Tamizaje Neonatal

Dr. Jorge Reynoso Tantalen

Pediatra Intensivista
Hospital Regional Lambayeque

Programa de
Tamizaje Neonatal
Son estrategias de Salud
Pblica, esencialmente
preventivas, que permiten
identificar precozmente una patologa que puede llevar
potencialmente a un grave problema de salud
retardo mental, dao neurolgico y metablico entre
otros, inclusive la muerte
evitndolos con un diagnstico precoz y tratamiento
oportuno, mejorando sustantivamente el futuro y la calidad
de vida de los nios afectados y la de sus familias.

Situacin Mundial
1961 y 1963, Dr. Robert Guthrie desarroll la
prueba de tamiz mediante la recoleccin de
gotas de sangre en papel filtro para la
deteccin de Fenilcetonuria; su empleo
como prueba de escrutinio fue inmediata,
aplicndose la prueba de tamiz neonatal en
USA ese mismo ao.
1964 se cuentan con mtodos para el
tamizaje masivo de RN para Galactosemia.
1973 que Canad crea el primer programa de
tamizaje para Hipotiroidismo Congnito,
siguindolo EEUU en 1975.

Situacin Mundial
Actualmente, existen programas de Tamizaje
Neonatal para enfermedades como
Hipotiroidismo Congnito, Hiperplasia
Suprarrenal, Fenilcetonuria, Galactosemia entre
otras.
Los pases que manejan programas ms
completos son: Japn, Alemania, Cuba, Costa
Rica, Mxico y Canad, principalmente.
En Amrica del Sur, somos uno de los pocos
pases que aun no implementa un programa
nacional de Tamizaje, ni siquiera para las tres o
cuatro enfermedades ms frecuentes.

Situacin Local
MINSA emiti la RM N494-97-SA/DM, donde se
resuelve Declarar el Tamizaje (screening) para el
diagnstico de Hipotiroidismo Congnito, de uso
necesario en todos los Servicios de Neonatologa
a nivel nacional.
El HERM en el 2002 fue el primer establecimiento
de salud en iniciar el tamizaje neonatal en su
institucin, habindose actualmente
implementado esta estrategia a nivel nacional a la
seguridad social para:
hipotiroidismo congnito, hiperplasia suprarrenal
congnita, fenilcetonuria y galactosemia

INMP (ex-Maternidad de Lima)

En octubre de 2003, el Instituto Nacional Materno
Perinatal crea su Programa de Tamizaje
Neonatal, el que se inici en la Institucin como
plan piloto,
Desde octubre del 2003 a febrero del 2004, con la
deteccin de hipotiroidismo congnito, hiperplasia
suprarrenal, fenilcetonuria y galactosemia,
llegando a tomarse 2290 muestras de las cuales
se encontr un caso positivo.

MINSA
Con RM del 20 de Marzo de 2006, se aprueba la
Norma de Atencin Integral del Nio y la Nia NTS
N040-MINSA/DGSP-V.01, El Tamizaje de TSH se
realizar el 100% de recin nacidos al momento del
alta o como mximo a las 60hs de vida a travs de
una toma de muestra de sangre de taln y su
correspondiente recoleccin en papel de filtro.
Esta norma establece la obligatoriedad de efectuar
esta prueba en todos los establecimientos del pas,
lo que an no se ha hecho efectivo, al no contar el
MINSA con los recursos de estructura necesarios
para implementar esta estrategia.

 Se recomienda a nivel mundial establecer un centro

de procesamiento de muestras por cada 100,000
RN, debido a la complejidad de los equipos y la
automatizacin de los mismos, lo que permite el
dosaje de muchas pruebas en tiempos cortos (un
mdulo automtico puede procesar
aproximadamente 100,000 muestras mensuales).
De acuerdo a esto, MINSA -a nivel nacional- debera
contar con 4 a 5 centros de referencia nacional, para
el procesamiento de tamiz correspondiente.
Una vez identificados los afectados por alguna de
estas enfermedades, se debe proceder a su
referencia al establecimiento que garantice el
tratamiento y seguimiento que cada caso amerita.

Enfermedades Detectadas

Actualmente, la prueba de Tamizaje permita la

deteccin temprana de 24 enfermedades, que
se clasifican en:

Defectos en el Sistema Endocrino

Hipotiroidismo Congnito
Hiperplasia Suprarrenal Congnita

Defectos del Metabolismo

Hemoglobinopatas

Hiperplasia
Suprarrenal Congnita

Los bebs que padecen esta afeccin

carecen de una enzima requerida por la
glndula suprarrenal para producir las
hormonas cortisol y aldosterona.
Sin estas hormonas, el cuerpo produce ms
andrgenos, un tipo de hormona sexual
masculina, lo cual ocasiona la aparicin
temprana (o inapropiada) de caractersticas
masculinas.

Causas

La ms comn es el defecto en la enzima 21hidroxilasa, aunque existen defectos en otras

enzimas que pueden ocasionar esta condicin
Dficit de 11 beta hidroxilasa.
Dficit de 3 beta hidroxiesteroide
deshidrogenasa.

Dficit de 17 alfa hidrosilasa.

Dficit de la protena StAR.

Hiperplasia Suprarrenal Congenita

Las Nias

Generalmente tienen rganos reproductores femeninos

internos normales (ovarios, tero y trompas de falopio) y
Pueden tener los siguientes cambios externos:

Perodos menstruales anormales.

Genitales de apariencia tanto femenina como masculina

(genitales ambiguos); a menudo lucen ms masculinos que
femeninos

Voz grave

Aparicin temprana de vello pbico y axilar

Crecimiento excesivo de cabello y vello facial.

Incapacidad para menstruar

Hiperplasia Suprarrenal Congenita

Los Nios

No tendrn problemas obvios al nacer. Sin embargo,

parecen llegar a la pubertad a tan slo los dos o tres
aos de edad.
Los cambios pueden abarcar:

Voz Grave.

Aparicin Temprana de vello pbico y axilar.

Desarrollo precoz de caractersticas masculinas.

Pene agrandado.

Testculos pequeos.

Msculos bien desarrollados.

Hiperplasia Suprarrenal Congenita

Formas ms Severas

Algunas formas ocasionan crisis suprarrenal

en el recin nacido debido a la prdida de sal.
En esta forma de hiperplasia donde se pierde
sal, los recin nacidos presentan sntomas
poco despus de nacer, como:

Arritmias cardacas.
Deshidratacin.
Cambios electrolticos.
Vmitos.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es normalizar los

niveles hormonales, lo cual se hace tomando
diariamente una forma de cortisol

dexametasona, fludrocortisona o hidrocortisona

Defectos del Metabolismo

Desorden monognico que resulta en la actividad

deficiente de una nica enzima en una va del
metabolismo intermedio.
Cada error innato del metabolismo es individualmente
raro, pero en conjunto la incidencia total es
significativa.
Si no se realiza un diagnstico y tratamiento oportuno,
muchos de los nios afectados requieren
hospitalizacin por largos perodos de tiempo, as
como cuidados intensivos y prolongados por parte de
la institucin de salud.
Con una deteccin neonatal temprana y un
tratamiento adecuado, los efectos clnicos y
neurolgicos pueden ser prevenidos en la mayora de
los casos.

Dentro de esta clasificacin, el Tamizaje

Neonatal permite detectar

Galactosemia

Fenilcetonuria

Jarabe de Arce

Acidemias Orgnicas

Defectos de -Oxidacin de cidos grasos

Acidemias Orgnicas

Comprenden un amplio grupo de enfermedades

asociadas con el metabolismo de aminocidos, cidos
grasos y cetognesis, metabolismo del piruvato y
carbohidratos, incluyendo el ciclo de Kreb's.
Entre este grupo de enfermedades se encuentran:

Acidemia Isovalrica (IVA)

Acidemia Propinica (PA)
Acidemia Metilmalnica (MMA)
Deficiencia de Hidroximetilglutaril CoA Liasa (HMG)
Deficiencia de Metilcrotonil CoA Carboxilasa (MCC)
Acidemia Glutrica Tipo I (GA I)
Deficiencia de b-Ketotiolasa (BKT)
Deficiencia Mltiple de Carboxilasas (MCD)

Caractersticas Comunes

Acumulacin en fluidos biolgicos de los intermediarios metablicos (cidos

orgnicos), sus steres y conjugados
Rasgos Clnicos Comunes entre los que se encuentran una presentacin
aguda y en edades tempranas con
acidosis, cetosis, hipoglicemia, hiperamonemia, vmito, convulsiones e
incluso coma.

Con frecuencia resultan mortales en neonatos y nios pequeos. Aquellos

que sobreviven pueden desarrollar crisis intermitentes (a veces
desencadenadas por perodos prolongados de ayuno, ejercicio o infecciones),
as como defectos en el crecimiento y otros sntomas neurolgicos crnicos.
La mayora son de herencia autosmica recesiva. La terapia a largo plazo
involucra restriccin del sustrato a travs de manipulacin de la dieta, uso de
cofactores a nivel farmacolgico, remocin del sustrato por conjugacin,
inhibicin de la sntesis endgena y uso de L-carnitina

Defectos de -Oxidacin de cidos grasos

Frecuentemente se caracterizan por una aciduria dicarboxlica anormal,

en ocasiones asociada a conjugados de glicina, aunque en algunos de
ellos es posible que durante perodos de remisin los niveles de estos
metabolitos sean mnimos o ausentes. Sin embargo, existe una
acumulacin en sangre de acilcarnitinas caractaresticas que adquiere
considerable importancia diagnstica.
En este grupo de enfermedades se encuentran:

Deficiencia de Deshidrogenasa de Acil CoA de cadena Corta

(SCAD)
Deficiencia de Deshidrogenasa de Acil CoA de cadena Media
(MCAD)
Deficiencia de Deshidrogenasa de Acil CoA de cadena Muy Larga
(VLCAD)
Deficiencia Mltiple de Deshidrogenasas (GA II)
Deficiencia de Carnitina-Palmitoil Transferasa II (CPT II)

Tratamiento

La mayora de estos defectos son tambin de herencia

autosmica recesiva y muchos estn asociados a una
alta morbilidad y mortalidad.
El xito del tratamiento es variable, dependiendo del
desorden y la severidad de la presentacin.
Algunos como MCAD, pueden ser relativamente
fciles de tratar mediante simple manipulacin de la
dieta y administracin de L-carnitina, adquiriendo un
mejor pronstico.
La terapia durante la infancia es necesaria para
prevenir sntomas severos como episodios agudos de
encefalopata y otras secuelas

Hemoglobinopatas

Una gran cantidad de mutaciones se han descrito en los genes

de globina. Estas mutaciones se pueden dividir en dos distintos
tipos:

los que causan anormalidades cualitativas (ej. anemia de clulas

falciformes)

los que causan anormalidades cuantitativas (ej. las talasemias). En

conjunto a estas alteraciones se les conoce como hemoglobinopatas.

Un tercer grupo de desrdenes de la hemoglobina incluye las

enfermedades en las cuales hay una persistente expresin de la
hemoglobina fetal. Estas ltimas enfermedades se conocen
colectivamente como persistencia hereditaria de la hemoglobina fetal
(HPFH).

Hemoglobinopatas

En base a esto, podemos dividirlas en tres

grupos:

Hemoglobinopatas S

Hemoglobinopatas C

Talasemias

Hemoglobinopatas S

puede existir bajo 4 formas diferentes:

Heterocigota o estado de portador

Homocigota o anemia falciforme
Doble heterocigota HbS- Talasemia o heterocigota Hb
C-Talasemia
Doble Heterocigota Hb-SC

Forma Heterocigota o Estado de

Portador (Bh AS)

Aparece cuando la mutacin afecta a 1 de los alelos que codifican

para la cadena beta (BA/BS).
La forma heterocigota es llamada tambin rasgo drepanoctico o
portador heterocigoto de Hb S.
Raras veces produce sintomatologa o alteraciones en el
hemograma, a menos que las condiciones ambientales sea
extremas (hipoxia, deshidratacin).
Se observa alteraciones a nivel renal, por lo que puede encontrarse
hipostenuria o hematuria indolora.
Se han descrito casos de rabdomiolisis tras el ejercicio intenso. El
rasgo drepanoctico no requiere tratamiento.

Forma Homocigota o Anemia

Falciforme (Hb-SS)

De las mutaciones que conducen a las

alteraciones cualitativas en la hemoglobina, la
mutacin sin sentido en el gen globina que
causa anemia de clulas falciformes es la ms
comn. Aparece cuando la mutacin afecta a los
dos alelos del gen correspondiente a la cadena
beta (BS/BS). En estos casos 75% a 95% es
hemoglobina S (HbS) siendo el resto (5%-15%)
F (HbF). Presenta graves sntomas clnicos

Anemia de clulas falciformes Alteracin cualitativa

La mutacin es una sola substitucin del

nucletido (A a T) en el codn para el
aminocido 6. El cambio convierte el codn
del cido glutmico (GAG) a un codn de
valina (GTG).

Talasemias

Las talasemias son el resultado de anormalidades

en la sntesis de las protenas de la hemoglobina
y afecta a ambas cadenas. Las deficiencias de la
sntesis de -globina resulta en -talasemias y las
deficiencias en la sntesis de -globina dan lugar
a las -talasemias. El trmino talasemia se deriva
del griego "talaza" que significa mar y fue aplicado
a estos desrdenes debido a la alta frecuencia de
su ocurrencia en los individuos que viven
alrededor del Mar Mediterrneo.

La causa primaria de las -talasemias es la delecin, mientras que, para las

-talasemias las mutaciones son ms comunes. En las -talasemias, se han
caracterizado mutaciones puntuales en el promotor, mutaciones en el codon
de iniciacin de traduccin, una mutacin en la seal de poliadenilacin y
varias mutaciones que llevan a anormalidades de "splicing".
Una hemoglobinopatia interesante y comn (hasta el 30% de personas del sur
este asitico) que tiene tanto caractersticas cuantitativas como cualitativas se
debe a la sntesis de la hemoglobina E. La hemoglobina E se presenta debido
a una mutacin puntual en el codon 26 que cambia el cido glutmico (GAG)
a lisina (AAG). Individuos con esta mutacin producen solamente alrededor
del 60% de la cantidad normal de protena -globina. La razn de esto es que
la mutacin crea un sitio crtico de ruptura de tal manera que el 40% del
mRNA de la hemoglobina E es ms corto en 16 nucletidos y no da lugar a
niveles detectables de protena de -globina.

ay algunos individuos en los cuales la sincronizacin del desarrollo de la

produccin de globina est alterada como consecuencia de mutaciones. Las
personas con persistencia hereditaria de hemoglobina fetal (HPFH), continan
produciendo HbF en la vida adulta. Debido a que el sndrome es benigno la
mayora de individuos ni siquiera saben que son portadores de una
anormalidad de la hemoglobina. Muchos individuos HPFH tienen grandes
deleciones de la regin que codifica las protenas - y -. No hay delecin de
los genes globina fetales y por el mecanismo hasta ahora no caracterizado
una expresin de estos genes persiste en la edad adulta.
Segn lo discutido la hemoglobina funcional es un heterotetramero. Las
mutaciones en los genes -globina o -globina conducen a anormalidades
cuantitativas y cualitativas de la hemoglobina. Por lo tanto, no es de
sorprenderse que puedan existir heterocigotos complejos en la descendencia
de los individuos que tengan diferentes mutaciones.