HIPERPLASIA

PROSTATICA

RIVELINO SOTO GARCIA

UNIDAD DOCENTE MFyC MENORCA

HIPERPLASIA
PROSTATICA:
CONCEPTO

La hiperplasia
benigna de la
prstata (HBP)
incluye
elementos
histolgicos,
clnicos y
epidemiolgicos
que, entre todos,
matizan su
conceptualizacio
n.
Medicine. 2011;10(83):5628-41

HIPERPLASIA
PROSTATICA:
FISIOPATOLOGIA
La HBP condiciona
obstruccin por dos
mecanismos:
a)Esttico: por la
compresin
anatmica sobre
cuello vesical y
b)Dinmico: por
aumento y disfuncin
del tono muscular
prosttico y vesical
mediado por
receptores alfaadrenrgicos.
Medicine. 2011;10(83):5628-41

Correlacin entre las alteraciones fisiopatolgicas y la hiperplasia

benigna de prstata.

DIAGNOSTICO
STUI (Sntomas del Tracto Urinario
Inferior):
Descartar otras patologas distintas
de la HBP que cursen con STUI.
Establecer la gravedad.
Descartar complicaciones de la HBP

EAU
NICE

 En general la valoracin inicial de un paciente con

sospecha de HBP debe incluir 4 aspectos:
1. Sintomatologa (anamnesis, incluyendo el IPSS ndice
Internacional de Sntomas Prostticos)

2. Volumen prosttico (tacto rectal, pruebas imagen)

3. Bioqumica sangunea ( GUC PSA) y TRO
(sedimento)
4. Adems debe valorarse la afectacin de la calidad
de vida y la presencia de complicaciones,
comorbilidades u otras patologas que cursen con
STUI.

 La anamnesis deber recoger los

siguientes datos clnicos:
1. Antecedentes familiares de
patologa prosttica
2. Presencia de enfermedades que
puedan causar STUI
3. Tratamiento actual
4. Cuadro clnico de los STU

Descartar otro tipo de patologas distintas

de la HBP
que cursen con STUI

ANAMNESIS
Cules son los STUI ms
frecuentes?

Obstructivos

Irritativos

(mecnicos o de vaciado):

Dificultad inicial
Chorro dbil o
lento.
Goteo post
miccional
Goteo intermitente.
Vaciado incompleto
Medicine. 2007;9(83):5365-5368

(dinmicos

o de llenado):

Polaquiurea.
Nicturia
Urgencia miccional
Incontinencia de
urgencia.
Dolor suprapbico

 Ante un paciente con patologa urolgica, debemos

valorar la presencia o ausencia de alteraciones
potencialmente graves o de complicaciones de la HBP
tales como:
Hematuria (macro y micro)
Dolor.
Fiebre.
Retencin de orina (RAO),
Anuria.
Alteracin de la funcin renal.
Sntomas del tracto urinario inferior (STUI)
aparentemente menos
graves, pero que pueden alterar de forma significativa
la calidad de vida del paciente.

(nivel de evidencia III, grado de recomendacin B) El IPSS (ndice Internacional de

Sntomas Prostticos)
Barry M, Fowler F, OLearly et al. The american urological association symptom index for benign prostatic hyperplasia.

EXPLORACION FISICA
Completa, enfocada a identificar signos de patologa
nefrourolgica:
Exploracin general
Buscando la presencia/ausencia de edemas, fiebre, ITU, y
otros signos de afectacin renal (puo percusin en ambas
fosas renales).
Abdomen
Para descartar masas y globo vesical.
Perin
Tono muscular, sensibilidad y alteraciones de la inervacin
(reflejos anal superfi cial y bulbocavernoso).
Escroto
Tamao, consistencia y sensibilidad de los testculos,
presencia de hidrocele, varicocele y masas induradas.

(nivel de evidencia III, grado recomendacin C)

Tacto rectal
Posicin
supino:
Posicin
Posicin
lateral:
Posicin

decubito
de pie:
decubito
rodilla-codo:

(nivel de evidencia III, grado

recomendacin C)

ANALITICA (1)
Tira reactiva de orina
Para descartar la presencia de nitritos, leucocitos,
protenas y microhematuria.
Sistemtico de orina, sedimento y anormales
de evidencia IV, grado de recomendacin C)

(nivel

ITU, Hematuria (litiasis o tumor intravesical)

Creatinina plasmtica (nivel de evidencia IV, grado de recomendacin C)
La EAU lo
En el estudio MTOPS se ha mostrado que el riesgo de
desarrollar IR en un varn con STUI es menor del 1%.
Creatinina >1,5), debe solicitarse una
ecografa para descartar uropata obstructiva
Derivacion UROLOGIA /NEFROLOGIA
Glucemia

PSA
Cundo solicitarla?

Consulta por STUI y tenga ms de 50 aos (o antes, a los 40-45 aos, si

hay AF de CaP).

El nivel alto de este antgeno, ha sido vinculado al aumento de la posibilidad de desarrollar CaP.

El PSA es un marcador de tejido prosttico pero no es especfico de CaP.

Varias afecciones, adems del cncer, pueden hacer que los niveles del antgeno se eleven; entre
estas se pueden mencionar la ITU, el crecimiento de la prstata (HPB), y la prostatitis.

Los pacientes con STUI no tienen un mayor riesgo de CaP.

El PSA puede utilizarse tambin como un indicador subrrogado del volumen prosttico, un valor de
PSA de 1,5 ng/mL se correlaciona con un volumen prosttico de al menos 30cc y es un factor de
progresin de la HBP y es til para decidir en algunos pacientes sobre el tratamiento ms
adecuado20. Por este motivo este marcador debe ser utilizado en el diagnstico de la HBP.

No se recomienda el uso del PSA sin el tacto rectal. La combinacin de ambos es el mtodo
ms efectivo para la deteccin precoz del CaP.

Aunque en general se considera normal un PSA <4* ng/ml, no podemos olvidar que el 25% de los
hombres con CaP tienen valores de PSA <4.

Igualmente, un nivel alto de PSA no confirma la presencia de cncer.

(nivel de evidencia III, grado recomendacin B)

VALOR MEDIO DE PSA Y RANGO DE

EDAD

NOS LLEGA EL PSA

Cmo lo valoramos?
Un PSA >10 obliga a la realizacin de
una biopsia guiada por ecografa.
Si el PSA est entre 4 y 10, hay que
valorar el cociente PSA libre/total y/o
velocidad del PSA:
Un cociente PSA libre/total >0,2 (>20%)
sugiere HBP;
Cociente PSA libre/total <0,2 (<20%) sugiere
CaP y obliga a practicar una biopsia.

 Un aumento del PSA >0,75

ng/ml/ao, tambin sugiere CaP.
Los hombres ya diagnosticados de
CaP, que presentan una velocidad de
PSA >2,0 ng/ml/ao, tienen 9,8
veces ms probabilidades de morir
de CaP que los que presentan una
velocidad de PSA <2 ng/ml/ao.

Cmo valoro el PSA en

pacientes tratados con
inhibidores?

En los pacientes tratados con inhibidores de la

5-a reductasa las cifras de PSA se reducen a la
mitad a partir de los 6 meses de tratamiento.
Por lo tanto, a partir del 6 mes de
tratamiento, se debe multiplicar x2 la cifra de
PSA en los pacientes en tratamiento con
inhibidores de la 5-a reductasa para conocer la
cifra real de PSA.
La cifra obtenida mantiene la sensibilidad y
especifi cidad del PSA obtenido.

TRATAMIENTO
Cales son los objetivos del
tratamiento en HBP?:
Disminuir los sntomas, mejorar la calidad de vida y
evitar la aparicin de complicaciones.

Cules son las opciones

teraputicas?:
Vigilancia expectante/Medidas higinicodietticas.

Tratamiento mdico.
Tratamiento quirrgico.

I. Vigilancia
expectante/Medidas
higinico-dietticas

RECOMENDADA en pacientes que

presentan:
Puntuaciones de IPSS <de 8.
Clnica sin complicaciones (hematurias, infecciones, RAO).

Se recomienda cambios en el estilo de vida:

Evitar el sedentarismo y realizar ejercicio fsico,
Restriccin de lquidos por la noche.
Restriccin del consumo de caf, alcohol y determinados
medicamentos que actan sobre la fibra muscular lisa
(neurolpticos, anticolinrgicos, etc.), y
Modificar los hbitos miccionales.

 SEGUIMIENTO: Seguimiento y evaluacin anual.

Las mismas pruebas que en la visita de diagnstico:

Anamnesis + IPSS.
Exploracin con tacto rectal (TR).
Orina: Tira reactiva (si aparece alterada: sedimento).
Bioqumica: Glucemia, creatinina y PSA.
ECO urolgica si micro/macrohematuria o infeccin recurrente.

Si no hay cambios, revisin al ao (con las mismas pruebas).

Si hay cambios al ao valorar tratamiento segn intensidad
de sntomas y presencia de criterios de progresin .

II. Tratamiento mdico

RECOMENDADO en pacientes sintomticos que no
presentan una indicacin absoluta de ciruga.
Segn la intensidad de los sntomas, el tamao prosttico y
PSA podemos diferenciar 2 situaciones clnicas:
Puntuaciones de IPSS entre 8 y 19, sin criterios de
progresin, se recomienda iniciar tratamiento con
-bloqueantes.
Puntuaciones de IPSS entre 8 y 19, con criterios de
progresin, volumen prosttico >30cc o tacto rectal II/IV
prstata grande al tacto rectal, y PSA 1,5 ng/ml: se recomienda
iniciar tratamiento combinado de -bloqueantes ms inhibidores
de la 5-reductasa (dutasterida + tamsulosina).

 1. Agentes fitoteraputicos (extractos de plantas):

AEU No estn recomendados
Cochrane en 2009 , se indic que la Serenoa repens (Permixon)
no era ms efectiva que el placebo en el tratamiento de los
sntomas urinarios secundarios a HBP. *

Por todos los datos expuestos anteriormente, no

est recomendada la fitorerapia para el
tratamiento de los sntomas secundarios a la
HBP.

* Wilt T, Ishani A, Mac Donald R. Serenoa repens para la hiperplasia benigna de la prstata (Revisin Cochrane traducida). La
Biblioteca Cochrane Plus, 2007;

 2.- a-bloqueantes: Estos frmacos

son capaces de disminuir los
sntomas (IPSS) relacionados con la
HBP entre 4 y 6 puntos.

 Cmo acta?
La tensin de la fibra muscular lisa en
general est mediada por los receptores aadrenrgicos (a-2); en la prstata, los
receptores identificados son los a-1 (a-1A),
su estmulo aumenta la resistencia uretral.
Por el contrario, su bloqueo se traduce en
una relajacin de la fibra muscular lisa que
hace disminuir la resistencia uretral a la
salida de la orina.

 Qu efecto tiene lo abloqueantes sobre el tamao de

la prstata?
NINGUNO:

Los a-bloqueantes no tienen ningn efecto sobre el volumen

prosttico ni previenen el crecimiento de la prstata.

NOC
HE

Pacientes en tratamiento con un abloqueante:

SEGUIMIENTO: Los pacientes que carezcan de

criterios quirrgicos deber ser seguidos en Atencin
Primaria.
Seguimiento al 1 y 3 mes.
Visita 1 mes: Para valorar tolerancia/efectos adversos.
Anamnesis.

Si hay intolerancia/efectos adversos, valorar cambio de tratamiento o remitir al urlogo.

No hay cambios citar al 3 mes.

Visita 3 mes: Para valorar eficacia de la medicacin.

IPSS.
Si hay mejora, revisin al ao (las mismas pruebas que en visita de
diagnstico).
Si no hay mejora o hay empeoramiento, valorar cambio de
tratamiento o derivar a urlogo.

 3. Inhibidores de la 5-a
reductasa:
La HBP es andrgeno-dependiente y
a su vez los estrgenos producidos a
partir de los andrgenos juegan un
papel importante en la HBP.

Inhibidores de la 5-a
reductasa
FINASTERIDA:
Inhibidor competitivo de la isoenzima tipo
II.
DUTASTERIDA
Inhibidor de ambas isoenzimas (tipo I y II).
Qu funcin cumple estas isoenzimas
? Conversin de testosterona en
dihidrotestosterona (DHT) -metabolito
activo- dentro de la clula prosttica.

 Disminuye el tamao prosttico hasta en un 30% de los

pacientes con HBP.
Tardan en presentar mejora de sntomas con respecto al placebo
un tiempo de entre 3-6 meses.
Ocasionan el descenso del PSA hasta en un 50% de su valor
inicial (antes del tratamiento
Los efectos adversos son fundamentalmente alteraciones en la
sexualidad:
DSE
Eyaculacin retrograda
Disminucin de la libido

Dutasterida ( AVIDART )

Inhibe la isoenzima I y II de la 5-reductasa.

Mejora los sntomas de forma continuada a lo largo del tiempo y disminuye el
riesgo de RAO en un 57% y de ciruga en un 48%.
Estudios realizados en pacientes con volumen prosttico a partir de 30cc.
El nivel de DHT se reduce en >90%.

Finasterida (PROSCAR )

Inhibe la isoenzima II de la 5- reductasa.

Mejora los sntomas y reduce el riesgo de RAO y ciruga.
Estudios de registro realizados en pacientes con volumen prosttico por encima
de 40cc.
Reduce los niveles de DHT en un 70%.

 4. Tratamiento combinado (abloqueante + 5 ARI)

Resultaba ms eficaz que el
tratamiento con dichos frmacos en
monoterapia.

A qu tipos de
pacientes esta
destinado?

En aquellos pacientes que presenten

sntomas moderados (18-19) o graves
(>20) del TUI, crecimiento prosttico
demostrable y cifras PSA >1,5 ng/ml,
por ser todos ellos factores pronsticos
de enfermedad progresiva.

Segn los estudios MTOPS3 (Medical Theraphy of Prostatic Symptoms) y CombAT4 (Combination of Avodart and
Tamsulosin)

 En Mayo de 2010 la Agencia Britanica

NICE publicaba sus recomendaciones
indicando que se debera ofertar a los
pacientes con molestias urinaria y
sntomas a partir de moderados con un
Volumen prottico mayor de 30 o un
PSA mayor o igual de 1,5 ng/dl la
combinacin de un Inhibidor de la 5
Alfa reductasa ms un Alfa bloqueante.

EN RESUMEN
A QUIENES SE LO
DAMOS?

La combinacin de dutasterida con

tamsulosina como tratamiento
de eleccin en pacientes con
IPSS moderado (8-20) y criterios
de progresin:
Volumen prosttico mayor de II/IV por Tacto
Rectal o 30cc por ECO
PSA mayor o igual de 1,5 ngr/dl.

Pacientes en tratamiento combinado (-bloqueante y

un inhibidor de la 5- reductasa):
Seguimiento al 1 y 3 mes.
Visita 1 mes: Para valorar tolerancia/efectos adversos.
Anamnesis.
Si hay intolerancia/efectos adversos, valorar cambio de tratamiento o
remitir al urlogo.
No hay cambios citar al 3 mes.

Visita 3 mes: Para valorar efi cacia de la medicacin.

IPSS.
Si hay mejora, revisin al ao (las mismas pruebas que en visita de
diagnstico).
Si no hay mejora o hay empeoramiento, valorar cambio de
tratamiento o derivar a urlogo.

CRITERIOS DE DERIVACION A
UROLOGIA

Los pacientes con STUI que tras el diagnstico diferencial

presenten:

- Tacto rectal patolgico: (superfi cie irregular, aumento de la consistencia, existencia de

ndulos o lmites mal defi nidos)
- IPSS grave (>19) con mala calidad de vida o que requiera ampliacin de estudio diagnstico
- PSA >10 ng/ml
- PSA >4 ng/ml y PSA Libre <20%
- Edad <50 y STUI con sospecha HBP
- Creatinina elevada >1,5 ng/ml.
- Si la ecografa indica uropata obstructiva (UROLOGIA) Alteracin de la FR sin UO
(NEFROLOGIA)

Los pacientes que presenten alguna de las siguientes

complicaciones:

Urolitiasis
Divertculos
Uropata obstructiva
Residuo miccional >150.

 Los pacientes que acudan a consulta con RAO:

Con sondaje efectivo remitir a Urologa

Sin sondaje efectivo remitir aurgencias

Pacientes con signos de retencin crnica de orina,

valorada por residuo post-miccional, para tratamiento
quirrgico.
Los pacientes que no presentaran mejora clnica.

De forma individualizada y si existe riesgo de obstruccin,

se aconseja de forma prioritaria, una flujometra y, en su
defecto, una ECO reno-vesico-prosttica con residuo
postmiccional de forma anual.

REVISEMOS ESTA HISTORIA

CLINICA
Paciente varn de 60 aos, sin RAM conocidas,
antecedentes patolgicos sin relevancia, no
intervenciones quirrgicas.
Acude por aumento de la frecuencia urinaria, nicturia
x3, flujo lento y con algo de esfuerzo para el inicio de
la miccin., sensacin de vaciado incompleto.
De paso aqueja DSE.
No refiere disuria, no hematuria, ni episodios de RAO.
Dice que le es muy incomodo seguir as

 Antes de iniciar la exploracin fsica se le

realiza un IPSS de 18
A la exploracin fsica: sobrepeso. Afebril,
normotenso.
Abdomen: Normal.
Genitales externos: normal.
TR: prostata aumentada de tamao, de
unos 30-40 gr aprox., de bordes regulares,
simtrica, no dolorosa.

Se le indica pruebas diagnosticas que reportan:

Analitica: Hematologia: normal. Bioqumica: funcion renal

normalidad PSA: 1,2ng/ml.
TRO: algunos hematies pro campo.
Cultivo de orina: negativo.
Ecografa: Riones normales y simtricos, vejiga de capacidad
normal, paredes lisas, prstata aumentado de tamao: 4,5cm x 4cm
(Vol: 38cc)
Flujometra: volumen miccional de 210 con un flujo maximo de
9ml/seg y un flujo medio de 4ml/seg con un tiempo miccional
prolongado. La morfologia de la curva miccional es claramente
obstructiva en meseta
Con estos resultados se le indico al paciente realizar un diario
miccional, que mostro un volumen urinario medio de 1900cc diarios
con nicturia x 3 de 150 cc cada una aproximadamente.

DIAGNOSTICO
SINDROME DEL TRACTO URINARIO
INFERIOR (STUI) POR
HIPERPLASIA PROSTATICA
BENIGNA (HPB).
Tx: SILODOSINA ( 8 mg/da)
Control: El paciente mostr una considerable mejora tras
algunas semanas sin efectos adversos notables, excepto
disminucin del volumen del eyaculado bien tolerado.

PREGUNTAS
Un STUI con un IPSS de 18 se lo
considera como?
Moderado.

 Esta HBP tiene algn factor de

progresin?
NO
PSA: 1,2ng/ml.
Vol prostaticvo menor de 40 gr.

 Se ha descartado la poliuria
nocturna?, Con que prueba?
SI, con el diario miccional.
Miccional nocturna inferior al 33% del
vol diario.

 Creen que se debera estudiar

la cuanta y morfologa de la
microhematuria?
Si, solo si fuera isomorfica y
persistente ( estudio endoscopico y
citologico urinario, valorando el
tramo urinario superior)

 Creen que haya relacin entre

la STUI y la DSE?
Si, es muy frecuente, ya que la
presencia y severidad de los STUI
son factores de riesgo
independientes para la DSE.

 Creen ustedes que el tratamiento en

monoterapia (a-bloqueantes) a sido el
adecuado?
Si, sera de primera eleccin en este tipo de pacientes sin

factores de progresin.
Las guas reflejan: a- bloqueantes producen mejora de:
Los sntomas (35-40%) - Del flujo mximo (20-24%)
Su accin no depende del volumen prosttico.
La diferencia entre ellos se debe a su perfil de efectos
adversos. (nivel vascular por vasodilatacin perifrica) Cefalea, mareos, hipotensin ortosttica.

Prescribir por lo tanto los Uroselectivos: SILODOSINA.

 EN CONCLUSION:
La eleccin del tratamiento con abloq con silodosina en este caso,
estara adaptada al pefil del
paciente:

STUI moderado,
Afectacin en la calidad de vida.
PSA <1,4 ng/ml..
Vol prosttico < 40 gr.

 Hay algn inconveniente en asociar abloqueantes con inhibidores de la PDE5?

Silodosina tiene alta selectividad para los
receptores a1A (38 veces mas que
tamsulosina), este selectividad le proporciona
un buen perfil de tolerancia CV y no requiere
de ajustes de dosis cuando se administra
conjuntamente con inh.PDE5 teniendo en
cuenta que nuestro paciente tiene una DSE
que requerira su tratamiento.

 Creen que la aparicin de eyaculacin

retrgrada en los pacientes tratados con
a-bloq, sea un indicio de buena respuesta
teraputica?
SI.
Aunque es el efecto adverso ms frecuente
(28%), es en los pacientes en los que aparece
dicha disfuncin eyaculatoria donde hay un
mayor porcentaje de pacientes respondedores
clnica y flojomtrica al tratamiento con
silodosina.

OTRAS SITUACIONES
Varn de 55 aos, con PSA de 0,25 a
los 6 meses presenta PSA 0,35 y al
ao 1,0 ng/ml.
Qu sugiere?
Un aumento del PSA >0,75
ng/ml/ao, tambin sugiere CaP

Semergen.2010;36(1):1626

FMC. 2012;19(10):598-600