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Colangitis

JORGE FERNANDEZ QUIROZ

Concepto

Infeccin bacteriana ascendente del rbol biliar causada por una obstruccin

La causa ms frecuente es la coledocolitiasis(30-70%)

10-50% son debidas a neoplasias malignas, fundamentalmente neoplasia de


pncreas, tumores papilares y colangiocarcinoma

Menor frecuencia, por compresin extrnseca de tumores primarios o


metastsicos en el hilio heptico

Patgenos mas frecuentes:

Klebsiella sp

E. coli,

Streptococcus sp

Pseudomonas sp

Bacteroides sp.

Clostridium sp

Sintomatologa

Triada de Charcot: Solo se observa en menos del 50% de


pacientes

Fiebre

Ictericia

Dolor en CSD

Pntada de Reynolds:

Alteraciones del estado mental

Hipotensin

Alteracin del perfil heptico

Leucocitosis

Los hemocultivos pueden ser positivos

Factores de mal pronostico

Fallo multiorgnico

Fiebre (mayor de 39 C),

Leucocitosis

Bacteriemia

Hipoalbunimenia

Absceso heptico

Presencia de comorbilidades

Edad avanzada (ms de 75 aos)

Etiologa maligna de la estenosis biliar

Consideraciones al tratamiento
emprico

Actividad antimicrobiana frente a las bacterias causantes de la infeccin

Los patrones locales de sensibilidad a los antimicrobianos

La utilizacin previa de antimicrobianos

Presencia previa de manipulaciones o ciruga de la va biliar.

Forma de adquisicin de la infeccin hospitalario vs comunitaria

La gravedad del cuadro clnico

Factores propios del husped

La funcin renal o heptica

Antecedentes de reacciones alrgicas

Amoxicilina-cido clavulnico

Piperacilina - tazobactam

Cefalosporinas

Quinolonas + metronidazol

Carbapenems

La duracin de la terapia antibitica est basada en la respuesta clnica y


en la presencia de bacteriemia. Las formas moderadas de la enfermedad
requieren una terapia antibitica de 5 a 7 das.

En los pacientes con bacteriemia, el tratamiento se ha de prolongar hasta


los 10 o 14 das

En la mayora de ocasiones la terapia antibitica se prolonga por un


perodo no inferior a 1 semana tras la prctica del drenaje de la va biliar y
la consecucin de la estabilidad clnica de los pacientes con una colangitis
aguda

En las formas no graves de adquisicin comunitaria

Amoxicilina-cido clavulnico

Cefalosporina 1 / 2 + Metronidazol

Piperacilina-tazobactam

En formas graves o las de adquisicin nosocomial

Carbapenems (imipenem, meropenem o doripenem)

Cefalosporina 3 (cefotaxima o ceftriaxona) / 4 (cefepima) + metronidazol

La duracin de la terapia antibitica est basada en la respuesta clnica y en la


presencia de bacteriemia.

Las formas moderadas requieren una terapia antibitica de 5 a 7 das.

En los pacientes con bacteriemia, el tratamiento se ha de prolongar hasta los


10 o 14 das.

La terapia antibitica se prolonga por un perodo no inferior a 1 semana tras el


del drenaje de la va biliar

Los antibiticos no alcanzan el sistema biliar hasta transcurridas las primeras


24 h de su drenaje.

Clasificacin de gravedad

Colangitis leve o grado I:

Sin disfuncin orgnica y buena respuesta inicial al tratamiento mdico

Colangitis moderada o grado II:

Sin disfuncin orgnica pero con mala respuesta al tratamiento mdico


inicial, evaluado como SRIS o sepsis.

Es necesario cambiar el antibitico o realizar un drenaje de la va biliar.

Colangitis grave o grado III:

Existe disfuncin orgnica y no hay respuesta inicial al tratamiento mdico.


Presencia de al menos uno de los siguientes criterios

Cardiovascular: hipotensin que requiere de dopamina (> 5 g/kg/min) o dobutamina.

Sistema nervioso: alteracin del nivel de conciencia

Respiratorio: ndice PaO2/FiO2 < 300

Renal: creatinina > 2mg/dl

Heptico: tiempo de protrombina > 1,5

Hematolgico: trombopenia < 100.000 l

En esta situacin, debe procederse al drenaje urgente de la va biliar.

El abordaje preferido es la CPRE para la realizacin de esfinterotoma


endoscpica

Sin fracasa realizar abordaje percutneo (colangiografa transparietoheptica)


o ciruga abierta

CPRE

Canular la ampolla de Vater mediante un duodenoscopio e inyectar contaste


seguido de radiografas para visualizar los conductos biliares y pancreticos.

Ideal cuando hay lesin distal del coldoco o lesin ampular

Realiza esfinterotomia y extraccin de clculos, tomar biopsias, estudio


citolgico de los lquidos biliares y pancreticos

Complicaciones

Pancreatitis

Hemorragia

Perforacin duodenal

Sepsis

Drenaje biliar transheptico con


acceso percutneo

Colocacin de un catter, guiado por ultrasonidos o por fluoroscopio en el


interior de un conducto biliar intraheptico y/o en el coldoco

Puede obtener ms de un 90% de xito teraputico

Complicaciones

Hemobilia,

Hemorragia intraabdominal

Sepsis

Neumotrax

Hidrotrax

Pancreatitis

Drenaje biliar quirrgico

En los pacientes graves la mortalidad puede superar el 50%.

Se realiza una coledocotoma y se inserta un tubo en T para la descompresin


del rbol biliar.

Su realizacin de emergencia est reservada a pacientes con alteraciones


anatmicas o con fracaso de otras tcnicas de drenaje biliar.

Est indicado realizar ciruga electiva tras la resolucin de la compresin biliar


para la resolucin completa del problema obstructivo y la prctica de una
colecistectoma.

En un estudio prospectivo aleatorizado con 83 pacientes diagnosticados de


colangitis aguda, demostraron que la morbilidad de la CPRE, en relacin con
la ciruga biliar abierta, era aproximadamente la mitad (el 34 frente al 66%) y
que la mortalidad era claramente inferior (el 10 frente al 32%)