HISTORIA CLINICA N23 y

24

INTEGRANTES:
Hernndez Porras Vanessa
Larran Seclen Miluska
Nuez Morales Romina
Orellana Cervera Mariavictoria
Prez Oyola Iean carlo

Historia clnica N 23
BRUCELOSIS

Agente Causante
Infeccin producida por Brucella sp.
Cocobacilo, aerbico, Gram
negativo .
7 especies : slo 4 infectantes para
el hombre:

Brucella
Brucella
Brucella
Brucella

melitensis
abortus
suis
canis

BRUCELOSIS
Mayor y ms difundida zoonosis en
el mundo.
Enfermedad ocupacional de
personas que trabajan son animales
o tejidos infectados.
Consumo de leche y productos
lcteos sin pasteurizar.

BRUCELOSIS:
Transmisin
La forma ms comn de
infectarse es por comer o
beber / productos lcteos
crudos no pasteurizados.
La inhalacin de la bacteria
que causa la brucelosis
tambin puede conducir a la
infeccin.
Las bacterias tambin
pueden entrar en las
heridas de la piel / mucosas
por contacto con animales
infectados.

BRUCELOSIS:
Patogenicidad
Patgeno intracelular facultativo, resistiendo al efecto
bactericida del suero y a los fagocitos.
Las diferentes especies pueden ser especficas en sus
manifestaciones.
Brucella melitensis, produce una enfermedad aguda,
grave y con complicaciones frecuentes (fiebres de
Malta).
Brucella abortus y Brucella canis: enfermedad ms
leve, con complicaciones supurativas.
Brucella suis enfermedad destructiva supurativa
crnica.

Multiplicacin
intracelular

Brucella

Torrente
sanguneo

Sistema
reticuloendotelial

Digestivo

Linftico
s

Medula
sea

SNC

Respiratori
o

Rion

BRUCELOSIS: Clnica
Incubacin 1-3 semanas, hasta
meses.
Sntomas poco especficos.
Septicemia cclica.
Puede ser leve y autolimitada o
severa.
De comienzo agudo o insidioso.
Puede durar das, meses o incluso
aos.
Recadas en 10%. (microorganismos

BRUCELOSIS: Signos y
sntomas
Los sntomas iniciales
pueden incluir:
Fiebre
Sudores
Malestar
Anorexia
dolor de cabeza
dolor en los msculos,
las articulaciones, y / o
en la espalda
fatiga

Algunos de los signos y

sntomas pueden persistir:
fiebres recurrentes
Artritis
hinchazn de los
testculos y el rea del
escroto
inflamacin del corazn
(endocarditis)
sntomas neurolgicos
(hasta en el 5% de todos
los casos)
fatiga crnica
Depresin
inflamacin del hgado y /
o bazo

BRUCELOSIS: Diagnstico
DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
Cultivo y aislamiento
El aislamiento bacteriolgico y la tipificacin
de Brucella se efectuar a partir de sangre,
mdula sea, lquido cefalorraqudeo, biopsia
de ndulos linfticos.
Es una prueba confirmatoria y tiene utilidad
tanto clnico como epidemiolgica, siendo muy
til para identificar recidivas y recadas de
tratamiento.

DIAGNOSTICO
SEROLOGICO

Prueba Tamiz

Prueba de
Rosa de
Bengala

Detecta
especficamente
anticuerpos de
tipo IgG1 contra
Brucella

Prueba de
Aglutinacin
en Placa

Detecta
anticuerpos de
tipo IgG e IgM.

Prueba
complement
aria

Prueba de
Aglutinacin
en Tubo

Prueba del 2
Mercaptoetanol

Detecta
anticuerpos IgM
e IgG2

Prueba
selectiva,
detecta la
presencia de
anticuerpos IgG

HISTORIA CLNICA
Varn de 25 aos
Ocupacin: Chofer
Antec: Ingiere alimentos ambulatoriamente

T.E:

15 das
Sntomas principales: Fiebre (40C),
sudoracin, dolor articular hombro
der, Anorexia, decaimiento

PROCESO INFECCIOSO GENERAL

Sndrome febril agudo, atribuido

principalmente a una causa
infecciosa, y generalmente ante
la ausencia de un foco definido.
Se diferencia de los procesos
febriles agudos localizados como
infecciones de la piel, TCSC,
neumonas, ITU.

Sntomas concurrentes

Dx

Artralgias y
sudoracin
profusa

Cefalea
marcada e
insomnio

Escalofros
intensos

Dolor
retrocular y
seo, ms
que articular

Brucelosis

Tifoidea

Malaria

Dengue

Mialgias
(pantorrillas)

Sudoracin
nocturna y
baja de peso

Leptospiros
is

Tuberculo
sis

Anemia
progresiva
con astenia y
disnea a
esfuerzos
Bartonelo
sis

Examen clnicos paciente

Paciente en REG, lucido. Febril.
Aparato respiratorio y cardiovascular
normal. Abdomen blando, depresible.
Hepato y esplenomegalia. Dolor en
hombro derecho.

Examen Fsico:
Roseola tfica
(mculas
rosadas
evanescentes y
efmeras
observadas
hacia la 2da sem
Fiebre
de la enf no
tratada)
tifoidea

El paciente
luce "txico" y
somnoliento
pero da
informacin.

Disociacin
pulso-T
(ausencia de
taquicardia)

Estado
tifoso

Fiebre tifoidea,
leptospirosis y
dengue

rash
inespecfico

Anemia e
ictericia

Ictericia con
inyeccin
conjuntival

Hepatitis viral,
dengue,
mononucleosis
infecciosa o
CMV.

Bartonelosis
y malaria

Leptospiros
is

 lesiones
mucosas
sangrantes y
dolorosas con
prdida de
piezas
Paracoccidiodomic
dentarias

Linfadenomeg
alia cervical o
generalizada
con
visceromegali
a
Mononucleosis

Artritis
perifrica o
axial
(espondilitis,
sacroiletis)

Visceromegali
a

osis

Brucelosis

infecciosa, CMV,
VIH, toxoplasmosis
y TBC

ms comn en
brucelosis, malaria
y mononucleosis
infecciosa

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
PROCESO INFECCIOSO GENERAL:
BRUCELOSIS HUMANA
TIFOIDEA

Exmenes de laboratorio


HEMOGRAMA
Caso clinico

valores
normales

Hematies

3 000,000 x mm3

4 500 000 6 500

000

Leucocitos

3 800 x mm3

4 500 11 500

Hemoglobina

10.30 g/dL

14 18 g/L

Hematocrito

30 %

47 6

Vel.
Sedimentacion

50 mm/h

1 - 13 mm/h

Linfocitos

44% (limite sup.)

17 45%

Monocitos

9%

2 8%

Abast. Neutrofilos

16%

0.2 6%

Segm. Neutrofilos

31 %

55 70%

Eosinofilos

0%

14%

Basofilos

0%

0.2 1.2%

Hemates
3.0 xmm3

Hematocrit
o
30%

Hemoglobi
na
10.3g/L

ANEMIA
MACROCITICA
NORMOCROMIC
A

VCM Hto x 10 / hematies = 300/3 = 100 fl

CONSTANTES
CORPUSCULAR
ES

HCM Hb x 10 / hematies = 103/3 = 34.3 pg

CCMH Hb x 100 / Hto = 1030/30 = 34.3 g/dL

ANEMIA MACROCITICA
NORMOCROMICA
Valor promedio encontrado:

o VCM:95-160 u3 (mayor que el normal)

o HCM:32-50 pg (mayor que el normal)
o CHCM:32-36 % (normal)
Causas posibles:
Formas Megaloblasticas: deficiencia de vitamina
B12 o cido flico, secundarias anomalas
gastrointestinales, gastrectoma, enfermedad
heptica, empleo de anticonvulsivantes,
antimetabolitos y anticonceptivos orales,
deficiencia diettica.
Formas No Megaloblasticas: hemorragias,

Fiebre tifoidea
LEUCOPENIA
DESVIACION
IZQUIERDA
VELOC.
SEDIMENTACION

LINFOCITOSIS

MONOCITOSIS

AUSENCIA
EOSINOFILOS Y
BASOFILOS

SEGMENTADOS
brucelosis
ABASTONADOS
PROCESO
12 -15 mm cuando no
hay complicaciones
INFECCIOSO
articulares
INFECCION bacteriana
crnica, TBC, rubeola,
varicela, hepatitis,
brucelosis, fiebre tifoidea.
INFECCION
aguda: varicela,
sarampin, parotiditis,
hepatitis.
Crnica: TBC,
brucelosis, paludismo,
leishmaniasis.

desviacin a la izquierda degenerativa:

donde la desviacin va acompaada de
neutropenia o bien el nmero de neutrfilos
inmaduros supera a las clulas maduras. Esto
implica que la demanda tisular es mayor que
la produccin medular, o sino existe una
inhabilidad en la produccin y retardo en la
maduracin de neutrfilos, liberndose clulas
inmaduras por la deplesin de neutrfilos
segmentados. Esta situacin es de mal
pronstico y requiere de medidas teraputicas
inmediatas.

FIEBRE TIFOIDEA

BRUCELOSIS

Incubacion: Recuento
leucocitario normal con
neutrofilia
Prodromos: ligera leucocitosis neutrofilica

Leucopenia progresiva con

desviacin a la izquierda.
Polinucleares muestran
granulaciones toxicas.
Desaparicin de eosinofilos.
Anemia normocitica
normocrmica.

Pancitopenia
Monocitosis y linfocitosis
relativas
Anemia normocitica
normocrmica.

La brucelosis se acompaa frecuentemente de alteraciones

hematolgicas, con afectacin de mdula sea, como
pancitopenia,
hemofagocitosis,
ferropenia,
anemia
hemoltica Coombs positiva, CID, etc. La ms frecuente es
la pancitopenia, que ocurre en un 5-20% de los casos,
principalmente por hemofagocitosis, en cuya patogenia
pueden verse implicados mecanismos muy diversos,
habindose
relacionado
ms
frecuentemente
el
hiperesplenismo y la presencia de granulomas en mdula
sea. Dentro de la pancitopenia, la alteracin ms
frecuente es la anemia normoctica normocrmica. La
leucopenia es tambin muy frecuente, siendo la alteracin
leucopenia
Monocitosis
Linfocitosis
ms frecuente
en algunas
series.
relativas

AGLUTINACIONES:
En Placa:
Tfico O: neg.
Tfico H: neg.
Paratfico A: neg.
Paratfico B: neg.

Aglutinaciones para Brucela:

Rosa de Bengala: positivo
Aglutinaciones en tubo: positivo
1/1280
2 Mercaptoetanol: 1/160
Hemocultivo a las 48 horas: negativo

Pacientes con fiebre tifoidea: las aglutinaciones

febriles con ttulos
1/160 para el antgeno O
sugieren fuertemente el diagnstico; no debe
prestarse atencin al ttulo de aglutinacin para el
antgeno H, pues suele presentar reaccin cruzada
con otros antgenos de bacterias entricas Gram
negativas; para confirmar el diagnstico se
recomienda tomar dos hemocultivos.
Pacientes con brucelosis: ttulos
en el test de aglutinacin en
placa 1/100 confirman dx.

Test serolgicos
Objetivo: Demostrar la presencia de anticuerpos en
Suero
Lquidos corporales
Orina
Heces
Principio: Formacin de anticuerpos es especifica para
determinados agentes. Sin embargo la sensibilidad y la
especificidad vara segn el microorganismo.

Test Serlogicos: Tcnicas

Aglutinaciones : en placa y en tubo Brucelosis
Fijacin de complemento
virus, hongos,
Floculacin(VDRL)
sfilis
Aglutinacin RPR
sfilis
Enzimainmunoanalisis (E.L.I.S.A)
Virus, parsitos, bacterias
Inmunofluorescencia indirecta
Virus, parsitos, bacterias
Inmunodifusin.
Hongos.

Aglutinacin en placa
Sensibilidad y
especificidad
variables.
Algunas no tienen
estandarizados
los antgenos
En nuestro medio:
Brucelosis
Fiebre Tifoidea

Fiebre Tifoidea
Serologa baja sensibilidad y
especificidad.
Los antgenos no estn estandarizados
Falsos Positivos:
Pases endmicos
Reacciones cruzadas

Valor en menores de 10 aos

En adultos no es til

Fiebre Tifoidea
Mtodo Diagnstico : Hemocultivo
Es una bacteria de crecimiento rpido
90% de + en la 1 ra semana
80% en la tercera semana
Mielocultivo 90% + an con
antibioticoterapia
Coprocultivo: seriado por lo menos 3 veces.
Positivo al final de la primera semana. Es
prueba de eleccin para evaluar portadores
sanos.

Brucelosis
Los anticuerpos de Brucella
se
detectan
aproximadamente a las
dos semanas de una
enfermedad activa y son
de naturaleza IgM e IgG
dependiendo del estadio
de la enfermedad.
Las personas expuestas a
la infeccin, aunque no
desarrollen
sntomas,
pueden
producir
anticuerpos cuyo ttulo es
generalmente menor de
1:80 con el mtodo de

Brucelosis
Pruebas:
Test de Rosa de
Bengala
Test de aglutinacin
en tubo
Test de 2
Mercaptoetanol

Test de coombs
Norma tcnica de diagnstico y tratamiento de brucelosis Humana_MINSA 2005

Rosa de Bengala
til y rpida.
* Recomendada por el comit Mixto FAO/OMS
* Detecta fundamentalmente anticuerpos para el LPS(A +
M)
* Son brucelas suspendidas en tampn lactato(muy cido)
coloreado con Rosa de Bengala.
* Valor predictivo positivo muy alto
* Ventaja: se realiza en suero sin diluir.
Se utiliza un antgeno de Brucella abortus biotipo 1 (cepa
99S o cepa 1119-3) acidificado regulado y teido con Rosa
de Bengala a un pH de 3.65 +/- 0.05 para la deteccin de
aglutininas especficas de Brucella.
Norma tcnica de diagnstico y tratamiento de brucelosis Humana_MINSA 2005

Rosa de Bengala
No presenta fenmeno de prozona
(ausencia de aglutinacin o
presencia de aglutinacin completa
en las diluciones altas)
*Su negatividad descarta la
enfermedad aguda
* Su positividad mas sntomas la
confirma
* Las muestras con anticoagulante
pueden dar falsos +

Norma tcnica de diagnstico y tratamiento de brucelosis Humana_MINSA 2005

Aglutinacin en tubo
* Mide globalmente IgG y IgM
Para Interpretar indicar ttulos
positivos tener en cuenta la
epidemiologa local:
Per >1/100
Mxico: > 1/80
Norteamrica: > 1/160

Norma tcnica de diagnstico y tratamiento de brucelosis Humana_MINSA 2005

1/1280

2 Mercaptoetanol

1/160

Es una prueba serolgica recomendada y

usada ampliamente para el diagnstico de
Brucelosis, ya que la fase bactermica de esta,
induce en general niveles importantes de
anticuerpos en el suero de los individuos
infectados
emplea como antgeno una suspensin
bacteriana de Brucella abortus (cepa 99 S)
muerta pero antignicamente activa, emplea
un
agente
reductor
para
disociar
la
macroglobulina IgM (pentmero), con lo que se
inactiva su actividad de anticuerpo, no as las
globulinas IgG e igA que despus de utilizar el
agente reductor conservan sus caractersticas

2 Mercaptoetanol
1/160
Procedimiento mediante el cual
el 2ME rompe las bandas de
disulfuro de la IgM.
Si los ttulos de aglutinacin
disminuyen con respecto a los
de la aglutinacin en Tubo, se
hace el Dx de un Cuadro Agudo
de brucelosis
El titulo del suero esta dado por
la mxima dilucin que muestra
una aglutinacin de 2(+).
El resultado puede considerarse
positivo con cualquier reaccin
positiva en cualquier dilucin.
Norma tcnica de diagnstico y tratamiento de brucelosis Humana_MINSA 2005

Aglutinacin en tubo
Test de Coombs
IgG sin poder aglutinante. Se usa el suero de Coombs
(inmunoglobulina humana) para facilitar la aglutinacin.
Laboriosa: lavados sucesivos,adicionar globulina antihumana,incubacin y lectura
Siempre debe superar el valor obtenido en la SAT

Norma tcnica de diagnstico y tratamiento de brucelosis Humana_MINSA 2005

1.Agrupe los signos y sntomas en

sndromes.
Fiebre
Sudoracion
SINDROME
INFECCIOSO GENERAL Anorexia

Dolor articular
SINDROME DOLOROSO

SINDROME VISERAL

Hepatomegalia
Esplenomegalia

2. Cules son las caractersticas hematolgicas

de un proceso infeccioso general
Los procesos infecciosos tienen con frecuencia manifestaciones hematolgicas
que son variadas ya que pueden traducirse como modificacin de la cifra de
hemates, leucocitos y plaquetas.

Anemia es la alteracin ms frecuente.

La neutrofilia es habitual moderada, no es excepcional hallar cifras

superiores con desviacin izquierda.

Las enfermedades infecciosas van acompaadas con frecuencia de

plaquetopenia y activacin de la coagulacin.

Pacientes con fiebre tifoidea suelen presentar leucopenia con desviacin

izquierda y ausencia de eosinfilos en el hemograma.

2. Cules son las caractersticas hematolgicas

de un proceso infeccioso general

Pacientes con brucelosis presentan recuento de

leucocitos normales o disminuidos, en pacientes
con formas graves puede verse linfopenia absoluta.

Pancitopenia se presenta en brucellosis asociada a

hiperesplenismo, que es considerado el factor ms
importante, a granulomas en la mdula sea, a
citofagocitosis medular.

3.- Cul es la diferencia para la interpretacin diagnstica entre las

pruebas de aglutinacin para el Diagnstico de Fiebre Tifoidea y
Brucela?

FIEBRE TIFOIDEA

BRUCELOSIS

Incubacion: Recuento
leucocitario normal con
neutrofilia
Prodromos: ligera leucocitosis neutrofilica

Leucopenia progresiva con

desviacion a la izquierda.
Polinucleares muestran
granulaciones toxicas.
Desaparicion de eosinofilos.
Anemia normocitica
normocromica.

Pancitopenia
Monocitosis y linfocitosis
relativas
Anemia normocitica
normocromica.

Aglutinaciones
Fiebre tifoidea
Son inespecficas, existen
reacciones cruzadas
Seroaglutinacion (reaccion de
Gruber-Widal) es positiva a
partir de la 2da semana.
10% de pacientes con tifoidea
tienen aglutinaciones
negativas.
Aglutininas H se encuentran
altas en vacunados o
infecciones pasadas, la aglutina
O en cambio tiene valor
decisivo a niveles bajos.
Se emplea ELISA o anticuerpos
monoclonales.

Son especificas. Existe la reaccion

Brucelosis
prozona.
Se considera aglutinacion positiva
a partir de 1/160 desde la primera
semana de la fiebre.
Entre la 2da y 3era semana
despus del inculo aparecen
anticuerpos aglutinantes dirigidos
frente al antgeno lipopolisacrido,
que son detectados mediante las
pruebas de seroaglutinacin y
Rosa de Bengala.
Posteriormente, aparecen
anticuerpos con poca o nula
capacidad aglutinante que son
detectados por la prueba de
Coombs antibrucela.

Pacientes con fiebre tifoidea: las aglutinaciones

febriles con ttulos
1/160 para el antgeno O
sugieren fuertemente el diagnstico; no debe
prestarse atencin al ttulo de aglutinacin para el
antgeno H, pues suele presentar reaccin cruzada
con otros antgenos de bacterias entricas Gram
negativas; para confirmar el diagnstico se
recomienda tomar dos hemocultivos.
Pacientes con brucelosis: ttulos
en el test de aglutinacin en
placa 1/100 confirman dx.

4.- Qu exmenes se usan para

diagnosticar Brucelosis humana?

Laboratorio
Recuento leucocitario normal o
bajo
Alteracin de enzimas hepticas
Es importante identificar la
enfermedad mediante :
CULTIVO: diagnstico
bacteriolgico, crecimiento
lento, laborioso
TEST SEROLOGICOS:
demostracin de anticuerpos
antibrucella, rpido, sensible

HEMOCULTIVO
Se utiliza medio de
Ruiz Castaeda se
incuba 3-4 sem
Hemocultivo : 70%
Mielocultivo: 92%
(cuando tom
antibioticos)
2 hemocultivos +
Aglutinaciones : 95%

HEMOCULTIVO
Tomar antes de la fiebre y en 2 ocasiones

Neonatos: 0.5-1ml,
<6a: 1-3ml
>6a : 35 ml
Adulto: 5-10 ml
Anticoagulante, antifagoc,
Anticomplemento inh lisozima

Pruebas serolgicas

Aglutinacin rpida en placa

Aglutinacin lenta en tubo
Rosa de Bengala
2 Mercaptoetanol
Fenmeno de zona
Anticuerpos incompletos
Anticuerpos bloqueadores
Elisa
Brucella caps

Aglutinacin en Placa
Descrita por Huddleson en 1928
En 2 semanas se positivizan y con
tratamiento se negativiza en 1 ao
Detecta Ig G e Ig M
No se puede trabajar muy fro porque
disminuye ttulos y usar un buen antgeno
Positivo 1:200
Sospechoso 1:100
Aumento del ttulo

Rosa de Bengala

Se trata de inactivar el Ig M a pH bajo

para brucellosis aguda
Da positivo o Negativo Sensib 95.6%
especif 98.3%
COMPORTAMIENTO DE IG
Fase aguda se eleva Ig M e Ig G
El Ig M disminuye un poco y
permanece por meses o aos post
infeccin no se eleva a menos que
haya recada o reinfeccin
Ig G disminuye al ao o post
tratamiento, persiste elevadas si hay
recada y reinfeccin e indica
brucellosis crnica o recada
Ig A se forma mas en recadas o
reinfecciones

Ig G

Ig M

Aglutinacin lenta en tubo y 2ME

Detecta Ig M e Ig G
Tubos con diferentes diluciones
Se incuba 48 horas a 37C
Se corren 2 hileras, una con 2 ME y
otra sin
Con tubo : 1:100 sospechoso y 1:200
positivo
Cualquier ttulo del ME : 1/25

Sensibilidad de las Pruebas

Prueba
Placa
Tubo
2ME
Rosa bengala

Sensibilidad
93.3%
87.8%
85.1%
98.6%

Ttulos para diagnstico

Prueba Negativo Sospechoso
Positivo
Placa < 1/50 1/100 >1/200
Tubo

< 1/50

1/100 >1/200

2ME Negativo>1/25
R.B. NegativoPositivo

5. CUL ES LA
INTERPRETACIN DE LAS
PRUEBAS SEROLGICAS PARA
EL DIAGNSTICO DE
BRUCELOSIS? EXPLIQUE EL
FENMENO PRO-ZONA,
ANTICUERPOS
BLOQUEADORES.

Seroaglutinacion SAT
Prueba ms valiosa por su sencillez, sensibilidad y
especificidad y es la ms utilizada.
Es especfica, pero no existe un ttulo definitivo
indicativo de infeccin.
Su interpretacin requiere conocer los antecedentes del
enfermo y valorar las caractersticas clnicas presentes
puesto que, al inicio de la enfermedad o en casos muy
avanzados de la misma, la prueba puede ser, como el
Rosa de Bengala, negativa. Debido a que los
anticuerpos responsables de la seroaglutinacin son
fundamentalmente de la clase IgM, lo habitual es que
vayan descendiendo en el transcurso de 3-6 meses, con
o sin curacin de la enfermedad.

Rosa de bengala
Esta es slo una prueba cualitativa
de screening, la cual si resulta
positiva debe ser confirmada
mediante otra prueba cuantitativa
para brucelosis como:
Aglutinacin Lenta Estndar
Aglutinacin Lenta en Presencia de 2Mercaptoetanol.

2-mercapto-etanol
INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS
Todo titulo positivo debe interpretarse como
indicativo de infeccin o sospecha de esta, dado
que esta prueba se relaciona con actividad
clnica, resulta de gran efectividad para evaluar
caso de Brucelosis crnica, debido a que la
presencia de IgG se asocia por lo general con la
existencia de infeccin activa.
Los ttulos elevados debern descender de
acuerdo a la mejora clnica de acuerdo al
tratamiento, hasta alcanzar valores negativos (-).

Coombs antibrucela.
Detecta anticuerpos con poca o nula capacidad aglutinante,
fundamentalmente IgG.
El suero de Coombs se encargara de facilitar la aglutinacin
de los anticuerpos no aglutinantes del suero problema,
fijados a la suspensin antignica de B. abortus.
El ttulo obtenido es, por ello, como mnimo el de la
aglutinacin y generalmente es mucho ms elevado, tanto
ms cuanto mayor es el tiempo de evolucin de la
enfermedad.
Pueden persistir en ocasiones de forma prolongada y con
titulacin elevada, incluso en pacientes con tratamiento
adecuado y buena evolucin clnica y existen falsos positivos
al presentar reacciones cruzadas con Vibrio cholerae,
Francisella turalensis y Yersinia enterocoltica

Enzimo-inmunoensayo
(ELISA)
Permite cuantificar los anticuerpos
especficos de las clases IgM, IgG e IgA con
actividad anti-LPS de la Brucella y en
algunos estudios muestra una sensibilidad
superior a la seroaglutinacin.
Sin embargo la falta de un antgeno
estndar hace difcil la generalizacin de
los resultados, motivo por el que no se
utiliza de forma generalizada y tampoco
ofrecen la posibilidad de establecer un
criterio para discernir entre curacin y
evolucin a cronicidad.

FENOMENO DE PROZONA

Ausencia de aglutinacin a diluciones bajas

Presencia de aglutinacion completa a diluciones altas
Se asocia a Ig A
Se detecta en Tubo
se encuentra cuando se aade cantidades cada vez menores
de antgeno a cantidades fijas de anticuerpo, llegndose a un
punto en el cual la precipitacin o la aglutinacin tienen una
rapidez e intensidad mximas. Inversamente, si se aaden
cantidades cada vez mayores de antgeno a cantidades
constantes de anticuerpo, se alcanza una proporcin para la
cual no se presenta precipitacin ni aglutinacin

Anticuerpos bloqueadores
Estos son anticuerpos que interfieren con la
aglutinacin.
Estos anticuerpos aparecen durante la etapa
subaguda de la infeccin, tienden a persistir
durante muchos aos independientemente de
la actividad infecciosa, se identifican por el
mtodo de aglutinacin.
Se detecta la presencia de anticuerpos
bloqueadores cuando al agregar un cuero
positivo de brucella este ya no aglutina
Detecta Ig G, Ig M, Ig A y los cuantifica

6. Cul es el Diagnostico
del paciente?

Brucelosis

7.- Cmo se controla al

paciente despus del
tratamiento?
Para ello es importante se tomen en cuenta dos condiciones
que nos permitan cumplirlo y que consideran:

Primera condicin, ser necesario que el paciente tenga

claras la indicaciones del mdico tratante en cuanto a:
la cantidad de tabletas o cpsulas que debe ingerir por da y el
horario ms adecuado
evitar en la medida de lo posible el consumo de alimentos
fritos, capeados o empanizados; irritantes
no olvidar los das que el mdico seale deber acudir a
consulta para su revisin mdica

Segunda condicin, que se lleve a cabo la valoracin

clnica y los estudios serolgicos del enfermo.

Tres etapas como sigue:

Primera.- Se realiza 30 das despus de que se ha
terminado el esquema de tratamiento indicado en la
consulta (se cuentan los das a partir de la ltima
toma o aplicacin del esquema que el mdico indic).
Segunda.-Se lleva a cabo a los 90 das despus de
que se ha terminado el esquema de tratamiento
(corresponde a 60 das posteriores a la primera
evaluacin realizada).
Tercera.- Se efecta a los 180 das despus de que se
report el trmino del esquema de tratamiento
(corresponde a 90 das posteriores a la segunda
evaluacin realizada).

La interpretacin que se har con los resultados reportados

en estas tres evaluaciones permitir establecer la conducta y
las siguientes opciones:
No se ha curado, persisten los signos y sntomas o se
reportan recadas, adems de que los ttulos de las pruebas
serolgicas aumentan, debe indicar un nuevo tratamiento.
El paciente se encuentra asintomtico pero los ttulos de
anticuerpos se mantienen igual o por arriba en la prueba
SAT a 1:80 y en la 2-ME a 1:20 por lo que el mdico debe
indicar un nuevo tratamiento.
El paciente est curado, se encuentra asintomtico y los
anticuerpos en SAT y 2-ME son negativos ya que se observ
una disminucin paulatina de estos en las tres evaluaciones
en especial en la tercera en la que la prueba de 2-ME fue
negativa por lo que el mdico debe indicar el alta sanitaria.

NOTA:
Las protenas estn elevadas: esto nos indica un Aumento de la
permeabilidad de la barrera hematoencefalica, Disminucin de
la resorcin, una Obstruccin mecnica (tumor, absceso) o
Elevacin de la sntesis de Ig intratecal.
La glucosa esta disminuida: esto nos indica un Consumo de la
glucosa por metabolismo bacteriano o un Deterioro del
transporte dentro del LCR.
Encontramos microscpicamente: un aumento de las clulas y
linfocitos al lmite del rango, esto nos indica una posible
Meningitis (Meningitis viral, Meningitis TBC o Meningitis fngica).
Prueba de aglutinacin es negativa para Criptococo, eso no
quiere decir que no haya infeccin por este patgeno.

Conclusin: Estamos ante una Meningitis

Fngica y lo ms prevalente que sea por
criptococos.

El diagnstico se plantea

cefalea

Fiebre /
vmitos
explosivos

Rigidez de nuca

Fotofobia

Somnolencia
o compromiso
de conciencia

Rash

Cefalea, fiebre +/- Rigidez de nuca

Alteracin de conciencia
SI

NO

Meningoencefalitis,
encefalopata o masa
Hemocultivo + terapia
antimicrobiana
emprica

Meningitis
si

TAC RMN
Masa tumoral:
Ciruga RP medico

No masa:
Encefalitis/encefalomielit
is

Papiledema y/o dficit

neurolgico focal , historia
de trauma, sinusitis o
cncer
NO
Hemocultivo y Puncin
Lumbar

Resumen: Estudio del

Liquido Cefalorraquideo

Pleocitosis con PMN

Protenas elevadas
Glucosa disminuida
Coloracin Gram:
positiva

Proceso bacteriano:
Exmenes especficos
para etiologa

Pleocitosis a predominio
mononucleares
Protenas normales o
incrementadas
Glucosa normal o
incrementada
Coloracin Gram: negativa

Etiologa:
Viral
Hongos
Bacteriana: Sfilis
Mycobacterias
Exmenes especficos para
etiologa

1.- Agrupe los signos y sntomas en sndromes

 Paciente de 33 aos de edad de sexo

femenino, proveniente de Caete,
acude a la emergencia por presentar
visin doble, desde hace dos das
acompaada de nuseas y vmitos.
Refiere que hace aproximadamente
tres semanas present cefalea que
ha ido aumentando de intensidad y
el da anterior a su llegada al
hospital, se sinti mareada y con

 Antecedente de importancia: recibe

corticoterapia desde hace seis aos por
presentar un cuadro de psoriasis.
Antecedente de importancia:
La utilizacin prolongada
CORTICOTERAPIA DESDE
de corticoides tambin puede
HACE 6 AOS POR
producir inmunosupresin (interfiere con el
PSORIASIS.
sistema de defensa contra las infecciones),
aumentando el riesgo de padecer
infecciones o de que estas sean
ms graves.

EXAMEN FISICO
F.C. 100 x
F.R. 24 x
Presin Arterial:
140 / 85 mmHg

Normal
Taquipnea

Hipertensin

 Paciente lcida, orientada en tiempo espacio y

persona, en regular estado general, quejumbrosa
por cefalea intensa.
Piel y mucosas: ligeramente plidas. No se
encuentra adenomegalia. A.R: normal A.C.V. normal.

LUCIDA
REG
ORIENTADA EN TIEMPO,
ESPACIO Y PERSONA.
IRRITABLE POR CEFALEA.
PALIDEZ

An no se evidencia en el examen
Fsico dao del parnquima
Cerebral

 Examen neurolgico: Leve rigidez de nuca, no

reflejos anormales, pupilas reactivas a la luz. Fondo
de Ojo Papiledema bilateral.

Leve rigidez de nuca

Signo menngeo

Reflejos normales
Pupilas reactivas
Fondo de ojo:
Papiledema bilateral.

Aumento de PIC

RIGIDEZ DE NUCA

Resumen de signos y
sntomas
SIGNOS

SINTOMAS

Vmitos

Diplopa

Afasia

Nauseas.

de expresin
Taquipnea, HTA
Palidez
Papiledema bilateral

Cefaleas
Mareos

SINDROMES
Cefalea
Nuseas y vmitos
Mareos
Rigidez de nuca
(los signos de
Brudzinsky y de
Kernig?).

SINDROME
MENINGEO

 Afasia de
expresin
Diplopa (afeccin
de II, IV, VI PC)
Papiledema
bilateral
Palidez, REG
Taquipnea
HTA

SIGNO MENINGEO E
HIPERTENSION
INTRACRANEAL

SINDROME
CONSUNTIVO, SIN
FIEBRE


2.- Cules son las contraindicaciones de la puncin
lumbar?

3.Cul es el valor del estudio

bioqumico del LCR?

Brinda hallazgos en el LCR:

Protenas aumentadas en el 90%
(>15-40 mg/dl)
Glucosa reducida (<50-80 mg/dl)
En el recuento de clulas en el LCR
estn casi siempre aumentado (ms
linfocitos que leucocitos.

4.Qu exmenes se usan para diagnosticar Criptococosis en el SNC?

Tincin
Tinta China

La sensibilidad de la tincin oscila entre

el 25-50% en los casos de meningitis,
aunque en los
pacientes con sida puede ser mayor.

Cultivo
Agar
Sabouraud sin
cicloheximida

El criptococo puede tardar entre 3-10

das en crecer

Se conocen falsos negativos, a veces

Deteccin del antgeno capsularpor el fenmeno de prozona, que se
puede corregir
diluyendo la muestra o tratndola con
pronasa

El fenmeno de zona, conocido tcnicamente como fenmeno de

prozona, es la ausencia de aglutinacin o presencia de
aglutinacin completa en las diluciones altas.
El fenmeno de la prozona se presenta cuando se aade
cantidades menores de antgeno a cantidades constantes de
anticuerpo,
dando
una
precipitacinoaglutinacinconunarapideze
intensidad
mximas.
Inversamente, si se aaden cantidades mayores de antgeno a
cantidades constantes de anticuerpo, se alcanza una proporcin
para la cual no se presenta precipitacin ni aglutinacin.

5. Tinta china
Se utiliza un solo colorante, por lo que todas
las estructuras celulares se tien con la
misma tonalidad.
La tinta china o Nigrosina permite observar
clulas
levaduriformes
capsuladas
(Cryptococcus), sobre todo en LCR. Los
polisacridos capsulares rechazan la tinta
china y la cpsula aparece como un halo
claro alrededor de los microorganismos.
En
la
imagen:Cryptococcus
neoformansen una tincin con tinta china.

5. Cultivo

La sensibilidad y especificidad
de los cultivos se aumenta
hasta en 87% con cultivos
repetidos

 La confirmacin diagnstica no ofrece mayores

problemas en esta localizacin al obtener
cultivos positivos del LCR en el 90% de los
casos. Esto se asocia con hemocultivos
positivos para criptococo en el 67% y
urocultivos positivos en el 30%
Un pequeo nmero de cultivos pueden ser
negativos, no descartando la infeccin por
Cryptococcus Se puede deber a que el
nmero de Cryptococcus en el lquido
estudiado es muy bajo en etapas tempranas de
la enfermedad (MUESTRA <5ml), o por
procesamiento inadecuado de la muestra como
ser por la desecacin.

6. Dx:
Meningoencefalitis por Cryptococcus
neoformans en paciente con terapia
inmunosupresora. Dx diferencial con
Meningitis tuberculosa.

7.-Control del tratamiento

Test de criptococo en LCR:En es
deseable realizar una puncin lumbar
de control a las 24 - 36 hrs de
tratamiento. Repetirlo meses despues
La duracin mnima del tratamiento es
de 10 das; sin embargo, la evolucin
clnica y bacteriolgica determinarn el
tiempo total de tratamiento
TAC

G
RA
CI
AS