Tromboembolismo

Pulmonar

Definicin

Es el resultado de la obstruccin de la
circulacin arterial pulmonar por un mbolo
procedente, en la mayora de los casos (95%),
del
sistema
venoso
profundo
de
las
extremidades
inferiores
(grandes
venas
proximales) y en menor frecuencia de las
plvicas.

Otros orgenes pueden ser: vena cava, cavidades cardacas

derechas, aurcula izquierda (fibrilacin auricular), vlvulas
cardacas (endocarditis), ventrculo derecho (necrosis) y
miembros superiores. Son poco frecuentes los mbolos
formados por tumores, aire, fibrina, liquido amnitico,
medula sea y cuerpos extraos.

Estadsticas

Es la tercera causa de muerte en

hospitales
Tiene
una
incidenciade
10
casos/100.000
habitantes
y
una
prevalencia en hospitalizados del 1%
Sin tratamiento tiene una mortalidad
del 30%
Es de difcil diagnstico, slo el 30% de
los TEP con un mal desenlace se
diagnostican en vida.
La complicacin ms grave del TEP a
largo plazo es la hipertensin pulmonar.

Factores de riesgo

Infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca

congestiva e insuficiencia venosa crnica.

Lesin por traumatismo, sobre todo fractura de

miembros inferiores y huesos largos.

Anticonceptivos y terapia estrognica.

Edad > 40 aos.

Inmovilizacin prolongada > 4 das aproximadamente.

Neoplasias con compresin del sistema venoso profundo y

liberacin de sustancias procoagulantes.

Estados de hipercoagulabilidad primaria.

Accidentes cerebrovasculares.

Parto y puerperio.

Antecedentes de TEP y TVP.

Ciruga ortopdica, abdominal y neurolgica

Fisiopatologa

N Engl J Med 2008;358:1037-52.

Efectos embolia
pulmonar
Aumento de la resistencia vascular pulmonar

1.

2. Alteracin del intercambio gaseoso

3. Hiperventilacin alveolar

4. Aumento de la resistencia de las vas

respiratorias por constriccin de vas
respiratorias distalmente a los bronquios.

5. Distensibilidad pulmonar reducida por un

edema
pulmonar,
una
hemorragia
pulmonar o la prdida de tensoactivo.

Efectos
extrapulmonares de
Sobrecarga del Ventrculo Derecho (VD)
TEP

Disminucin del llenado del ventrculo Izquierdo (VI)

Hipoxia Tisular

Sntomas
Disnea de aparicin sbita inexplicable
(84%)
Dolor torcico de tipo pleurtico (76%)
Tos (50%)
Dolor en pantorrilla (39%)
Sudoracin - ansiedad (36%)
Hemoptisis (28%)
Infartos pulmonares: dolor pleurtico,
roce pleural, hemoptisis y fiebre. (10%)

Dolor no pleurtico (17%)

Sncope (13%)

Palpitaciones (10%)

Dolor anginoso (1%)

Asintomtico

Signos
Taquipnea

(> 20 r.p.m) (85%)

Taquicardia (> 100 l.p.m) (58%)
Aumento del 2 tono pulmonar (57%)
Estertores pulmonares (55%)
Fiebre > 37.5c(50%)
Signos de TVP en extremidades inferiores
(41%)
Roce pleural (18%)
Cianosis (18%)
Hepatomegalia (10%)
Reflujo hepatoyugular

Medios diagnsticos

Protocolo de Well
Signos y sntomas de TVP

TEP ms probable que un diagnstico alternativo

Inmovilizacin > 3 das o ciruga < 3 semanas

1.5

Frec. Cardiaca > 100 l.p.m

1.5

Antecedentes de TVP o TEP

1.5

Hemoptisis

Enf. Neoplsica

Probabilidad clnica baja <2 puntos. Probabilidad de TEP de 10%, ocurre de 40% a 49% de pacientes.
Probabilidad clnica moderada 2-6 puntos. Probabilidad de TEP de 20% a 40%, ocurre en el 50%
Probabilidad clnica alta >6 puntos. Probalidad de TEP del 65%, ocurre en el 6% al 7%
Probabilidad clnica baja con un resultado negativo de dmero D: permite excluir el TEP con un grado muy alto de fiabilidad (valor predictivo negativo: 99%).
Probabilidad clnica intermedia o alta o el dmero D es positivo se hace TAC helicoidal o gammagrafa y se proceder como indica el algoritmo.

Algoritmo diagnstico de TEP estable

Algoritmo diagnstico de TEP

inestable

EKG

Inversin de la onda T en derivaciones

precordiales derechas.

Taquicardia sinusal.

Bloqueo de rama derecha.

Arritmias supraventriculares.

Trastornos de la conduccin.

Clsico patrn S1 Q3 T3 que es raro e indicativo

de hipertensin pulmonar

Laboratorio
Leucocitosis moderada con
desviacin a la izquierda.
Aumento de productos de
degradacin del fibringeno.
Aumento del dmero-D en plasma.
Aumento de la LDH.
Gasometra arterial:hipoxemia con
hipocapnia y alcalosis respiratoria
(30% de los casos la PO2 es normal).
Aumento de la diferencia alveoloarterial de O2.

Radiografa

Embolismo sin infarto

Signo de Westermark: son reas de mayor

claridad pulmonar que se deben a la oligohemia
distal al vaso ocluido.
Signo de Fleischer: es una dilatacin de un
segmento de la arteria pulmonar en el lugar
dnde se enclava el mbolo con terminacin
brusca del vaso signo de la salchicha por
vasoconstriccin distal.
Prdida del volumen del pulmn con elevacin
del diafragma.
Atelectasias laminares que aparecen en el 50%
de los casos.

Embolismo con infarto:

Consolidacin multifocal de predominio inferior, es

visible entre las 12-24 horas de episodio emblico.
Joroba de Hampton: opacidad triangular de base
pleural y vrtice hacia el hilio, es poco frecuente.
Embolismo sptico: presenta muchas opacidades
redondeadas o en cua, perifricas y mal definidas.
Embolismo graso: son infiltrados alveolares difusos
y bilaterales similar a un edema agudo de pulmn
que aparecen entre las 12-72 horas tras el
traumatismo

Gammagrafa pulmonar
de perfusin

Tiene un gran valor en el diagnstico de la embolia pulmonar

Hasta ahora era la primera exploracin no invasiva que deba

hacerse ante la sospecha de TEP

Inconvenientes: no est disponible en muchos centros y

necesita el traslado del enfermo, no es diagnstica en un
38% de los casos

Una gammagrafa de perfusin

clnicamente significativo

normal,

excluye

TEP

En caso de que sea anormal es necesario completar el

estudio con una gammagrafa de ventilacin Xe133

Ventajas: es un mtodo no invasivo, rpido, asequible,

sencillo de realizar, con alta sensibilidad y til para el
diagnstico de TEP

TAC Helicoidal de
trax
Ventajas:

Elevada sensibilidad y
especificidad para detectar trombos
en
las
arterias
centrales
y
segmentarias, no tiene riesgos.
Inconvenientes: no es capaz de
diagnosticar TEP perifricos y no est
disponible en todos los hospitales.
Puede ser que con el tiempo vaya
desplazando a la gammagrafa.

Arteriografa
Sensibilidad
Es

y especificidad del 99%.

la prueba definitiva y de referencia.

Es

una
tcnica
cruenta,
con
morbimortalidad,
precisa
de
infraestructura compleja no siempre
disponible.

Se

indica en los casos poco claros, en los

que se necesita diagnstico de certeza y
en situaciones de extrema urgencia.

Eco cardiografa
No

tiene riesgos y se puede

hacer en la cabecera del
enfermo.

Exploracin

inicial de eleccin en
TEP inestables.

Inconvenientes:

en TEP menores
su sensibilidad es muy baja.

Diagnstico diferencial

Infarto agudo de miocardio

Edema agudo de pulmn

Neumotrax

Pericarditis aguda

Aneurisma disecante de aorta

Neumona

Obstruccin bronquial aguda/crnica agudizada

Pleuritis aguda

Taponamiento pericrdico

Sepsis

Carcinoma bronquial

TBC (por la hemoptisis)

Tratamiento
Medidas
Toma

generales

de constantes

Venoclisis
Estudios

de gabinete

Oxigeno
Analgesia
Tratamiento

shock obstructivo

Medidas

especificas

Heparina

sodica

Heparina

de bajo peso molecular

Anticoagulantes

orales

Fibrinolisis
Filtros

en vena cava inferior

Embolectomia