MANEJO ANESTESICO DE

PACIENTES CON
ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
Dr. Ricardo Speratti

Post-Grado de Anestesiologia y Reanimacion

FCM-UNA

PATOLOGIAS PULMONARES
Obstructivas:
Asma
EPOC

(Bronquitis crnica, enfisema)

Bronquiectasias
Fibrosis Quistica
Bronquiolitos
Restrictivas

Parenquimatosas:

Sarcoidosis
Fibrosis

Pulmonar Idioptica
Neumoconiosis
Enfermedad Insterticial Inducida por Frmacos o
Radiacin

PATOLOGIAS PULMONARES
Restrictivas

Extraparenquimatosas

Neuromusculares

Debilidad / Parlisis Diafragmtica

Miastenia Gravis

Sx de Guillain / Barr

Distrofias Musculares

Lesiones de la Columna Cervical

Pared

Torcica

Cifoescoliosis

Obesidad

Espondilitis Anquilosante

CARACTERISTICAS DE PATOLOGIAS
PULMONARES
Obstructivas
resistencia de las vas respiratorias
de los volmenes espiratorios forzados
Hiperinflacin pulmonar y torcica
en el trabajo respiratorio
Cambios en la retraccin elstica

Restrictivas
Distensibilidad ( de la rigidez pulmonar)
Generalizada en los volmenes pulmonares
Alteracin de la difusin de gases
Anormalidad en la funcin de la va area pequea sin
obstruccin generalizada del flujo areo
Alteraciones en el intercambio gaseoso
Hipertensin pulmonar

PRUEVAS FUNCION PULMONARES

Valores

Enfermedad
Restrictiva
Descenso
proporcional en todos
los volumenes
pulmonares

Enfermedad
Obstructiva

Obstruccin
Al flujo respiratorio

Definicin

C.V.F

Normal o Ligero

FEV1

Normal o Ligero

FEV1/CVF

Normal

FEF 2575%

Normal

Normal o aumento
si hay atrapa. de
gas
Normal o aumento
si hay atrapa. de
gas

C.F.R
C.P.T.

EVALUACION PREVIA DEL

PACIENTE

Los pacientes con enfermedad pulmonar tienen

altas chances de desarrollar complicaciones
perioperativas.
Para minimizar stas, los pacientes deben ser
identificados en el preoperatorio y optimizar su
funcion pulmonar.
Principal causa de complicaciones es no
reconocer pacientes de alto riesgo

FACTORES DE RIESGO PULMONAR

Enf Pulmonar Preexistente (disnea)

Sitio Quirrgico

Tabaquismo.

Obesidad.

Edad > 60 aos.

Anestesia
General prolongada
(>3 horas).

Clasificacin del Asa.

ASMA

Desorden inflamatorio
crnico de las vas
areas

Obstruccin reversible

Inflamacin crnica y edema

Aumento de secrecin

EPIDEMIOLOGA
300 millones de personas
6.7% de la poblacin
Riesgo perioperatorio de mortalidad y morbilidad

Broncoespasmo en 1.7%

Lesin neurolgica
Muerte

DESENCADENANTES

SEVERIDAD DEL ASMA

TRATAMIENTO DEL ASMA

B agonistas, metilxantinas,
glucocorticoides, anticolinergicos,
bloqueadores de leucotrienos y agentes
estabilizadores de celulas cebadas.
Los B agonistas son los de mayor utilidad,
producen broncodilatacion por medio de la
actividad B2 agonista, actuando sobre el
musculo liso bronquial.

B2 AGONISTAS
Agonistas Beta2

Dosis

Via de adm

Selectiv B2

Efct Max

Durac

Terbutalina

0.3-0.4mg

SC-EV-Inh

+++

30-120m

+6 h

Albuterol

2.5mg+Sol
0.9% 3cc

VO - Inh

+++

30-60m

4 6h

Inh

5 15m

1 4h

SC

20 m

Isoetarina

Inh

15 60m

1 4h

Metaproterenol

Inh

++

30 60m

1 5h

Isoproterenol
Adrenalina

0.3mg SC

METILXANTINAS
Producen broncodilatacion por inhibir la fosfodiesterasa, se
utlizan en paciente con sintomatologia nocturna

La teofilina se usa como broncodilatador en forma oral, y su forma

hidrosoluble la aminofilina. Efectos colaterales: cefalea, nauseas, vmitos,
palpitaciones, taquiarritmias y convulsiones.

Nivel txico: >20mcg/ml.

Nivel terapeutico: 10-20mcg/ml

Paciente

Dosis de carga

Dosis de mantenimiento

No recibiendo teofilina VO

5-6mg/kg/hora en 20min

0.5-1.0mg/Kg/h EV
2-4mg/Kg VO

Nios

0.9mg/Kg/h

Ancianos, Enf Hept,ICC

0.45mg/Kg/h

Fumadores

Hasta 0.8mg/Kg/h

TRATAMIENTO DEL ASMA

Los glucocorticoides se utilizan para el ataque

agudo como para el cronico por sus efectos
antiinflamatorios y estabilizantes de
membrana.

Hidrocortisona o metilprednisolona se usan EV

en ataque agudo grave seguidos por dosis de
prednisona via oral en dosis decreciente.

ESTEROIDES
Cortisona

25-300mg/dia

VO

Hidrocortisona

100-500mg/dos

IM-EV

Metilprednisolona

4-250ng/dosis

IM-EV

Prednisona

5 60mg/dia

VO

Triamcinolona

4-100mg/dia

IM-EV-SC

Betametasona

0.8-16mg/dosis

IM-EV-VO

Dexametasona

0.6-7.2mg/dia

IM-EV-VO

ESTEROIDES INHALADOS

Poseen los beneficios de los esteroides

con el mnimo de absorcin sistemica.
Principal
efecto
colateral:
candidiasis
bucofaringea. Dosis usual: 1 inhalaciones
de 2 4 veces/dia. La mayoria de las
presentaciones viene de 42mcg/dosis.
BECLOMETASONA
BUDESONIDA
TRIAMCINOLONA

ANTICOLINERGICOS

Los anticolinergicos por su accion

antimuscarinica producen broncodilatacion y
pueden bloquear broncostriccion refleja

ATROPINA
BROMURO DE IPRATROPIO: 0.5MG/dosis
(nebulizacin)
BROMURO DE OXITROPIO

PRE QUIRRGICO PACIENTES

ASMATICOS

Evaluacin Clnica
Muchos asintomticos

Mejor tratamiento del broncoespasmo

es la prevencion

TEST DIAGNSTICOS

Confirman una impresin clnica de severidad.

Adicionan poco a la estimacin del riesgo
clnico.
Dos objetivos que justifican su uso:

Identificacin del riesgo quirrgico vs beneficio.

Identificaciar pacientes de muy alto riesgo QUE

PERMITA administrar un manejo perioperatorio
agresivo.

TEST DIAGNSTICOS

Espirmetria.

Rx Torx.

Gases Arteriales.

PicoFlujo.

CUANDO PEDIR UNA ESPIROMETRIA?

Paciente con EPOC o asma si la evaluacin

clnica no puede determinar:

Estado basal.
Obstruccin al flujo de aire es adecuadamente

reducida.

Disnea o intolerancia al ejercicio que permanece

inexplicada despus de evaluacin clnica.

No deben ser usados para denegar una ciruga.

Risk assessment for and strategies to reduce perioperative pulmonary complications for patients
undergoing noncardiothoracic surgery: a guideline from the American College of Physicians..Ann
Intern Med. 2006 .

ESPIRMETRIA
Patrn Obstructivo

FVC normal.
FEV1 disminuido.
FEV1/FVC disminuido.

PICO FLUJO ESPIRATORIO

Principal utilidad
en el paciente
Asmtico

Rango normal
80 a 100% en
descanso
Curva Flujo - Volumen

GASES ARTERIALES

No identifica pacientes de alto

riesgo que no hayan sido
identificados por otros factores
de riesgo clnico.
No indicados para estratificar
el riesgo de complicaciones.

Preoperative evaluation of pulmonary function: Validity, indications, and

benefits.
Am Rev Respir Dis 1979; 119:293.

RX TORX
Anormalidades en los Rayos x incrementan con la
edad.
Poca capacidad de valorar pacientes saludables.

Recomendacin:

Enfermedades cardiacas, pulmonares o mediastinicas.

Mayor de 50 aos en procedimientos de alto riesgo

(abdominal superior, artico, esofgico y torcico).

Value of routine preoperative chest x-rays: a meta-analysis.

Can J Anaesth 2003 Nov;40(11):1022-7

MANEJO PERIOPERATORIO
Cirugia Electiva
Resolucin completa agudizaciones recientes
Descartar toda infeccin de VA
Continuar medicacin hasta la ciruga
Interrumpir el cigarrillo
Corticoides en pacientes (moderados para >)
Rinitis alrgica (antihistaminico hasta la cx)

MANEJO PRE-OPERATORIO
Cirugia de Urgencia
Tratamiento intensivo
Oxigeno
2 de accin rpida
Esteroide
Brindar confort

Expert Panel Report 3 (EPR-3). Guidelines for the diagnosis and

management of asthmasummary report 2007. J Allergy Clin Immunol
2007; 120: S94138

GENERAL VS REGIONAL
Manipulacin de va
area
Asegurar va area
Capacidad
broncodilatadora de
halogenados

Mortalidad 3.1%

No manipulacin de va area

Bloqueo alto T6

Bloqueo muscular

Manipulacin de peritoneo

Riesgo de broncoespasmo

Mortalidad 2.1%

Perioperative considerations for the patient with asthma and bronchospasm

Br J
Anaesth 2009; 103 (Suppl. 1): i57i65
High thoracic epidural anesthesia does not alter airway resistance and attenuates the
response to an inhalational provocation test in patients with bronchial hyperreactivity.

MONITORIZACIN

Tensin arterial, frecuencia cardiaca, Sat O2, EKG

Monitoria de ventilacin
mecnica:

Volumen
Presin
Relacin
inspiracin - espiracin
Onda ciclo respiratorio
Onda de capnografa

ANESTESIA GENERAL

Hidrocortisona 100 mg
iv cada 8 horas

Manejo ansiedad

Dexmedetomidina

Atropina o glicopirrolato
(ketamina o secreciones)

Guler G, Akin A, Tosun Z, Eskitascoglu E, Mizrak A, Boyaci A. Single-dose dexmedetomidine

attenuates airway and circulatory reflexes during extubation. Acta Anaesthesiol Scand 2005;
49: 108891

INDUCCIN

Propopofol

Ketamina

Opioides

Sevorane

Rieschke P, LaFleur BJ, Janicki PK. Effects of EDTA- and sulfitecontaining

formulations of propofol on respiratory system resistance after tracheal intubation in
smokers. Anesthesiology 2003; 98: 3238
Sato T, Matsuki A, Zsigmond EK, Rabito SF. Ketamine relaxes airway smooth muscle
contracted by endothelin. Anesth Analg 1997; 84: 9006

RELAJANTES NEUROMUSCULARES

La causa mas comn de alergias en quirfano

Intubacin rpida

Liberadores de histamina

Tiempo de accin y dosis

Hepner DL, Castells MC. Anaphylaxis during the perioperative period. Anesth Analg 2003;
97: 138195

VA AREA

TOT causa obstruccin reversible de la va area

Adecuada
Kim
ES, Bishop MJ.profundidad
Endotracheal intubation,
but not laryngeal mask
anestesica

airway insertion, produces reversible bronchoconstriction. Anesthesiology

1999; 90: 3914

MANTENIMIENTO

PARAMETROS VENTILATORIOS DE
PREVENCIN

FR 8 a 10 por min.

VT menor a 8 ml/kg.

I: E 1:3 o 1:4

Aire humidificado y a
temperatura normal

Strategies in the patient with compromised respiratory function. Best Pract Res Clin
Anaest. 2004

BRONCOESPASMO INTRAOPERATORIO

Elevacin de presin inspiratoria maxima

Fase espiratoria prolongada

Disminucin de mvtos
del trax

Sibilancias

Ausencia de ruido respiratorios

ALGORITMO MANEJO
BRONCOESPAMO
MANEJO DE
EMERGENCIA
FiO2 100 % .
Cese del estimulo/
quirrgico.
Profundice el nivel
anestsico.
Excluya inadecuada
posicin del tubo.
Revise obstruccin del
tubo.
Medicamentos.

SI NO MEJORA
Edema pulmonar.
Neumotrax.
Aspiracin.
Anafilaxia.

BRONCOESPASMO INTRAOPERATORIO

DESPERTAR

Hazizaj A, Hatija A. Bronchospasm caused by

neostigmine. Eur J Anaesthesiol 2006; 23: 856

Thorax 2010;65:A32-A33i:10.1136/thx.2010.150938.19

POST-OPERATORIO

Ingresar en Unidad de Cuidados Postoperatorios

Monitorizacin Signos vitales

Oxigenoterapia

Soporte ventilatorio (si es necesario)

Fisioterapia respiratoria

Aspiracion y drenaje de secreciones

Tratar el dolor postoperatorio

EPOC
EPOC
Enfermedad

pulmonar mas comn en la

practica anestesica.
Aumenta con la edad
Tiene fuerte relacin con el tabaquismo y
predominio masculino.
Se clasifica en:
Bronquitis
Enfisema

crnica

PUNTOS CLAVES EN LA
EVALUACION

Examen clnico e interrogatorio

Dejar de fumar

Tratar el broncoespasmo

Identificar y erradicar la infeccin bacteriana

Educar al paciente

DISFUNCION DEL VD

TRATAMIENTO EPOC
Tratamiento

de Sosten
Suspension de tabaquismo
Administracion de B2 agonistas, glucocorticoides e
Ipatropio.
Antibioticos de amplio espectro
Oxigeno complementario a bajo flujo para evitar la
elevacin de la PaCO2
Fisioterapia respiratoria
Si hay cor pulmonare, se utilizaran diurticos para
controlar el edema periferico
Tatar la DCP (Alb<3,5).

OXIGENO SUPLEMENTARIO
La correccin de la hipoxia con oxgeno
suplementario ha sido objeto de controversia
La hipoxia (PaO2<55mmhg) crnica acta como
estimulo respiratorio en pacientes con elevacin
crnica de la pCO2
Conseguir el oxgeno saturaciones al menos el
90% parece prudente y segura.

HIPERINFLACION DINAMICA
ATRAPAMIENTO DE AIRE

EFECTOS DEL ATRAPAMIENT DE

AIRE

CURVA FLUJO/TIEMPO

DETECCION DE AUTO PEEP

LIMITAR EL ATRAPAMIENTO DE
AIRE

ENFERMEDAD PULMONAR INTRINSECA

AGUDA
Manejo
Evitar

Preoperatorio:

las cirugias electivas

Llevar a condiciones optimas la ventilacion
y la oxigenacion si es urgente
Tratar la sobrecarga de liquidos con
diureticos
Las IC se debe tratar con vasodilatadores e
inotropicos
Denaje de derrames pleurales grandes

MANEJO TRANSOPERATORIO:
El

manejo anestesico debe ser continuacion de

los cuidados intensivos que recibieron antes de
la intervencion.
Pueden requerir PEEP y concentraciones altas
de oxigeno inspirado
La disminucion de la elasticidad pulmonar causa
presiones inspiratorias maximas durante la
ventilacion con peep por lo que deben usarse
volumenes de 4-8 ml/kg con aumento
compensador en la FR de 14 a 18 resp./min.
La presion no debe superar los 40 cm de H2O
Considerar respirador de UCI

ENFERMEDAD PULMONAR INTRINSECA CRNICA

Manejo

preoperatorio:

Exploracion

clinica en busca de estertores

subcrepitantes en bases pulmonares
Radiografias de torax, puede verse la apariencia
de vidrio despulido que puede progresar a la
imagen de panala de abeja.
Gases en sangre (hipoxemia, normocapnia)
Pruebas funcionales respiratorias
Tto. Con atb. Glucocorticoides y O2

MANEJO TRANSOPERATORIO
Control

de la ventilacion para asegurar

oxigenacion y ventilacion optimas ya que estos
pacientes tiene predisposicion a la hipoxemia
debido a su CFR y reservas de O2 disminuidas
La FIO2 debe mantenerse al minimo compatible
con una oxigenacion adecuada debido a que
pueden ser suceptibles a la toxicidad por
oxigeno.
Deben usarse volumenes menores a lo normal
con una FR mayor para evitar los neumotorax.

FIBROBRONCOSCOPIO

Mtodo de exploracin e inspeccin directa de la

laringe y el rbol traqueo bronquial con el
fibrobroncoscopio. Proporciona informacin
anatmica y dinmica.

DISPOSITIVOS TILES PARA LA

INTUBACIN Q NO SON
PRCTICOS EN UNA URGENCIA
Estilete con luz
Fibrobroncoscopio
Tcnicas a ciegas

FIN