Una aproximacin al problema del

diagnstico de Trastornos de Personalidad

en Atencin Primaria de Salud

Ps. Jos Miguel Adaros, MD

Qu es un Trastorno de
Personalidad?

Definicin
El CIE 10 define los Trastornos de Personalidad
[TdP] como Patrones conductuales enraizados y
duraderos, que se manifiestan como respuestas
inflexibles en mltiples situaciones personales y
sociales.

Definicin
DSM - Historia
DSM II (1968) Sntomas profundamente arraigados en el
individuo que son cualitativamente distintos a los
sntomas psicticos y neurticos. Condiciones de un
sujeto que ilustran una forma crnica de estar en el
mundo, patrones de pensamientos, emocionalidad y
conducta que trascienden el tiempo (Rosowsky
&Molinari,2014)

Definicin
DSM - Historia
DSM III (1980) Se describen 11 trastornos especficos de
personalidad, se incluye el diagnstico multiaxial y se
designa el eje 2 para estas patologas y el eje 1 para las
condiciones psiquitricas. Tambin se incluy el
componente
longitudinal
[aparicin
desde
la
adolescencia] y se agrupan los trastornos en 3 grandes
Clusters. (Florenzano S/F; Rosowsky & Molinari, 2014)

Definicin
DSM - Historia
DSM IV y V: Se enlistan 10 trastornos de personalidad que se
mantienen hasta la actualidad.
Se define como: a pattern of inner experience [cognition,
mood] and behavior that deviates markedly from the
expectations of the individuals culture, is pervasive and
inflexible, has an onset in adolescence or early adulthood, is
stable over time, and leads to distress or impairment (APA,
2013 en Rosowsky & Molinari, 2014)
Se manifiesta a travs de problemas en al menos dos reas:
Cognicin, Afecto, Funcionamiento Interpersonal y Control de
impulsos. Los trastornos de Personalidad no logran una
adaptacin adecuada y generan malestar en el individuo y en
aquellos que los rodean.

Vallejo, J Trastornos de Personalidad

(Kealy, Steinberg & Ogrodniczuk, 2014)

Por qu se hace difcil su manejo?

Concepto de Personalidad : Claro pero Complejo integracin de rasgos neurobiolgicos y genticos con el
aprendizaje individual y factores sociales.
Trastornos de Pd. no son estrictamente una enfermedad
Son sistemas estructurales y funcionales diferenciados
Sistemas dinmicos,
permanentes

no

entidades

estticas

Existe en un continuum (no existe divisin estricta entre

lo patolgico y lo normal)
(Millon en Vallejo, S/F)
Los
trastornos de personalidad requieren modalidades
de
intervencin
combinadas
y
diseadas
estratgicamente

Datos y Prevalencias
Existe dificultad para poder saber con certeza cul es la
prevalencia de los TdP en la poblacin general y en
poblacin clnica. Hay estimaciones regularmente
similares a travs de distintos estudios retrospectivos y
metaanlisis.

Prevalencia de los TdP en la poblacin general: 4 14%

sin diferenciacin de sexo en un anlisis general
(Kealy, Steinberg, Ogrodniczuk, 2014; Gask, Evans, Kessler, 2013; Samuels, 2011, Vallejo,
S/F)

Prevalencia de los TdP en poblacin clnica ( comorbilidad

en pacientes psiquitricos): aproximadamente un 50%

(Zhang, Wang, Good et als. 2012)

(Lana, Fernndez, Snchez & Bonet , 2008)

 Las
investigaciones
epidemiolgicas
han mostrado
que la comorbilidad de los TdP
con patologas psiquitricas, tales
como depresin, ansiedad o
consumo de sustancias, tienen un
tratamiento ms difcil y peores
resultados o proyecciones.
(Gask, Evans, Kessler, 2013)

(Newton-Howes, Tyrer, Anagnostakis, et als. 2010)

En Poblacin Adulto Mayor

Rosowsky y Molinari (2014) respecto de los TdP en el adulto
mayor, refieren que no existen datos especficos sobre la
prevalencia en esta poblacin. Esto se debe a problemas en el
diagnstico y en la identificacin de los casos. Sin embargo,
existe literatura que permite estimar algunos datos: entre un 2
a un 13% para la poblacin general adulto mayor (Simon,
1980; Ames and Molinari, 1994); para pacientes adultos
mayores de los servicios de salud mental se estima entre
un 33 y un 58 % (Molinari and Marmion, 1993; Thompson,
Gallagher, and Czirr, 1988); Para pacientes psiquitricos
entre un 7 y un 62% and (Kenan et al., 2000; Molinari, Ames,
and Essa, 1994; Schuster et al., 2013) Para adultos mayores
en casas de acogida y hogares, se estima entre un 65 y un
81% con algn Trastorno de Personalidad (Burns et al.,

En Patologa Dual
Peris y Balaguer (2010) en los Protocolos
Intervencin Patologa Dual de Barcelona

de

Estudio epidemiolgico realizado en Estados Unidos (n = 43.093) muestra la

importante asociacin entre TP y trastornos por uso de sustancias,
encontrando que entre los consumidores de alcohol el 28,6% tena al menos
un TP, as como el 47,7% de consumidores de otras sustancias, mientras que
el 16,4% de sujetos con al menos un TP presentaban un trastorno por uso de
alcohol comrbido, y el 6,5% un trastorno por uso de otras sustancias.
En Espaa, un reciente estudio epidemiolgico sobre patologa dual en
poblacin clnica que demanda asistencia, obtuvo una prevalencia de TP del
71%, destacndose los TdP lmite (25%) y paranoide (24%), seguidos por
evitativo (23%), obsesivo-compulsivo (22%) y antisocial (20%)
De hecho, la prevalencia de trastornos del eje II en adictos en tratamiento
oscila entre 34,8 y 73%.

Asociado a primer intento suicida

Rao, Kulkarni y Begum (2013) respecto de pacientes con
primer intento suicida sealan:
93% de los pacientes tienen al menos un diagnstico en
los Ejes 1 o 2 del DSM IV
48% de los casos tienen diagnstico en ambos ejes

TdP y el uso de los servicios de

atencin

Rodriguez, Cebria, Corbella et als (2003) Rasgos de

personalidad y malestar psquico asociados a los
pacientes hiperfrecuentadores de consultas de
Atencin Primaria
Los pacientes hiperfrecuentadores ocupan ms del 50% del tiempo de
consulta del mdico de familia.
El 68% de los pacientes habituales son diagnosticables de trastorno mental,
representando la cuarta parte de los consultantes adultos del mdico de
familia . En un estudio nacional, los autores concluan que un 41% de los casos
se pueden atribuir a enfermedades crnicas, el 31% a trastornos mentales y
un 15 % a estrs agudo y crnico.

TdP y el uso de los

servicios de atencin
Los autores concluyeron que el 70%
de
los
hiperfrecuentadores
presentaba
un
trastorno
de
personalidad,
siendo
los
ms
frecuentes: el trastorno obsesivocompulsivo (53%), el trastorno
paranoide (28%), el borderline
(26%) y el dependiente (26%)

(Lana, Fernndez, Snchez & Bonet , 2008)

En un estudio americano ya se
haba detectado un alto riesgo de
padecer
trastornos
de
la
personalidad
en
poblacin
de
Atencin
Primaria
(70%)

El Paciente con TdP

Entre un 31.4% y un 45.5% de los pacientes
psiquitricos y hasta un 24% de los pacientes de
atencin primaria se ajustan a los criterios diagnsticos
para al menos un TdP. Los trastornos de personalidad
dificultan la recuperacin de los desordenes mentales,
incrementan el riesgo suicida y estn asociados al
abuso de sustancias, a conductas impulsivas y
conductas violentas. Los desordenes de personalidad
tambin
relacionan
con una mayor incidencia de
(Kealy,
Steinberg &se
Ogrodniczuk,
2014)
enfermedades y reduce el funcionamiento social, por lo
mismo son usuarios frecuentes de los servicios mdicos

Efecto de los TdP en los tratantes

Efecto de los TdP en los tratantes

Los pacientes con TdP tienden a tener un repertorio de respuestas y
conductual muy limitado para la rutina cotidiana de la vida, tiende
adems

perpetuar

mecanismos

relacionales

que

provocan

dificultades y estrs. Ejemplos de estas conductas son las actitudes

escpticas y de sospechas hacia las motivaciones del otro (TdP
paranoide) Violacin de los derechos del otro (TdP Antisocial)
Inestabilidad en las relaciones interpersonales, en la autoimagen y
en los afectos (TdP Limtrofe) inhibicin social, sentimientos de
inadecuacin,

hipersensibilidad

la

evaluacin

negativa

(TdP

evitativa). Por esto mismo son categorizados, por los trabajadores de

la salud, como pacientes difciles, dado que las frecuentes crisis

(Kealy, Steinberg & Ogrodniczuk, 2014)

vividas, o las descompensaciones, son los problemas que cruzan las

Efecto de los TdP en los tratantes

Los profesionales de la Salud Mental encuentra que los pacientes con un TdP
son ms difciles de tratar que otros pacientes. El manejo de estos pacientes
es ms complejo que el manejo de pacientes con otras patologas
psiquitricas.
Las respuestas de los profesionales de salud mental frente a estos pacientes
incluyen: Distancia Social, Menor Actitud de Cuidado, Menor Empata,
Emociones y Actitudes Negativas y Rabia. El 85% del grupo objetivo reconoci
tener prcticas que no eran del total beneficios o del total inters de los
pacientes.
Aparicin de emociones negativas tales como: Frustracin, inadecuacin,
sensacin de ser provocados [Exigidos o Sobre/demandados], incomodidad,
ansiedad, apata, descuido por el otro.
Actitudes negativas como: Distanciamiento Social, Respuestas Defensivas,
Expresin
de menor
empata, Expresin de Rabia, Actitud de poco cuidado o
(Sansone & Sansone,
2013)
respuesta adecuada.

Efecto de los TdP en los tratantes

3er Tema Central: Manejo de los Dilemas en la atencin
Primaria
Subtema1: Tratar de hacer un gran trabajo en un corto
espacio de tiempo
(Rizq, 2012)
Subtema2:
Estar siempre ms alerta: manejar los riesgos
Subtema3: Estamos atascados con este tipo de pacientes

Conclusin
Falta mayor informacin, sobretodo epidemiolgica y
local, para poder construir una perspectiva de salud
pblica respecto del tratamiento de los trastornos de
personalidad
Falta de desarrollo de diseo, implementacin y
evaluacin de efectividad de programas de intervencin
especializados en trastornos de personalidad
Mayor capacitacin en la deteccin, diagnstico
diferencial, tratamiento y manejo de pacientes con
distintos trastornos de personalidad

Bibliografa
Florenzano, R (S/F) Epidemiologa de los Desordenes de la personalidad.
Trastornos de Personalidad, hacia una mirada integral.
Gask, L; Evans, M; Kessler, D (2013) Personality Disorder, Clinical Review.
BMJ
Kealy, D; Steinberg, P; Ogrodniczuk, J (2014) Difficult patient? Or does he
have a personality disorder?, The Journal of Family Practice 63 (12): 697-703
Lana, F; Fernndez, M; Snchez, G; Bonet, E (2008) Estudio de los
trastornos de personalidad y de la utilizacin de servicios en la poblacin
clnica atendida en la red de salud mental de un sector sanitario, Actas Esp
Pisquiatr. 36 (6): 331-336
Newton-Howes, G; Tyrer, P; Anagnostakis, K et als. (2010) The prevalence
of personality disorder, its comorbidity with mental state disorders, and its
clinical significance in community mental health teams, Soc . Psychiat.
Epidemiol. 45:453-460

Bibliografa
Rizq, R (2010) Theres always this sense of failure: an interpretative
phenomenological analysis of primary care councellors experiences of
working with the borderline client, Journal of Social Work Practice 26 (1):3154
Rosowsky, E; Molinari V (2014) Personality Disorders in Later Life, Journal of
the American Society on Aging. 38 (3):37-44
Rao KN, Kulkarni RR, Begum S. (2013) Comorbidity of psychiatric and
personality disorders in first suicide attempters. Indian J Psychol Med 35:759.
Samuels, J (2011) Personality Disorder: Epidemiology and public health
issues, International Review of Psychiatry 23: 223-233
Sansone, R; Sansone, L (2013) Responses of mental health clinicians to
patients with borderline personality disorder, Innovations in Clinical
Neuroscience 10(5-6): 39-42