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Trauma craneoenceflico

En E.U.A. cada 15 segundos alguien sufre un


T.C.E. por esta causa
Cada 12 min. muere una persona
El 50% de las muertes por trauma estn
asociadas a lesiones craneoenceflicas.
Ms del 60% por accidentes automovilsticos.
Factores de riesgo que agravan el problema:
Inexperiencia en el manejo de este tipo de
pacientes.
Aqu en la Ciudad de Mxico falta de capacidad
instalada
Falta de un neurocirujano disponible en ese
momento

EVALUACION DE LAS
LESIONES

ANATOMIA
Y
FISIOLOGIA

CLASES ESPECIFICAS
DE LAS
LESIONES

TRAUMATISMO
CRANEOENCEFALICO
MANEJO
QUIRURGICO

HERIDAS DEL
CUELLO
CABELLUDO

MANEJO EN
URGENCIAS
INMEDIATAS

OTRAS
MANIFESTACIONES

Trauma craneoenceflico

Cuando se establece
comunicacin con el
neurocirujano se debe
proporcionar la siguiente
informacin:

Edad del paciente y


mecanismo de lesin.
Caractersticas de A, B y C
Estado neurolgico (AVDI)
Presencia de otras lesiones
Resultado de estudios de
laboratorio y gabinete

Trauma craneoenceflico
Objetivos:

Identificar y discutir principios


generales del manejo del
paciente
Traumatizado
Describir mtodo de evaluacin
(mini examen neurolgico)
Conocer tcnicas de tratamiento
Evaluar las diferentes clases de
lesiones
Delinear prioridades de manejo
inicial
Canalizar y atender
oportunamente a los pacientes
con T.C.E.

Trauma craneoenceflico
Anatoma y fisiologa
Cuero cabelludo 5 capas:
1.- piel
2.- tejido graso subcutneo
3.- galea aponeurtica
4.- capa de tejido areolar laxo
5. periostio o pericrneo
Crneo:
1.-bveda
2.-base

Trauma craneoenceflico
Mennges:
De afuera hacia dentro
1.-duramadre
Espacio subdural
crneo
2.-aracnoides
3.-piamadre
Espacio
epidural
Espacio
subaracnoideo

piamadre
aracnoides
duramadre
cerebro

Trauma craneoenceflico
Encfalo:
1.-cerebro
2.- cerebelo
3.-tallo cerebral

Hemisferio izquierdo: centros de lenguage


(hemisferio dominante)
Lbulo frontal funcin motora y centro de las
emociones.
Lbulo occipital: funcin visual
Lbulo parietal: funcin sensorial
Lbulo temporal: algunas funciones de memoria

Trauma craneoenceflico
Lquido cefalorraqudeo:
Producido en los plexos coroideos
Drenan en los ventrculos
Circulan a travs del espacio subaracnoideo
Tentorio:
Compartimento supratentorial (fosa anterior y
media)
Compartimento infratentorial (fosa posterior)

Trauma craneoenceflico
Evaluacin de las lesiones craneoenceflicas
Historia
Evaluacin inicial A,B y C
Evaluacin de signos vtales:
A.-nunca debe considerarse que una lesin cerebral
es causa de hipotensin.
B.-hipertensin progresiva, bradicardia y frecuencia
respiratoria disminuida constituyen la trada de
CUSHING
Hipertensin aislada con o sin hipertermia

Trauma craneoenceflico
AVDI

Nivel de conciencia
Respuesta pupilar
Debilidad lateralizada de una extremidad
Los pacientes que presente anormalidades en los
tres componentes tienen lesin probablemente
por masa ocupativa Tratamiento quirrgico.

Trauma craneoenceflico

Nivel de conciencia
Escala de coma de Glasgow
1.-respuesta de apertura ocular (calificacin E)
a) espontnea: los ojos se encuentran abiertos
y parpadeando (normal) E = 4 puntos
b) al hablarle: sin demandar especficamente
que abra los ojos: E = 3 puntos
c) al dolor: el estmulo no debe ser aplicado a
la cara: E = 2 puntos
d) ninguna respuesta E = 1 punto

Trauma craneoenceflico
2.- Respuesta verbal (calificacin V)
a) orientado: conoce su nombre, edad etc. V = 5
puntos
b) conversacin confusa: todava puede contestar
algunas preguntas: V = 4 puntos.
c) palabras inapropiadas: el lenguaje del paciente
es en formade exclamaciones o incoherencias,
pero existen palabras intelegibles: V = 3 puntos.
d) sonidos incomprensibles: los sonidos emitidos
por el paciente semejan quejidos y lamentos y no
se reconoce ninguna palabra. No confundir con
una obstruccin respiratoria. V = 2 puntos.
e) ninguno V = un punto

Trauma craneoenceflico
3.- Mejor respuesta motora: (calificacin M)
A) obedece: ante una orden verbal mueve la
extremidad, sin ser necesario el estmulo
doloroso: M = 6 puntos
B) localiza: al cambiar el sitio del estmulo doloroso,
el paciente realiza aun movimiento dirigido al
sitio del mismo: M = 5 puntos
C) Lo quita: el paciente retira la extremidad del
estmulo doloroso:M = 4 puntos
D) flexin anormal: postura de decorticacin: M = 3
puntos
E) respuesta en extensin: postura de
descerebracin
M =2 puntos
F) No existe movimiento: M = 1 punto

Trauma craneoenceflico
Categorizacin del paciente:

Coma:
Sin apertura palpebral E = 1
No obedece ordenes M = 1 a 5
No puede pronunciar palabras V = 1 a 2

Trauma craneoenceflico
De acuerdo a la severidad del traumatismo: segn
la escala de coma de Glasgow

Trauma severo: igual o menor de 8 puntos

Trauma moderado: Entre 9 y 12 puntos

Trauma menor: Entre 13 y 15 puntos

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Trauma craneoenceflico
Evaluacin de la respuesta pupilar

Simetra
Respuesta a la luz
Velocidad de respuesta

Dficit motor lateralizado de una extremidad

Simetra
Espontaneidad
Respuesta al dolor

Trauma craneoenceflico
Signos que deben considerarse como lesin
neurolgica grave:

Anisocoria

Dficit motor lateralizado.


Lesin abierta de crneo, con salida de lquido
cefalorraqudeo o exposicin de masa enceflica.
Deterioro neurolgico.
Fractura deprimida de la bveda craneana.

Trauma craneoenceflico
El deterioro neurolgico caracterizado por:

Cefalea progresiva o muy intensa.


Anisocoria progersiva con aumento de tamao de
la pupila
Desarrollo de deficit motor lateralizado

Evaluacin especial:
Radiografas de crneo
TAC
Todos los pacientes que sufren un trauma
craneoenceflico requerirn de una TAC en un
momento dado.
Otras pruebas

Enfoque de tratamiento
1)

Establecer el diagnostico anatomico especifico


de la lesin

2)

Asegurar necesidades metabolicas cerebrales

3)

Prevenir dao cerebral secundario

prevenir causas sistemicas de dao cerebral


secundario

Trauma craneoenceflico
Fracturas de crneo
Fractura lineal no deprimida
Fractura deprimida
Fractura abierta
Fracturas de la base del crneo
Lesiones cerebrales difusas
Concusin
Lesin axonal difusa
Lesiones focales
Contusin
Hemorragia intracraneana
a. hemorragia menngea
-hemorragia epidural aguda
-hematoma subdural agudo
-hemorragia subaracnoidea
b) Hemorragias y laceraciones cerebrales:
-hematomas intracerebrales
-lesiones por empalamiento
-heridas por proyectil de arma de fuego

Traumatismo crneo enceflico


FRACTURAS DEL CRANEO
Identificar a los pacientes que tienen mayor probabilidad de
tener o desarrollar un hematoma intracraneano
- No causan deficit neurologico por si mismas
Presente en 60% de los pacientes con trauma severo a
cabeza.
Mecanismo: por trauma directo.
TIPOS
Lineal, No deprimida
Deprimida
Abierta del craneo
Basilar (base del craneo)

LESIONES CRANEOENCEFALICAS

Fracturas de crneo

Lesiones cerebrales difusas

Lesiones focales

FRACTURA LINEAL DE CRANEO


(NO DEPRIMIDA)
-Rx lnea radio lucida
No tiene tx especifico
Es difcil distinguir de
las suturas.
no requieren tx
especifico
Manejo: lesin cerebral
subyacente

Fractura Deprimida
Mecanismo:
Trauma directo con
objeto contundente.
Manejo : lesin
cerebral subyacente
Predispone a: Dao
cerebral significativo,
Convulsiones, e
infecciones
Tratamiento quirrgico:
elevacin quirrgica
del fragmento seo

Fractura de Base de Crneo


(basilar)
Generalmente no son aparentes en las radiografas
crneo
-Aire dentro del crneo o seno esfenoidal opaco
(signos indirectos)
Diagnostico:
Exploracin fsica---
Sangre en el canal auditivo
Hemotimpano
Salida de LCR: Rinorrea/ otorrea
Signo de Battle (hematoma retroauricular)
Equimosis periorbitaria ojos de mapache o signo
Raccon

SIGNO DE BATTLE

FRACTURA BASILAR

Dficit de Nervios
Craneales
Parlisis facial
Disminucin de
agudeza auditiva
Mareos (vertigo)
Nistagmus
cefalea

LESIONES CEREBRALES DIFUSAS

Lesiones cerebrales causadas por movimientos de


aceleracin y desaceleracin: interrupcin
extensa del funcionamiento cerebral en la
mayora de las reas del encfalo
-

Concusin o conmocin
Lesin axonal difusa

No involucran un dao con efecto de masa


ocupativa

- CONMOCIN CONCUSIN-

*Transmisin de onda de presin sobre la sustancia reticulada


del tallo cerebral
Manifestaciones clnicas:
Alteracin inmediata y transitoria de la funcin neural
(conciencia, de la visin o del Equilibrio) producida por
causas mecnicas.

Leve: confusin temporal o amnesia, desorientacin cefalea,


mareo y nauseas, sin signos de focalizacin
Severa: puede implicar prdida de la conciencia con crisis
transitoria de rigidez, al recibir el golpe, con recuperacin y
sin secuelas.

los sntomas desaparecen <6horas

Criterios de hospitalizacin
Concusin severa (lesin cerebral asociada)
Duracin de estado de inconsciencia
Grado de responsabilidad y confianza mostrada
por familiares
Estado de confusin no se aclara por completo
-inconsciencia 5-15 minutos o mas (24horas)
-menor de 12 aos

-LESIN AXONAL DIFUSAEstado de coma prolongado (das o semanas de duracin)


Dao producido por aceleracin y desaceleracin rotacional con
ruptura de axones y formacin de pequeas hemorragias en el
tallo cerebral (frecuente 44%)
=
Alteraciones prolongadas de la conciencia y que en los casos
moderados y severos se acompaa de muchas secuelas
neurolgicas.
Dao microscpico ampliamente distribuido a travs del encfalo: no
requiere ciruga
DX.

TAC (no masa ocupativa)


permanencia de coma
postura de descerebracin o decorticacin
disfuncin autnoma: fiebre elevada, HTA y sudoracin

LESIONES FOCALES
Dao microscpico en reas localizadas
-contusin
-hematoma
-hemorragia
EFECTO DE MASA OCUPATIVO

-CONTUSINMecanismo: subyacente al rea de impacto (golpe contuso)


en reas alejadas del impacto (contragolpe)
DESACELERACIN
lesin del parnquima cerebral de origen traumtico sin lesin
de la piamadre, porque si sta se lesiona, como ocurre con
las heridas perforantes, se produce una laceracin
cerebral.

Pequeas hemorragias en la superficie ( materia gris).


Dao a vasos de parnquima.
Mas comn : Lbulo Frontal y Temporal

Sintomatologia diversa
Regin afectada
Tamao de la contusin
Edema que produce
Compresin sobre
estructuras vecinas.
- Puede producir dficit
neurolgico
En ocasiones, por su
tamao y por su
localizacin pueden
producir hipertensin
endocraneana.

LESIN FOCAL
-HEMORRAGIA INTRACREANA-

MENINGEAS

CEREBRALES

No cuadro clinico tipico

HEMORRAGIA EPIDURAL AGUDA


Mecanismo: ruptura de arteria o seno venoso de duramadre (art.
Menngea media)
RARA-----------POTENCIALMENTE FATAL
ASOCIAN A FRACTURAS DE AREAS PARIETAL O TEMPORAL
Signos y sintomas:
Perdida de la consciencia (conmocin) seguida de Intervalo
lucido (no completo)
2.
Depresin secundaria del estado de conciencia
3.
Desarrollo de hemiparesia en lado opuesto
(pupila fija y dilatada en lado del impacto)
1.

HEMATOMA SUBDURAL AGUDO


Mecanismo Aceleracin- desaceleracin
-

Seis veces mas comn que el Epidural.

Ruptura de venas comunicantes entre corteza


cerebral y duramadre
Laceraciones cerebrales o lesiones de arterias
corticales

Clasificacin del Hematoma Subdural


Agudo <24 horas
Sub agudo >24 horas
Crnico > 2wks.

HEMATOMA SUBDURAL

HEMORRAGIA SUBDURAL
Dao a vasos
subaracnoideos, sangre
en LCR
Complicacin ms seria:
Vasoespasmo (isquemia
cerebral)
SIGNOS:
-Irritacin meningea
-Cefalea
-Fotofobia
TAC

Hemorragias y laceraciones cerebrales


Hematoma Intracerebral
Presente en 12% de los pacientes con trauma a la
cabeza.
Hemorragia en tejido cerebral por dao a arteriolas
que sangran en materia blanca.
Mas comn en lbulos frontales y temporales.
Mortalidad: 45%.
Tratamiento: Ciruga

LESION POR EMPALAMIENTO

HERIDA POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO

MANEJO DE URGENCIA INMEDIATA


A)

Establecimiento de un diagnstico especfico

Decidir que pacientes necesitan una intervencin neuroquirrgica de


urgencia o de urgencia inmediata*
-Fracturas deprimidas de bveda
-Fracturas abiertas
-Lesin focal con efecto de masa ocupativa de gran tamao
-- Realizar Dx diferencial con lesiones cerebrales difusas en donde no
existe efecto de masa ocupativa

1. Reglas prioritarias para determinar la necesidad de ciruga


Una estimacin global de la posible necesidad de ciruga puede estar
basada en el conocimiento de 3 factores:
-

Si el trauma se debe a un accidente vehicular o no

Si el paciente est comatoso

Si existe un dficit motor lateralizado

2. RIESGO RELATIVO DE LESION INTRACRANEANA


Riesgo bajo

Riesgo moderado

Riesgo alto

Asintomtico

Cambios de conciencia

Conciencia deprimida

Cefalea

Cefalea progresiva

Signos focales

Mareos

Intoxicacin alcohlica o por Disminucin de la


drogas
conciencia

Hematoma en cuero
cabelludo

Historia incierta

Lesin penetrante

Laceracin en cuero
cabelludo

Edad mayor de 2 aos

Fractura deprimida
(palpable)

Contusin de cuero
cabelludo

Convulsin, amnesia

Abrasin de cuero
cabelludo

Vmito

Ausencia de criterios de
moderado o alto riesgo

Trauma mltiple, lesiones


faciales, signos de fractura
de base, posible
penetracin del crneo,
posible fractura deprimida,
etc

B. Manejo de urgencia inmediata


El tratamientro de urgencia inmediata en una lesin grave est dirigido a
proteger el cerebro de una lesin secundaria mediante:
1. Mantenimiento de las necesidades metablicas del cerebro.
2. Prevencin y tratamiento de la hipertensin intracraneana

Mantenimiento de las necesidades metablicas


del cerebro
Oxgeno y glucosa

Mas susceptible a la
falta de estos sustratos

Utilizados en cantidades muy elevadas


Cerebro lesionado: metabolismo
disminuido, por lo que sus requerimientos
de O2 y glucosa son menores

Deprivacin temporal severa o


moderada pero prolongada causa
mayor dao en cerebro lesionado que
en el sano

Tx mantener aporte
adecuado para el
metabolismo cerebral

La llegada de stos sustratos dependen de su concentracin sangunea


en el flujo arterial cerebral. Las deprivaciones de glucosa no son un
problema fracuente
El contenido de O2 depende de la concentracin de Hb y O2 arterial. Se
recomienda la administracin de oxigeno suplementario para mantener la
pO2 arterial en niveles superiores a 80mmHg, los niveles de Hb deben ser
adecuados para lograr un transporte de O2 adecuado.
El flujo sanguneo cerebral depende de la presin arterial sistemica y la
presin parcial de CO2 arterial, muy en especial en los momentos
inmediatos al accidente. Normalizar la TA y mantener una PaCO 2 de 26 a
28mmHg es suficiente para mantener una adecuada perfusin cerebral.
Se debe evitar una elevacin considerable de la PaCO2 ya que esto eleva
la presin intracraneana.
Se recomienda que la PaCO2 se mantenga entre 26 y 28 mmHg, lo cual
requiere intubacin endotraqueal, ventilacin controlada y parlisis
iatrognica peridica controlada.

Prevencin y Tx de la hipertensin
intracraneana

Prevenir, controlar o disminuirla sin tomar en cuenta su causa

La lesin con efecto de masa ocupativa, congestin cerebral aguda


(ingurgitacin vascular) y el edema cerebral pueden complicar
cualquier lesin primaria del cerebro y causar o agravar la
hipertensin intracraneana.

A) Hipocapnia inducida
pCO2 elevada afecta profundamente la circulacin cerebral
Vasodilatacin cerebral, aumento del volumen sanguneo
intracraneano
Incremento de la presin
intracranenana
Por otra parte, la reduccin de la PaCO2 reduce el volmen sanguneo
cerebral y por lo tanto la presin intracraneana. Adems, la
HIPERVENTILACION tiende a reducir la acidosis intracerebral e
INCREMENTAR el metabolismo cerebral, siendo estos 2 fenmenos de
gran beneficio para el paciente con TCE
Se recomienda que la PaCO2 se mantenga entre 26 y 28 mmHg, lo cual
requiere intubacin endotraqueal, ventilacin controlada y parlisis
iatrognica peridica controlada.

B) Control de lquidos
Los lquidos parenterales deben ser administrados en forma razonada
para evitar sobrehidratacin que puede aumentar el edema cerebral;
los lquidos utilizados para mantener la perfusin adecuada no deben
ser hipoosmolares, ya que pueden condicionar el edema cerebral

C) Corticoesteroides
No se recomienda su uso

D) Diurticos
MANITOL

Importante diuresis e hiperosmolaridad intravascular


Muy efectivo para disminuir el edema cerebral y
bajar la presin IC
Debe ser utilizado solamente con el
consentimiento del neurocirujano o para ganar
tiempo si la atencin Qx se retrasa y el paciente
se deteriora

Comnmente y efectivamente utilizado ante la sospecha de una lesin de


masa en expansin tributaria de ciruga.
Dosis: 1g/kg IV en forma rpida

Directamente descomprimiendo el cerebro y logra


una disminucin de la presin IC por varias horas

FUROSEMIDA

Colocar sonda vesical

Volumen vascular significativamente afectado debido


a la rpida produccin de orina, por lo que la TA debe
ser cuidadosamente monitorizada

Dosis: 40 a 80 mg IV

Trauma craneoenceflico
Otras manifestaciones de Trauma Craneoenceflico

Convulsin
generalizadas o focales
Tx. Bolos de diazepam de 10mg IV
Difenilhidantona IV. 1 g. fraccionando en dosis de
50mg por min.
Agitacin
Hipertemia

Trauma

Trauma craneoenceflico

Heridas de cuero cabelludo:

Prdida sangunea
Exploracin de cuero cabelludo
Reparacin de las heridas de cuero cabelludo

Trauma

Trauma craneoenceflico

Manejo quirrgico definitivo


Consideraciones :

1.- no todos los pacientes con lesin


carneoeneceflica grave tienen hematoma.
La trepanacin hecha hasta 2 cm. Por fuera del
sitio hematoma puede fallar en encontrarlo.
La trepanacin por s misma puede causar lesin
cerebral o hemorragia intracraneana.
La realizacin de la trepanacin puede tomar el
mismo tiempo que el trasladar al paciente donde
sea atendido por un neurocirujano.