INFECCIN DE

VAS URINARIAS

Universidad del Rosario

CONTENIDO

Definiciones y clasificacin de la ITU

Epidemiologa y etiologa
Fisiopatologa
Diagnstico clnico y de laboratorio
Manejo proceso agudo
Identificar factores predisponentes
Seguimiento
Imgenes en la evaluacin del tracto
urinario

DEFINICIN
Es la presencia de bacteriuria
significativa
acompaada o no de sntomas
generales de
infeccin, de manifestciones
vesicoureterales
como disuria, polaquiuria, urgencia,
retencin
urinaria, enuresis, etc , o de
afectacin de la
funcin renal.
Gordillo G., Exeni R., Nefrologa Pediatrica, 2da edicin

BACTERIURIA: Presencia de bacterias en la

orina por infeccin o contaminacin.

BACTERIURIA SIGNIFICATIVA : Presencia de

mas
de 100000 colonias de grmen uropatgeno
por
miccin espontanea, de cualquier crecimiento
bacteriano por puncin suprapbica, o de
10000
a 50000 colonias por sonda vesical.

BACTERIURIA RECURRENTE: Reaparicin

de bacteriuria significativa posterior a
cultivo estril.

Bacteriuria asintomtica o bacteriuria

oculta: presencia de ms de 100.000 UFC/
ml de un cultivo monomicrobiano, obtenido
en dos muestras sucesivas, en orinas con
sedimento normal, sin sintomatologa, en
paciente sano.

REINFECCION .Infeccin con grmenes diferentes

despus de 2 semanas del tratamiento inicial. (Vs
recaida)

PIELONEFRITIS O INFECCION URINARIA ALTA:

infeccin del parnquima renal, bacteriuria, con o
sin bacteremia, sedimento patolgico y asociado a
hipertermia, alteracin del estado general y/o dolor
lumbar.

CISTITIS O INFECCION URINARIA BAJA:

infeccin de la vejiga y uretra, bacteriuria con
sedimento patolgico, sntomas uretrovesicales,
generalmente afebril.

CLASIFICACIN

SEGN EL SITIO
PIELONEFRITIS:
Afectacin del
parnquima renal
< 2 aos
Fiebre
Dolor abdominal o
en fosa lumbar,
Vmito, Malestar,
Diarrea
Compromiso
sistmico

CISTITIS:
Afectacin de la
vejiga
> 2 aos
Sntomas irritativos
bajos (Urgencia,
polaquiuria,
disuria, orina
ftida, dolor
suprapbico e
incontinencia)

PIELONEFRITIS

Representa el tipo mas grave de IVU. Produce la mayor morbilidad

aguda y tiene el mayor potencial para causar dao irreversible.
En nios mayores hay fiebre, dolor o hipersensibilidad en el flanco.
En nios menores cuadros de infeccin severa con deterioro del
estado general , deshidratacin, vmito.
Inoculacin de bacterias en el parnquima renal.
Activacin del complemento

Quimiotaxis-Opsonizacin-Fagocitosis Liberacin de
subperxido

de
renal.

Muerte de Clulas tubulares

Formacion
Cicatriz

SEGN LA SEVERIDAD
COMPLICADA:
Asociada a
malformaciones
anatmicas o
alteraciones
funcionales del
tracto urinario

NO COMPLICADA

FUNCIONAL
IVU
PRIMERA
INFECCION

INFECCION
RECURRENTE

BACTERIURIA
PERSISTENCIA
REINFECCIN
NO RESUELTA
BACTERIANA
Cultivos (+) y (-)
Todos los cultivos (+) Cultivos (+) y (-)
Diferentes M.O.
Mismo M.O.
Mismo M.O.

Pediatric Urinary Tract Infections Pediatr Clin N Am 53 (2006) 379 400

EPIDEMIOLOGIA

La enfermedad ms comn

Nias: 5 - 8 %

Nios: 1 - 2 %

Primeros 3 meses de vida : 4:1

Dsps. se invierte
5 aos es 50 veces ms en

Recurrencia en nias: 30 50 %

Malformaciones obstructivas

En nias: 2 %

En nios: 10%

Reflujo vsico Ureteral: 30 %

ETIOLOGIA

BACILOS GRAM (-)

E.coli 80 90%
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella spp
Citrobacter spp
Enterobacter cloacae
Morganella morganii
Proteus mirabilis 30%
Providencia stuartii
Serratia spp

COCO GRAM (-)

Neisseria gonorrhea

COCOS GRAM (+)

Enterococcus spp
Staphylococcus aureus

OTROS

Candida spp
Chlamydia trachomatis
Adenovirus

FISIOPATOLOGIA

RUTAS
Ascendente
Ruta ms
comn.
Flora fecal
Perineal Uretra
vejiga
Ms frecuente
en mujeres
La uretra
femenina es
ms cortay
est en
proximidad de
las reas
vulvar y
perirrectal.

Hematgena
Bacteriemia
por
estafilococo
pueden
producirse con
relativa
frecuencia
abscesos
renales.
La produccin
de infeccin
del tracto
urinario tras la
inyeccin
intravenosa de
los principales
patgenos
urinarios

otras
Instrumentaci
n
+
Nosocomiales
Colonizacin
directa
Fstulas

FACTORES DE VIRULENCIA

E. Coli:
Hemolisinas, confieren la capacidad de
hemolizar eritrocitos y favorecer su
adherencia.
El
antgeno k, es un polisacrido
capsular le da un potencial patognico
Las
fimbrias
o
pilis,
apndices
proteinceos
que
favorecen
el
reconocimiento de ciertos residuos
sacardicos presentes en la superficie
de clulas uroteliales.

FACTORES
PREDISPONENTES
Higiene inadecuada.
Habitos urinarios
Presencia de oxiuriasis
Incontinencia fecal.
Circuncisin:
Hay mayor riesgo de pielonefritis en los
nios no circuncidados que en los
circuncidados.
Vejiga hiperactiva
Hipercalciuria

FACTORES PERINEALES Y URETRALES

Caractersticas de la
uretra femenina
Urtera corta
Uretra estrecha
Habilidad de las
bacterias
uropatgenas para el
ascenso y la fijacin
a las clulas
uroepiteliales.

FACTORES DE LA VEJIGA

El vaciamiento frecuente y
completo de la vejiga tiene
importancia en la
prevencin de las
infecciones.
Miccin disfuncional:
Miccin poco frecuente,
volumen residual por
vaciamiento
incompleto,distensin
excesiva, suele asociarse
a estreimiento,
encopresis y RVU.

ESTREIMIENTO

Hay una correlacin entre IVU

y estreimiento por factores
mecnicos de compresin de la
vejiga y del cuello de la misma
por la cercana anatmica.
Mas

certeramente es debida la
asociacin de estreimiento
con miccin disfuncional. Al
mejorar los hbitos de
defecacin mejoran los de
miccin.

RVU

Puede variar entre un 25 a 50% de los nios

con IVU.
Es el factor de mayor riesgo en el huesped
en la gnesis de la pielonefritis en la infancia.
El riesgo de PNA y formacin de cicatrices se
relaciona con la gravedad del reflujo.

FACTORES PROTECTORES

Osmolaridad baja en la orina

pH < 5,5

cidos orgnicos

Protena de Tamm-Horsfall (Inhiben la

adhesin bacteriana a la pared vesical)
IgA Urea Baja Osm. Flujo urinario

Vaciamiento vesical repetido

Peristaltismo ureteral

DIAGNOSTICO

CLINICO

2 24 MESES
Fiebre
Dolor abd. Vmito,
Hiporexia
Letargia,
Irritabilidad,
Hematuria, Orina
ftida, No quiere
beber o tomar el
pecho

> 24 MESES
Polaquiuria y disuria
Evacuacin disfucional,
Incontinencia urinaria,
Dolor abdominal
Fiebre, Malestar gral,
Vmito, Hematuria,
Orina ftida, Orina
turbia

NIOS MAYORES.
Fiebre de 38.5
grados, disuria,
aumento de la
frecuencia urinaria.
Puede asociarse a
vulvitis, vaginitis ,
uretritis, balanitis, e
incontinencia
urinaria diurna o
nocturna.

LABORATORIOS

2 24 MESES
Uroanlisis
Toma de muestra

Bolsa recolectora
Toma al acecho
Cateterismo vesical
Puncin
suprapbica

Urocultivo

> 24 MESES
Uroanlisis
Toma de muestra
Orina de mitad del
chorro
Cateterismo vesical

Urocultivo

UROANLISIS

Ms de 5 leucos xc S: 76% E:89%

Bact. ++: S: 96% E: 92%

evedo F, Plata Rueda. El pediatra eficiente. Seccin 15: Trastornos del aparato urinario. Editorial Medica Panamericana. Ed. 7. 2012. Pgs 7

TOMA DE LA MUESTRA

FORTALEZAS DEBILIDADES
PUNCION
SUPRAPUBICA

Mnima tasa de falsos

positivos
VPP < 1%. VPN 98%.
Puede ser utilizado
simultaneamente tanto
para PO como para
urocultivo.

Procedimiento doloroso o
invasivo.
Taza de complicaciones
puede alcanzar un 15%.
Frecuencia de fracasos en
obtener la muestra entre 15
y 77%.
Produce ansiedad y
rechazo en padres,
pacientes y familiares.

CATETERISMO
TRANSURETRAL
CTU

FORTALEZAS

DEBILIDADES

Puede utilizarse
simultaneamente para PO y
urocultivo.

Procedimiento doloroso e
invasivo.

El urocultivo nico tendra una

sensibilidad del 83% al 95% y
especificidad del 89 al 99%.

Produce mas temor ansiedad y

rechazo que la recoleccion.
Puede haber bacteriuria post
cateterizacin en 0.5%.

BOLSA
RECOLECTORA

FORTALEZAS

DEBILIDADES

No invasivo o doloroso.
Requiere poco personal y
entrenamiento.
No costosa si se requiere solo
una bolsa.
Si el cultivo es positivo no
confirma IVU, pero si es
negativo descarta la
posibilidad de IVU-. VPN alto
y VPP bajo.

Alta tasa de contaminacin 30

a 85% especialmente en nias
y varones no circundados.
No idnea para cultivo.
Hay que recambiar cada 20
minutos como mnimo. Puede
demorar el diagnstico .
Dificil desinfeccin en nias y
varones no circundados.
Dficil asegurar la
permanencia hermtica en el
perin.

CRITERIOS PARA
DIAGNOSTICO

GRAM DE ORINA
Se hace en orina sin
centrifugar . Alta
sensibilidad si se
hace por punsion
suprapubica. Es
positivo cuando hay
de una a dos
bacterias , as
llegando a una
sensibilidad del 95%
y especificidad del
91% para el

Hombres
Recuentos bacterianos
bajos

UROCULTIVO

evedo F, Plata Rueda. El pediatra eficiente. Seccin 15: Trastornos del aparato urinario. Editorial Medica Panamericana. Ed. 7. 2012. Pgs

PRUEBAS ENZIMATICAS

La prueba esterasa de
leucocitos con tira
colorimtrica
demuestra la presencia
de piuria mediante
mtodos histoqumicos
que detectan de
manera especfica
esterasas en los
neutrofilos. Tiene una
sensibilidad del 80 a
95% para la detecin
de piuria.

CRITERIOS DE JODAL.

Determina el nivel de infeccin urinaria.

Leucocituria > 25 por campo en H y 50 por
campo en
Disminucin de la capacidad para concentrar
al orina.
(<1010).
Leucocitosis mayor de 20000.
VSG mayor de 25
PCR mayor de 20
Retencin de nitrogenados y creatinina.
Confirmacin de pielonefritis aguda con
gamagrafa DMSA.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO I

Intrahospitalario

Luce sptico, deshidratado, no tolerancia a

la va oral, no respuesta a tratamiento
ambulatorio, uropata, nefropata, menor de
3 meses, inmunodeficiencia o riesgo social.

VO Cefuroxime, Cefproxil, Cefixime,

Acido nalidixico
IV Ceftriazone y Amikacina

TRATAMIENTO II

evedo F, Plata Rueda. El pediatra eficiente. Seccin 15: Trastornos del aparato urinario. Editorial Medica Panamericana. Ed. 7. 2012. Pgs 7

TRATAMIENTO III

Persistencia de fiebre 3-4 das

Segundo urocultivo antes de cambiar el
tratamiento antibitico instaurado
Duracin 7/10 das
PNA 14 das
Tratamiento

Trimetropim sulfa: 2mg/Kg/da

DU
profilctico?
Nitrofurantona: 2mg/Kg/da
DU
Acido nalidxico: 30mg/Kg/da
DU

ANTIBIOTICOS

Los antibioticos parenterales se han

circunscrito al uso de:
Cefalosporinas de 1 a 4 generacin.
Aminopenicilinas con reportes
crecientes de resistencia.
Aminoglucsidos solos o en
combinacin con las anteriores.

la primera eleccin a cefalosporinas solas

o asociadas a los aminoglucsidos por via
parenteral y por via oral a las
cefalosporinas orales y an a trimetropin
sulfametoxasol.
La gentamicina tiene los mejores reportes
de eficacia (100%) pero una alta
probabilidad de oto y nefrotoxicidad.
En promedio debe prolongarse el
tratamiento por 7 a 10 dias.

IVU aguda sin compromiso sistmico:

Nitrofurantoina, acido nalidxico,
amoxacilina, trimetropin 7 a 10 dias.
IVU con compromiso sistmico en RN y
menores de 4 meses:
Ampicilina mas aminoglucsido o
cefalosporina de 3 generacin.
IVU por pseudomona:
Ceftazidima y/o aminoglucsido

PROFILAXIS

Puede ser necesaria por tres o

seis meses para prevenir el riesgo
de cicatrices renales y las
recurrencias.
Se usa en dosis nica nocturna.
Nitrofurantoina, cido nalidxico,
trimetropin sulfa y cefaclor.

PROFILAXIS

PROFILAXIS

Reflujo vesico-ureteral gado III o mas

Diagnostico antenatal de anomalia de
via urinarias mientras completa estudios
Menor de 2 aos + segundo episodio
con ITU febril hasta copletar estudio de
imagen

RECOMENDACIONES
1. Liquidos abundantes para
disminuir la concentracin de
bacterias en el tracto urinario.
2. Vaciamiento vesical peridico.
3. Higiene perineal y genital
adecuada.
4. Correccin del estreimiento.
5. Circuncisin en pacientes que lo
ameriten.

SEGUIMIENTO

2 24 MESES
ITU Confirmada
Ureterografia
retrograda y
Uretrocistografa
> Incidencia de RVU
y malformaciones
Si alteraciones
DMSA - Cicatrices

> 24 MESES
ITU Confirmada
Solo UR por baja
incidencia de RVU y
malformaciones
Si alteraciones
Cistouretrografa miccional
Si alteraciones
DMSA

SEGUIMIENTO

RVU
Cicatrices renales demostradas por
DMSA
Creatinina srica
Proteinuria
23% HTA
10% Falla renal

IMGENES EN LA EVALUACION DEL

TRACTO URINARIO
Ultrasonografa renal y de vas urinarias
Eocografa doppler vascular renal
Cistouretrografa miccional
Cistogamagrafa isotpica
Estudios de medicina nuclear
Uretrografa retrgrada
Rx simple de abdomen
Urografa excretora
Arteriografa renal
Tomografa computarizada
Uroresonancia magntica nuclear

ULTRASONOGRAFA RENAL Y DE VAS

URINARIAS
Rapido no invasivo y de menor costo
Dilataciones estables o persistentes,
tumores renales, engrosamiento de las
paredes de la vejiga
Evalua:
Parnquima renal
Urteres
Vejiga
Gua

CISTOURETROGRAFA
MICCIONAL

Estudio de eleccin para detectar reflujo vesicoureteral

GRADO I: tercio distal del urter.

GRADO II: hasta la pelvis, sin
dilatacin.
GRADO III: mnima dilatacin del
urter y clices.
GRADO IV: mayor dilatacin del
urter y clices y moderada
tortuosidad del urter.
GRADO V: gran dilatacin y
tortuosidad del urter y clices,
prdida de las impresiones de la
papila.

ESTUDIOS DE MEDICINA
NUCLEAR

Gammagrafa renal DMSA

Imagen contorno y el parnquima renal,

(valoracin cuantitativa de la funcin
renal diferencial)
Funcin tubular diferencial de cada rin
Cambios inflamatorios agudos y cronicos

Debe hacerse en todos los pacientes con

RVU o hidronefrosis.

Cicatrices nicas, focales o multifocales.

GAMMAGRAFA CON DMSA

RENOGRAMA CON DTPA Tc

99

Util para la valoracin funcional porque esta

sustancia se elimina por filtracin y permite
medir la funcin glomerular total y la de cada
rin por separado.
Las curvas obtenidas se comparan con otras
luego de la administracin de furosemida
permitiendo distinguir una hidronefrosis
secundaria a obstruccin de una dilatacin
funcional.
Util para valorar resultados POP por reimplante
vesico ureteral.

URETROGRAFA
RETRGRADA

Induccin de contraste hidrosoluble de

manera retrgrada
Estudio de fstulas, control posquirrgico,
traumatismos de la uretra y estenosis
uretrales

RADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN

Observar la columna lumbo-sacra

Calcificaciones en tumores
Litiasis renal
Urolitiasis

UROGRAFA EXCRETORA

Indicada en RVU con dilatacin ureteral G III o mayor

y en uropata obstructiva alta o baja antes de
valoracin urolgica.
Esta contraindicada en pacientes con IRA o con
creatinina mayor de 3 mg/dl.
Creatinina srica antes
Buena hidratacin
Anatoma renal y del tracto urinario
Menor capacidad de deteccin de cicatrices con
respecto a la gammagrafa con DMSA (sensibilidad del
80% y especificidad del 92%.)

Las imgenes pueden distorcionarse por el gas

intestinal y la materia fecal.

ARTERIOGRAFA RENAL

Indicada cuando se sospecha EAR por

ultrasonido renal doppler y por
gammagrafa con IECA

TOMOGRAFA
COMPUTARIZADA

Estudio de masas renales y

suprarrenales
Convencional

Limitaciones por movimientos respiratorios

Con contraste

Multicorte

Pequeo tamao y vasos renales

Urotac

URORESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR

Funcin renal diferencial

Tiempo de trnsito renal
Curvas intensidad-tiempo
Filtracin glomerular
Alto costo, sedacin y no disponibilidad

REMISION A NEFROLOGIA
PEDIATRICA

Paciente con IVU recurrente

Paciente con diagnstico de RVU
Evidencia de malformaciones congnitas
Incontinencia urinaria
Hidronefrosis
Alteracin en pruebas de funcin renal
Hallazgo gamagrfico de cicatrices
Vejiga neurognica
Post operatorios de cirugas urolgicas
Hipertensin arterial

COMPLICACIONES
FALLA RENAL

La causa + frecuente de IRC son las

malformaciones
congnitas,
uropata
obstructiva,
hipoplasia
renal
o
rin
displsico

LA IVU ES UNA ENFERMEDAD FRECUENTE,

MIENTRAS
QUE
LA
IRC
ES
UNA
COMPLICACIN POCO HABITUAL.
Infeccin urinaria en nios
Arch. Latin.Nefr.Ped.2007, 102-110

COMPLICACIONES
HIPERTENSION ARTERIAL

Incidencia de HTA como complicacion

de la IVU/RVU es del 12,7%

Riesgo es bajo

Infeccin urinaria en nios

Arch. Latin.Nefr.Ped.2007, 102-110

COMPLICACIONES
COMPlICACION DURANTE EL
EMBARAZO

Aumento de bacteriuria en mujeres que tenan

antecedente de IVU en la infancia.

Relacin?? Con pre-eclampsia, parto pretermino o

peso bajo al nacer

Infeccin urinaria en nios

Arch. Latin.Nefr.Ped.2007, 102-110

COMPLICACIONES
CICATRICES RENALES

Las pielonefritis pueden dejar cicatrices con y sin

RVU
El 46% de los nios menores de 5 aos con IVU
desarrollan cicatrices y el 61% de los dx fueron
tardos. (Internationa Reflux Study in children)
>ITU >RIESGO DE
CICATRIZ

Practice Parameter: The Diagnosis,

Treatment, and Evaluation of the Initial
Urinary Tract Infection in Febrile Infants and
Young Children
Pediatrics 1999;103;843-852

Infeccin urinaria en nios

Arch. Latin.Nefr.Ped.2007, 102-110

BIBLIOGRAFA

Garca Vera C. Infecciones urinarias. Rev Pediatr Aten Primaria Supl.

2013; (22):71-80.
Leal Quevedo F, Plata Rueda. El pediatra eficiente. Seccin 15:
Trastornos del aparato urinario. Editorial Medica Panamericana. Ed.
7. 2012. Pgs 717-29.
Salas P, Barrera P, Gonzlez C, Zambrano P. y cols. Actualizacin en
el diagnstico y manejo de la Infeccin Urinaria en pediatra. Rev
Chil Pediatr 2012; 83 (3): 269-278
Restrepo C, De Castao I, Restrepo JM. Enfoques en Nefrologa
Peditrica. ACONEPE. CATORSE. 2010. Pgs. 71-77 y 103-111.
Mori R, Lakhanpaul M, Verrier-Jones K. Diagnosis and management
of urinary tract infection in children: summary of NICE guidance.
BMJ. 25 August 2007; (335): 395
Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. NELSON TRATADO DE
PEDIATRA. Elsevier Saunders. Ed. 18. Vol. 1. Cap. 538. Pgs. 2223-8

GRACIAS!!!