhiben absorcin sodio y cloro, y estimulando la secrecin de
cloro y bicarbonato.
Invasin directa de la mucosa intestinal: Destruyen el borde en
cepillo y las clulas adyacentes, provocando inflamacin local y
ulceracin.
Mecanismo mixto: Adherencia directa o secrecin aumentada de
moco (Giardia lamblia y Escherichia coli enteropatgena).

MANIFESTACIONES CLINICAS GASTROENTERITIS

AGUDA POR TOXINAS:
Periodo de incubacin corto, de pocas horas (especialmente si las
toxinas se hallan preformadas en los alimentos).
Las heces son acuosas sin presencia de productos patolgicos (ni
sangre, moco ni pus).
El dolor abdominal es poco importante.
Presencia variable de vmitos.

STAPHYLOCOCCUS AUREUS ENTEROTOXIGNICO

Microorganismo que se encuentra en alimentos crudos o
cocidos de origen animal, en aquellos que requieren
manipulacin directa para su preparacin, como
alimentos preparados no industriales.

STAPHYLOCOCCUS AUREUS ENTEROTOXIGNICO

TOXINAS
Estas toxinas se dividen en 4 tipos: citotoxinas,
enterotoxinas, toxinas exfoliativas y toxinas del choque
txico
Una citotoxina es una toxina citoltica que causa dao
directo a la membrana celular de las clulas del
hospedero, se han identificado y aislado 5 toxinas:
toxina-, toxina-, toxina-, toxina- y la leucocidina
de Panton-Valentine (P-V).

Hemolisina-
Causan un desequilibrio osmtico debido a la salida de K+
y la entrada de Na+ y Ca++ que termina en lisis celular.
Se secreta en la fase de crecimiento logartmico y es
codificada por el cromosoma bacteriano aunque puede ser
codificada por plsmidos adquiridos.
Es especialmente neurotxica ya que causa la
degeneracin de la vaina de mielina.

Hemolisina B
Esta enzima es termolabil (sensible al calor).
Tiene afinidad por la esfingomielina y lisofosfatidil colina
(componentes de la membrana citoplasmtica del
hospedero) y cataliza su destruccin, con lo que trae
toxicidad para distintas clulas como eritrocitos,
fibroblastos, leucocitos y macrfagos.

STAPHYLOCOCCUS AUREUS ENTEROTOXIGNICO

Estn asociadas a intoxicaciones alimentarias, son

producidas por el 30% de S.aureus. termorresistentes,
algunas pueden mantenerse estables incluso al calentar los
alimentos ms de 100 C durante 30 minutos, y son
resistentes a la hidrlisis por enzimas gstricas y pancreticas.
Se cree que su mecanismo de accin consiste en actuar
como superantgenos, con la subsecuente liberacin de
citocinas responsables de los sntomas alimentarios.

STAPHYLOCOCCUS AUREUS ENTEROTOXIGNICO

Enterotoxina A
Asociada a la mayora de las intoxicaciones alimentarias.
Enterotoxina B
Produce colitis pseudomembranosa y se encuentra con regularidad
en infecciones intrahospitalarias.
Enterotoxina C
Se atribuye a productos lcteos contaminados.
Enterotoxina D
Tambin se asocia a un gran nmero de intoxicaciones y se atribuye
a productos lcteos contaminados.

 Un milln de clulas de Staphylococcus por mililitro o

gramo de alimentos se inactivan a una temperatura de
66C durante 12 minutos o 60C durante 78 - 83
minutos.

MANIFESTACIONES CLINICAS GASTROENTERITIS

AGUDA POR TOXINAS:
No suele cursar con fiebre ni con tenesmo rectal.
En general, son autolimitadas a unos 2 das.
Si las prdidas por heces son muy cuantiosas, puede producirse
deshidratacin y alteraciones electrolticas.
En la analtica destaca: Hemoconcentracin, aumento de la urea,
hipernatremia, hipopotasemia, y acidosis metablica (por prdida de
bicarbonato).

DIFERENCIAS CLINICAS
Toxiinfecciones alimentarias por Stafilococus aureus, Bacillus cereus, y
Clostridium perfringens: Siguen el patrn antes descrito. Generalmente son
autolimitadas.
Clostridium botulinum: De forma simultnea o inmediata a la clnica digestiva,
hay parlisis flccida por inhibicin de la acetilcolina de la sinapsis nerviosa.
Mortalidad es del 25 %. Est en relacin con la ingesta de conservas, con
frecuencia, caseras.
Vibrion cholerae: Diarrea acuosa profusa, al principio amarillenta y, despus,
de aspecto grisceo como agua de arroz; vmitos persistentes;
deshidratacin marcada (pudiendo llegar hasta 1 L/hora de prdidas).

DIFERENCIAS CLINICAS
Escherichia coli enteropatgena: Cursa con brotes epidmicos
que suelen afectar a nios menores de 4 meses. Va a producir
diarrea acuosa de color amarillo-verdoso, sin productos
patolgicos, ni vmitos. Aparece deshidratacin, en muchos
casos.
Diarrea del viajero: El agente ms frecuente es el Escherichia coli
enterotoxignico. Suele comenzar a los 5-15 das de inicio del
viaje. Clnicamente se caracteriza por diarrea acuosa y vmitos
ocasionales. Es autolimitada.

GASTROENTERITIS AGUDA POR AGENTES

ENTEROINVASIVOS
Tiene un periodo de incubacin ms prolongado (desde horas a
varios das). cursa con fiebre; dolor abdominal de tipo clico y, con
frecuencia, tenesmo rectal.
Las heces son menos voluminosas, con presencia de sangre
macroscpica o microscpica, leucocitos y moco.
El hemograma muestra leucocitosis y/o desviacin a la izquierda .

DISENTERA AGUDA

Producida por Shigella, Salmonella, Campylobacter, Escherichia coli

enteroinvasiva, Yersinia enterocoltica, Vibrio parahemolyticus, o parsitos como
Entamoeba histolytica.

Septicemias: La Salmonella produce bacteriemia en el 5% de los casos.

Si afecta a sujetos inmunocomprometidos, con edad avanzada o patologa
vascular de base, puede producir septicemia hasta en el 25 % de casos.

DISENTERA AGUDA

Adenitis mesentrica: Producida por Yersinia enterocoltica, dando clnica de

dolor en fosa ilaca derecha que puede simular una apendicitis aguda.

Poliartritis migratoria, eritema nodoso: Producidos por Yersinia enterololtica y,

menos frecuentes, Shigella y Salmonella.

Sndrome hemoltico-urmico: En relacin con Escherichia coli

enterohemorrgico, productor de una diarrea hemorrgica sin leucocitos ni
fiebre.

DISENTERA AGUDA

Enterocolitis necrosante: Clostridium perfringens en el adulto; en el nio por

Escherichia coli.
Cursa con anorexia, vmitos, dolor abdominal, diarrea con sangre, toxemia
y shock. Puede complicarse con leo paraltico, perforacin intestinal y
peritonitis. Tiene una mortalidad hasta del 40 %.

Colitis pseudomembranosa: Clostridium difficile. Inicio brusco de fiebre y dolor

abdominal, durante el tratamiento antibitico o posteriormente. Puede
autolimitarse tras la retirada del antibitico o prolongarse, de 6 a 10 semanas,
con prdida de peso, alteraciones electrolticas y elevada mortalidad.

DISENTERA AGUDA

GECA por virus: Los rotavirus actan por invasin de la mucosa.

El periodo de incubacin es de 1 a 2 das; dan cuadros agudos, en general
autolimitados, de diarrea sin apenas productos patolgicos, vmitos, y, en
ocasiones, fiebre, letargia e irritabilidad.

Otros virus producen una clnica similar pero ms leve.

DIAGNOSTICO
Anamnesis:
Informacin epidemiolgica: viajes recientes, prcticas
sexuales, composicin de la comida previa, consumo de
frmacos (especialmente antibiticos), enfermedades; forma
de comienzo del cuadro; frecuencia de deposiciones y tipo de
heces; y clnica acompaante.

DIAGNOSTICO
Exploracin fsica:
Ha de ser completa, pero se centrar en la valoracin del estado
general, grado de deshidratacin, constantes vitales, presencia
de estado sptico, peristaltismo y signos de peritonismo.
Pruebas de laboratorio:
Hemograma (frmula y recuento leucocitario), Bioqumica
sangunea en la que se incluir glucemia, funcin renal e iones,
Gasometra arterial.

 En pacientes con alto riesgo:

Edades extremas de la vida, inmunocompromiso asociado,
EL INGRESO
HOSPITALARIO EST INDICADO EN
prtesis vasculares o gastrectomizados.

LOS SIGUIENTES CASOS

Inestabilidad hemodinmica.

Deshidratacin importante con imposibilidad de rehidratacin oral.

En estos casos se ampliar el estudio con radiografa de
abdomen, hemocultivos, coprocultivos, y examen de heces en
fresco.

DIAGNOSTICO
La determinacin de leucocitos en fresco diferenciar entre los
procesos invasivos y los toxignicos.
El coprocultivo, la bsqueda de parsitos y la determinacin de
toxina de Clostridium Diffcile en heces, nos orientar sobre el
agente etiolgico.
Se realizar, adems, serologa ante la sospecha clnica de
presencia de: Amebas, Campylobacter, Yersinia, Salmonella
(aglutinacin) o rotavirus (ltex).

MANEJO
Evaluar el ABC, pudiendo, incluso, llegar a prescindir de una
anamnesis reglada si el estado hemodinmico as lo exigiera
(hipotenso, deshidratado, en situacin de shock), donde lo
prioritario ser canalizar una va venosa y comenzar a reponer
volumen de la forma ms precoz posible.

REPOSICION HIDROELECTROLITICA
La mayora de las formas clnicas de diarrea infecciosa se
resuelven espontneamente, siendo la reposicin de agua y
electrolitos el factor ms importante en el tratamiento.
La va oral es eficaz en diarreas leves y moderadas, y se puede
utilizar en la diarrea severa tras cierta reposicin inicial por va
parenteral.

REPOSICION HIDROELECTROLITICA
La frmula recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud
se compone de:
Cloruro sdico 3,5 gr/l
Dihidrato citrato trisdico 2,9 gr/l
Cloruro potsico 1,5 gr/l
Glucosa 20 gr/l.

REPOSICION HIDROELECTROLITICA
Esta frmula est comercializada en sobres, para disolver un
sobre en 1 litro de agua.
La ventaja frente a los preparados caseros, como la limonada
alcalina (1 litro de agua con 1 vaso de zumo de limn, 4
cucharadas de azcar, media cucharada de sal y media de
bicarbonato), radica en la mayor exactitud en el aporte de
electrolitos de los preparados comerciales.
La reposicin debe realizarse a pequeos sorbos, para favorecer
la tolerancia, a razn de 1,5 litros por litro de heces, 250 c.c./15
minutos.

 En caso de imposibilidad de reposicin oral est indicada la

rehidratacin intravenosa preferiblemente con solucin de Ringer
lactato, la pauta de tratamiento ser: 30 c.c./Kg de peso en 1 hora,
40 c.c./Kg de peso en las 2 horas siguientes y 100 c.c./Kg de
peso/da, de mantenimiento.
De existir hipopotasemia, en ausencia de insuficiencia renal, se
aadir a las soluciones entre 60-100 mEq/da de ClK, recordando
no sobrepasar los 60 mEq/l ni administrarlos a un ritmo superior a
20 mEq/hora.

ANTIEMETICOS
Antagonistas de los receptores D3:
Metoclopropamida: 10 mg/8h i.v. o i.m.
Domperidona: 10-20 mg/6-8h v.o. 60 mg/6-12h va rectal.
Antagonista de la serotonina:
Ondasetron: 8 mg/12h diluido en suero fisiolgico o glucosado
al 5%.

ANTIDIARREICOS
Estn contraindicados, su uso, en gastroenteritis causadas por grmenes
enteroinvasivos, debido al riesgo de bacteriemia o prolongacin del cuadro.
Slo deben utilizarse cuando el nmero de deposiciones sea importante (>
de 7-10/da) en las gastroenteritis toxignicas.
Puede usarse loperamida a dosis de 4 mg v.o. inicialmente, seguidos de 2
mg tras cada deposicin durante un mximo de 5 das, con un mximo de
16 mg/da (8 cpsulas/da).
Si no cesa la diarrea en 48 horas, hay que considerar que el frmaco no
es efectivo.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Est indicado en caso de gastroenteritis enteroinvasiva grave, y
en funcin de la identificacin previa del agente etiolgico.
Independientemente de la causa, se deben tratar siempre las
gastroenteritis en inmunodeprimidos, en presencia de neoplasias,
prtesis vasculares, anemia hemoltica asociada y en edades
extremas de la vida.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Para el tratamiento emprico, se recomienda en nuestro medio:
Ciprofloxacino (250 mg/12 h i.v. 750 mg/12 h v.o. durante 7
das)
Cotrimoxazol (160 mg de trimetropim + 800 mg de
sulfametoxazol/12 h durante 7 das ).
En caso de conocerse el agente etiolgico, o exista sospecha
clnica importante del mismo, se debe instaurar tratamiento
especfico en las siguientes situaciones:

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Salmonella: Edades extremas de la vida, riesgo claro de sepsis o
complicaciones spticas locales (cardiopatas, prtesis,
inmunocomprometidos).
Los antibiticos a usar son:
Ampicilina (50-100 mg/Kg/da de 5-7 das)
Cotrimoxazol (10 mg de trimetroprim + 50 mg de
sulfametoxazol/Kg/da durante 14 das);
Ciprofloxacino (250 mg/12 h. durante 14 das).

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Shigella:
infecciones moderadas-severas sintomticas.
Los antibiticos a usar son:
Ampicilina (500 mg/6h. de 5-7 das)
Cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis usadas para
Salmonella, durante 7 das.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Escherichia coli enterotoxignico: en casos de diarrea del viajero:
Ciprofloxacino (500 mg/12 h durante 3 das); o cotrimoxazol (160 mg
de trimetropim + 800 mg de sulfametoxazol/12h. durante 5 das).
Campylobacter: infecciones severas o recidivantes:
Eritromicina (250-500 mg /6h. durante 7 das); o ciprofloxacino (500
mg/12h. por 7 das).
Clostridium difficile:
Metronidazol (500 mg/8h. de 10-14 das); o vancomicina (125-500
mg/6h. durante 10-14 das).

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Giardia lamblia:
Metronidazol (250 mg /8h. de 7-10 das).
Entamoeba histolytica:
Metronidazol (750 mg /8h. durante 7 das).
Isospora belli:
Metronidazol (750 mg/8h. durante 10 das); o cotrimoxazol (160 mg
de trimetropim + 800 mg de sulfametoxazol/6h. durante 10 das).
Cryptosporidium:
Paramomicina (500 mg/8h. por 4 semanas).

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
El 80% de S. aureus es resistente a penicilina, las
penicilinas resistentes a penicilasas (oxacilina, nafcilina,
dicloxacilina y meticilina) son los frmacos de eleccin.
Ante la constante adaptacin de Staphylococcus aureus a
los antibiticos se han desarrollado tratamientos
alternativos contra diferentes cepas:

Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM).

Para infecciones ambulatorias se recomienda clindamicina,
trimetroprim-sulfametoxazol o doxiciclina.

TRATAMIENTO ANALGSICO
Paracetamol.
Molestias perianales se recomiendan los lavados y baos de
asiento y, en algunos casos, cremas de hidrocortisona al 1% (1
aplicacin /12-24h.).