Caso Clinico

Nombre:NN
Edad: 20 aos
Sexo: Femenino
Motivo de Consulta: Sndrome febril
mas Dificultad Respiratoria

APP
Desconoce HTA, Dbt, Asma, Alergias,
no tabaquista no etilista

AREA
Paciente presenta cuadro gripal de 10 das de evolucin
antes del ingreso ,8 das antes del ingreso se agrega al
cuadro dificultad respiratoria de inicio insidioso,
exacerbndose al realizar esfuerzo, se suma al cuadro
sensacin febril no graduada intermitente, con
escalofros que sede con la medicacin (antipirticos).
Refiere tos productiva de 4 das de evolucin con
expectoracin amarillenta acude por consultorio y se le
indica medicacin (zmol y amoxicilina jarabe por 3 das)
Al no mejorar el cuadro acude nuevamente al servicio
HRCDE donde se solicita Rx de trax y luego es remitida
a nuestro servicio.

Examen Fsico

Signos Vitales
PA: 100/60
FC: 128
FR: 24
T: 39
So2: 94

Examen Fsico
Aparato Respiratorio
Inspeccin : Trax de conformacin normal,
simtrico, de coloracin acorde al resto del
cuerpo, cuyos relieves seos quedan
ocultos por masas musculares , tipo de
respiracin toracoabdominal, con una FR:
24
No se observa tiraje ni retracciones
Palpacin: VV: disminuida en base derecha
Expansibilidad: conservada

Percusin: Matidez en base derecha

Auscultacin: Murmullo vesicular
abolido en base derecha y levemente
disminuida en basa izquierda.

Laboratorio al
Ingreso

GB: 20000
Neutrofilos: 95
Hgb: 11,5
Hto: 35
Fecha: 29-05-15

Diagnostico

NACM complicada
con Derrame
Pleural derecho

28-05-15

29-05-15

01-06-15

Remitida a nuestro servicio con

estas indicaciones

Medidas Generales
Cabecera a 45
Oxigenoterapia por cnula nasal 3lts/min en
permanencia
Dieta liviana si tolera
Hidratacin y Medicacin
HP SF 0.9% 1000cc goteo a 42min
Ceftriaxona 1g (frasco) cada 12hs
Levofloxacina 500mg (frasco) cada 12hs
Nebulizacin con salbutamol cada 6 hs

Tratamiento en nuestro
servicio

Medidas Generales
Cabecera 45
Oxigenoterapia por cnula nasal 3lts/min
si sO2 menor 90%
Dieta liviana si tolera
Hidratacin y Medicacin
Amoxicilina-Sulbactam 1,5g c/ 8 hs
Azitromicina 500mg 1 comp c/ 24 hs
Nebulizacin con suero fisiolgico c/ 4hs

Evolucin Primer da de internacin

Paciente sexo femenino en su DD1 con
diagnostico de NAC amanece en buen
estado general, afebril, refiere menos
dificultad respiratoria, tos moderada
cantidad con ligera expectoracin haber
pasado la noche en buen estado.
Examen Fsico : AP, murmullo vesicular
disminuido, no se auscultan ruidos
agregados a la percusin matidez en base
derecha.

Evolucin DD2
Paciente sexo femenino en su DD1 con
diagnostico de NAC amanece en regular
estado general, afebril, dificultad
respiratoria mas dolor pleurtico al toser
tos expectoracin en moderada cantidad
de contenido purulento.
Examen Fsico : AP, murmullo vesicular
disminuido, no se auscultan ruidos
agregados a la percusin matidez en base
derecha.

Evolucin DD3
Refiere que paso bien la noche, sin
molestias ,normotensa, afebril
Aparato respiratorio MV abolido en
base pulmonar derecha, resto del
campo pulmonar audible.

Evolucin DD4
Pcte refiere que paso bien la noche, sin molestias.
En la maana refiere dolor pleurtico en base
derecha.
Ap Respiratorio: MV abolido en base derecha y
disminuido en campo. Resto del campo pulmonar
audible
Plan:
Control evolutivo
TAC de Torax simple pendiente
Laboratorio pendiente

Laboratorio

GB: 16300
Neutrofilos:92
Hgb: 11.9
Hto: 36
Fecha: 01-06-15

01-06-15

01-06-15

Evolucin DD5
Pcte refiere que paso bien la noche, sin
molestias. En la maana refiere dolor
pleurtico en base derecha.
Se traslada paciente a quirfano para
colocacin de tubo pleural. Se realiza
toracotoma cerrada sin xito. Se extrae
100ml de liquido cetrino
Ap Respiratorio: MV disminuido en lbulo
medio e inferior, se auscultan crepitantes
en lbulo medio e inferior.

02-06-15

02-06-15

 Control evolutivo
Frotis, cultivo y citoqumico
pendiente de la muestra de LP
Laboratorio pendiente