Endometritis Puerperal

Mg. Humberto Paredes Paredes

Gineco-obstetra

Definicin:
Es la infeccin del endometrio o decidua,
con potencial extensin al miometrio y al
tejido parameterial.

Epidemiologia:
La endometritis posparto es una complicacin infecciosa
puerperal frecuente, junto a la infeccin urinaria y la
mastitis.
Representa del 1 al 8% de las infecciones puerperales.
Incidencia:

Del 1 a 3% de parto vaginal.

Del 5 a 10% de cesrea electiva.
Del 15 a 20% de cesrea de urgencia.
En cesreas luego de trabajo de parto prolongado y RPMO
de larga evolucin es del 30 a 35% (con ATB: 15 a 20%).

Patognesis:
En la mayora de los casos, la infeccin es polimicrobiana
ascendente, con bacterias aerobias y anaerobias de la
flora vaginal normal.
Existen varios factores que parecen proteger contra la
infeccin franca de la va genital:
La acidez vaginal,
El moco cervical espeso y
Las inmunoglobulinas maternas.

Patognesis:
El hecho de que la enfermedad se exprese o no
clnicamente depende de la:
Presencia de factores predisponentes
Duracin de la contaminacin uterina y
Tipo y nmero de bacterias inoculadas.

La necrosis decidual y otros productos como los loquios,

promueven la proliferacin de bacterias anaerobias.

Factores de riesgo:
Tradicionalmente han sido considerados los siguientes:
Cesrea:
Es el factor mas importante tanto en frecuencia como en severidad.
El riesgo de bacteriemia, abscesos, evisceracin y trombosis sptica
plvica tambin se aumenta.

Trabajo de parto prolongado y ruptura prematura de membranas

(RPM):
Estado socioeconmico:
Esto podra explicarse por las diferencias en la flora, la higiene, la
nutricin y la inhibicin bacteriana del lquido amnitico.

Nmero de tactos vaginales:

Se ha mencionado que cuando excede de cinco, incrementa el
riesgo de manera directa.

Monitoreo fetal interno.

Factores de riesgo:
Otros factores de riesgo:
El trabajo de parto distcico.
Traumatismos, desgarros, hematomas
La anemia , desnutricin y la obesidad como
marcadores de estado nutricional
La infeccin preexistente intraamnitica,
La vaginosis bacteriana.
El trabajo de parto pretermino
Ambiente contaminado e higiene inadecuada.

Etiologa:
La mayora de los casos de endometritis son de naturaleza
polimicrobiana,
Se originan en una infeccin ascendente de los microorganismos
de la flora vaginal residente.
Los patgenos bacterianos ms comunes son:
Streptococos del grupo B
Streptococos anaerobios.
Bacilos aerobios Gram-negativos:
E coli
K pneumoniae y
Proteus especies.

Bacilos Gram-negativos anaerobios:

Bacteroides y Prevotella

C trachomatis: Se ha encontrado implicada en la infeccin tarda.

Diagnostico:
Se basa fundamentalmente en el cuadro clnico, ya
que la pesquisa bacteriolgica es difcil y de bajo
rendimiento.
Diagnstico Clnico:
Se basa en la presencia de al menos 2 de los siguientes
criterios:
Fiebre ( temperatura corporal mayor de 38C)
tero mal involucionado con o sin dolor
Loquios alterados (mayor cantidad, cambio de color u olor).

Diagnostico:
Mtodos Complementarios de Diagnstico
El gold standard del diagnstico de endometritis es el
cultivo de material endometrial.
Leucocitosis: slo debe tenerse en cuenta el aumento de
los glbulos blancos con respecto al valor previo del
puerperio, si existiese este dato, o cuando existe desviacin
a la izquierda por frotis si se dispone de este mtodo.
Ecografa: slo til en el caso de retencin de restos
placentarios, ya que no existe un patrn especfico para
endometritis.
Hemocultivo: se realiza antes del tratamiento en las
endometritis poscesrea.

Diagnostico diferencial:
Fiebre de otra etiologa

Mamaria
Respiratoria
Urinaria
Herida operatoria

Otras causas de loquios alterados

Infeccin previa del tracto genital inferior

Oblito vaginal
Hematomas infectados de episiorrafia
Falta de higiene

Tratamiento:
Uterotonicos (slo avalados por la prctica clnica).
Hidratacin.
Antibiticos

Tratamiento: Esquema de Antibiticos

Endometritis Poscesrea
El tratamiento antibitico se efectuar siempre por va
intravenosa.

Primera eleccin: clindamicina (600 a 900 mg cada 8 h) +

gentamicina IV (5 mg/kg/da en una dosis diaria)
Mantener hasta 48 h de desaparecida la fiebre .
Si luego de 72 h no se obtiene mejora se replantear el diagnstico
(propagacin de la infeccin: absceso pelviano o peritonitis, trombosis
de vasos ovricos). Realizar laparotoma.
Se evaluar posibilidad de otro germen segn resultados de
hemocultivo o del cultivo de material endometrial, con eventual cambio
en los antibiticos.

Tratamiento: Esquema de Antibiticos

Segunda eleccin (antibiticoterapia en infecciones
propagadas o ante germen no sensible al esquema inicial):
Recomendacin de la OMS: ampicilina (2 g cada 6 h) +
gentamicina (5 mg/kg/da) + metronidazol IV (1 g cada 12 h)
Vancomicina (5 mg/kg/da) + gentamicina + clindamicina (600 a
900 mg cada 8 h)

Mantener el tratamiento hasta 48 h despus de

desaparecida la fiebre.

Tratamiento: Esquema de Antibiticos

Endometritis Posparto
Esquemas intravenosos:
ceftriaxona (2 g diarios) + clindamicina (600-900 mg cada 8 h)
ceftriaxona (2 g diarios) + metronidazol (500 mg cada 8 h 1 g cada 12 h)
El tratamiento se suspende luego de 48 h de desaparecidos la fiebre y el
dolor uterino, y con leucocitosis en descenso.

Esquemas por va oral:

Cefalexina (2 g/da) + metronidazol (1.5 g/da)
Amino penicilinas con inhibidores de beta lactamasas (2 g/da)
En caso de alergia comprobada a los derivados de la penicilina.

Clindamicina va oral (600 mg cada 8 h) + gentamicina IV (5

mg/kg/da)
Azitromicina va oral (500 mg diarios) + gentamicina IV (5 mg/kg/da)

Si el tratamiento es efectivo, se mantendr hasta 48 h de

desaparecidos la fiebre, el dolor uterino y con la leucocitosis
en descenso.

S no hay mejora en 48 a 72horas debe pensarse en:

Un patgeno no cubierto o resistencia al esquema, lo

cual es muy raro.
Un absceso plvico, en el caso de cesrea.
Tromboflebitis sptica plvica.
Miometritis que hace necesario el tratamiento
quirrgico.
Foco no ginecolgico.
Fiebre por medicamentos.