Anestesia para ciruga no cardiaca

en pacientes con cardiopata valvular

MR3 Ernesto Guevara T.

1 de cada 4 pacientes sometidos

a ciruga son enfermos
cardiovasculares

 En los pacientes con enfermedad

cardiaca valvular es imprescindible
definir el estado hemodinmico ideal
para cada paciente.
La comprensin de la fisiopatologa de
cada lesin har posible mantener la
presin arterial, las presiones de
llenado ventricular y la frecuencia
cardiaca en los rangos adecuados

Las lesiones valvulares no

pueden ser tratadas
completamente con
medicamentos, no se deben
sobretratar, debe buscarse
una estabilidad hemodinmica,
no la normalidad

 Las entidades patolgicas que habrn

de revisarse:
1.- Estenosis artica.
2.- Insuficiencia artica.

Precarga

Poscarga

~ grado de tensin del msculo

cuando empieza a contraerse:
Presin telediastlica (depende
del Retorno venoso)
~ carga contra la que el msculo
ejerce su fuerza contractil ~
presin en la arteria (resistencia
que se opone a la salida en
sentido amplio )

 En presencia de una lesin valvular

cardiaca hay cambios en el tamao
de las cavidades y el grosor de las
paredes, asociados a cambios en las
presiones intracavitarias y en la
distensibilidad y la contractilidad.
Esto se ve reflejado en la curva de
funcin ventricular que es
caracterstica para cada lesin

Punto A se abre la mitral, se llena el ventrculo

rpidamente al principio, y despus en forma
lenta y termina con la contraccin de la
aurcula.
El segmento AB representa la relacin entre la
presin y el volumen durante el llenado
ventricular, lo que se identifica como la
Relacin Presin-Volumen Diastlica (DVPR).
El segmento BC representa la contraccin
isovolmica que empieza inmediatamente
antes del cierre de la vlvula mitral y termina
cuando la vlvula artica se abre (punto C).
La eyeccin empieza en C y termina cuando la
vlvula artica se cierra (punto D). Este punto
tambin representa el punto final del ciclo de
Presin-Volumen Sistlicos.
El segmento DA es el periodo de relajacin
isovolmica y el llenado ventricular reinicia en
el punto A, cuando la vlvula mitral se abre de
nuevo

Estenosis artica
Es la lesin valvular ms importante por su
capacidad de producir muerte sbita en el
15 a 20% de los casos.
Adems, al presentarse un evento de paro
cardiaco el masaje cardiaco externo no es
capaz de lograr una perfusin sistmica
adecuada

Estenosis artica
Etiologa congnita, calcificacin senil y
reumtica.
rea valvular normal: 2-3 cm2.
Signos y sntomas (angina, sncope,
falla congestiva) inician cuando el rea
valvular es menor de 1 cm2, y el
peligro de muerte sbita est latente

Estenosis artica
Al estrecharse el orificio valvular se
desarrolla una resistencia al flujo y un
gradiente de presin a travs de la
vlvula, que lleva a una sobrecarga de
presin en el ventrculo izquierdo.
Como un fenmeno compensador se
desarrolla una hipertrofia concntrica
para normalizar la tensin de la pared.

 punto B, al final de la
distole, donde la
Relacin Diastlica
Presin/Volumen est
desviada hacia arriba
y a la izquierda, por
esa disminucin en la
distensibilidad y la
relajacin ventricular

Las consideraciones anestsicas

objetivos a lograr
1.- Mantener el ritmo sinusal normal.
2.- Mantener un adecuado volumen
intravascular.
3.- Mantener las resistencias perifricas
sin cambios.

Mantener el ritmo sinusal normal

muy importante
pues en gran parte el volumen
telediastlico del ventrculo izquierdo
depende de la contraccin auricular
(30%)

Mantener las resistencias perifricas

sin cambios

Como existe una obstruccin a la

eyeccin ventricular, se debe
considerar la disminucin de las
resistencias vasculares perifricas, lo
cual condiciona una disminucin de la
presin diastlica con disminucin del
flujo coronario

ESTENOSIS ARTICA
CONSIDERACIONES ANESTSICAS

CONTRACTILIDAD

PRECARGA

FRECUENCIA

POSCARGA

RITMO

Anesthesiology Clin 28 (2010) 6785

Anesthesiology Clin 24 (2006) 487508
Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 12 (2008) 33 - 59

CONSIDERACIONES
ANESTSICAS
Es conveniente tener una derivacin precordial en el
ECG para vigilar signos de isquemia
Deber tenerse preparado un vasopresor para
mantener la perfusin coronaria mientras se
recupera el ritmo.
La taquicardia puede ser tolerada por un periodo
corto, pero aumenta el consumo de oxgeno.
La bradicardia disminuye el gasto cardiaco (ya que el
volumen latido est limitado por la hipertrofia
ventricular).

CONSIDERACIONES
ANESTSICAS
Se recomienda habitualmente la
anestesia general, pues las tcnicas
regionales producen hipotensin, pero
pueden ser aceptables si se previene o
se trata tempranamente la hipovolemia.

Insuficiencia artica
Usualmente de origen reumtico, pero
tambin de etiologa traumtica o
infecciosa.
La alteracin bsica es una sobrecarga
de volumen en el ventrculo izquierdo
ocasionada por la regurgitacin de la
aorta agregada al volumen proveniente
de la aurcula.

 El volumen regurgitado est

determinado por:
1.- El tamao del orificio artico.
2.- El gradiente de presin diastlica
entre aorta y ventrculo izquierdo.
3.- La duracin de la distole
(determinada por la frecuencia
cardiaca).

 El ventrculo se adapta en forma

crnica a esta sobrecarga de
volumen, sufriendo una
dilatacin que lleva a la
cardiomegalia, lo que hace que
el volumen de llenado al final de
la distole (punto A) sea hasta
el doble de lo normal, aunque el
volumen eyectado y la fraccin
de expulsin permanezcan
constantes
No existe relajacin
isovolmica (segmento DA),
puesto que el ventrculo se
empieza a llenar en la distole
temprana desde la aorta, antes
de que se abra la mitral.

Las consideraciones anestsicas

objetivos a lograr:
1.- No deprimir el miocardio.
2.- Evitar la bradicardia y mantener frecuencias
altas.
3.- Mantener un adecuado volumen intravascular.
Los pacientes con insuficiencia artica leve a
moderada toleran bien la ciruga, siempre y
cuando no exista cardiomegalia masiva ni falla
cardiaca.

INSUFICIENCIA ARTICA
CONSIDERACIONES ANESTSICAS

CONTRACTILIDAD
PRECARGA

POSCARGA
FRECUENCIA

DISMINUIR VOLUMEN REGURGITANTE Y MAXIMIZAR FLUJO

ANTEROGRADO EFECTIVO
Anesthesiology Clin 28 (2010) 6785
Anesthesiology Clin 24 (2006) 487508
Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 12 (2008) 33 - 59

CONSIDERACIONES
ANESTSICAS
Mantener un volumen sistlico
antergrado ptimo disminuyendo al
mximo los cambios bruscos en la
frecuencia cardaca, resistencia
vascular sistmica, contractilidad
miocrdica y volumen intravascular.

CONSIDERACIONES
ANESTSICAS
Cuando un paciente tiene insuficiencia
artica severa (sobre todo si es aguda)
merece un manejo anestsico en
extremo cuidadoso.
Los frmacos cardiodepresores deben
evitarse, y si es necesario, deber darse
un manejo agresivo con vasodilatadores
e inotrpicos.

 Debe evitarse la bradicardia que

predispone a la distensin ventricular y
un aumento de la presin auricular
izquierda

CONSIDERACIONES
ANESTSICAS
La anestesia regional puede estar indicada slo
que los cambios en la resistencia vascular
perifrica difcilmente son controlables.
La anestesia general puede en la induccin
utilizar barbitricos o benzodiazepinas, la
Ketamina podra tener como ventaja el aumento
de la frecuencia cardaca, pero el aumento de
resistencias con aumento de la presin puede
ocasionar disminucin del volumen sistlico