MALNUTRICION ENERGETICOPROTEICO

INTRODUCCION.
En poises subdesarrollados el potencial de C y D en <de 5 aos es
limitado, por deficiencias nutricionales. Algunos llegan al
MARASMO, KWASHIORKOR o la forma Mixta.
En general en < 5 aos, por la aceleracin del crecimiento, tienen
requerimientos nutricionales, que son proporcionalmente ms
elevados.
Como resultado de muchos factores como AMBIENTALES,
SOCIOECONOMICOS, que viven en pases subdesarrollados.
El 41% en Amrica Latina es menor de 15 aos y el crecimiento de
esta poblacin es de 2.8% al ao. Ms del 40% de familias
Latinoamericanas viven por debajo de lo que se considera el nivel
crtico de pobreza y el 20% viven en condicioines de pobreza
absoluta y como consecuencia la mortalidad infantil en Amrica
Latina es cinco veces ms que en EEUU.

MALNUTRICION
ENERGETICOPROTEICO
INTRODUCCION.
Segn estudios, el estado nutricional de la
poblacin Latino americana que cerca del
65 % de los menores de 5 aos , sufren de
diversos grados de desnutricin, sin embargo
en las ltimas dcadas , las acciones de
prevencin de la desnutricin, han hecho que
disminuyan las tazas de mortalidad de
lactantes y preescolares. Esta disminucin es
pues el resultado de la aplicacin de mayores
programas de educacin, salud y apoyo
nutricional, apoyando a grupos de la poblacin
sometida a riesgo (lactantes, preescolares,
mujeres embarazadas y que lactan).
Segn OMS 300 millones de nios en el mundo
tienen retraso del crecimiento por
desnutricin.

CLASIFICACION DE MALNUTRICION
ENERGETICO-PROTEICO
Las formas son: leve y moderada, solo con
prdida de peso y la disminucin de tejido
adiposo , cuando la malnutricin es crnica, la
estatura es comprometida, dando como resultado
un estancamiento de la curva de crecimiento y si
es lactante se afecta el crecimiento ceflico.
Este trmino describe un tipo de trastornos
clnicos que resultan diversas combinaciones y
grados de deficiencias de energa y protenas ,
por lo general acompaado de agresiones, estres
psicolgico y ambientales.
Estos trastornos suelen agravarse por procesos
infecciosos y otras carencias nutricionales , como
deficiencia de vitamina A, anemia por deficiencia
de hierro , que en los desnutridos ms severos.

CLASIFICACION DE MALNUTRICION
ENERGETICO-PROTEICO
Las formas ms severas son el
marasmo, por deficiencia de
alimentos que proporcionan energa.
Kwshiorkor, por deficiencia de
protenas.
Kwshiorkor- marasmo, por
deficiencia tanto de protenas
como de energa.
La MEP se encuentra en todo el
mundo y en cualquier edad,
principalmente en nios que
viven en la pobreza.

CLASIFICACION DE MALNUTRICION
ENERGETICO-PROTEICO
De acuerdo a la duracin:
Desnutricin Aguda: por carencia de nutrientes

para cubrir los requerimientos del organismo en

un momento determinado. Tiene un peso bajo
para la talla, sin considerar la edad.
Es ms frecuente entre 6 a 24 meses de vida.

Desnutricin Crnica: Denominado enano

nutricional por retardo en el crecimiento.

Se produce por insufiente cantidad de
nutrientes para cubrir los requerimientos por
largo tiempo o periodos cortos recurrentes, sin
importar el peso para la edad.
estos presentan una talla baja para la edad,
mas frecuente despues de los 24 meses de vida.

CLASIFICACION DE MALNUTRICION
ENERGETICO-PROTEICO
De acuerdo al tipo:
Desnutricin calrica de intensidad leve:
Cuando el peso del nio se ubica entre 2 y-3 DS,
o entre 80 y 70 % de la mediana del peso
promedio que corresponde segn la edad.

D.C de intensidad moderada:

El peso del nio se ubica entre 3 y-4 DS o entre
70 y 60% de la mediana del peso promedio que
le corresponde segn la edad.

D.C de intensidad grave o marazmo:

El peso para la edad es de 4 DS o de 60 % de la
mediana. El peso para la talla es inferior a 1 DS
o de 80 % de la mediana.

DESNUTRICION PROTEICA O KWSHIORKOR

Se presenta a partir del segundo ao de vida, hasta el cuarto ao,
con mayor prevalencia en nios de 2 aos, se produce por consumo
escazo de protenas. Los indicadores del peso para la talla y el peso
para la edad no tienen importancia ya que el edema hace que el
desnutrido tiene un peso irreal tanto para su edad como para su
talla.
El marazmo es un transtorno crnica de semi inanicin en esta
etapa avanzada se caracteriza por desgaste muscular y ausencia de
grasa subcutnea.
Se encuentra en nios de todas las edades. Con frecuencia se debe
a falta de alimentacin materna o frmula muy diluda, se relaciona
cada vez con la escazes de alimentos tpica de guerras, sequas y
pobreza extrema.
El kwshorkor se presenta sobre todo en lactantes y nios pequeos
en la etapa final de la alimentacin materna, el destete y sus faces
posteriores , por lo general entre el primero y 4 aos de edad. Se
relaciona con deficiencia extrema de protenas , que origina

hipoalbuminemia, edema e higado adiposo crecido, suele

conservar la grasa subcutnea pero con frecuencia el
desgaste muscular se oculta por el edema.

KWSHIORKOR- MARASMO
Donde se combinan los
sntomas clnicos de ambos
estados de deficiencia.El
KWSHIORKOR significa
enfermedad de nios
abandonados cuando nace
el siguiente. Se relaciona
con dietas altas en
carbohidratos, donde las
protenas son inadecuadas
y de baja calidad.

FISIOPATOLOGIA Y RESPUESTA DE
ADAPTACION

La MEP se desarrolla gradualmente en semanas o

meses, que permite ajustes metablicos y de
conducta, para lograr una respuesta disminuda a la
demanda de nutrientes y un equilibrio de nutrientes
compatible cn un bajo nivel de disponibilidad de los
mismos a nivel celular. Si el suplemento de
nutrientes persiste bajo , el paciente no podr
adaptarse y morir.
Las fallas metablicas pueden ser por una deficiencia
nutricional severa, complicaciones, o un inadecuado
tratamiento.
Los pacientes que desarrollan el MEP lentamente
como el marasmo , se adaptan mejor a ese estado
nutricional y mantienen un equilibrio metablico
menos frgil , que aquellos que desarrollan el MEP
agudo como es el KWSHIORKOR de rpida
instauracin.

MOVILIZACION DE ENERGIA Y GASTO

Una baja ingesta de energa es rpidamente seguida
de una disminucin del gasto de energa , donde el
nio juega y se mueve menos.
Cuando a pesar de disminuir el gasto de energa , la
ingesta contina insuficiente para satisfacer esta
demanda disminuida la grasa se moviliza con
disminucin del panculo adiposo y del peso.La masa
corporal magra disminuye a expensas del catabolismo
protico con un incremento de la utilizacin de
aminocidos principalmente alanina, que es fuente de
energa, repercutiendo en una disminucin del
volmen del msculo (esqueltico, cardaco y liso).
Si contina el dficit de energa, disminuye
marcadamente el tejido graso subcutneo, y el
catabolismo protico produce un desgaste muscular
muy importante.
La proteina visceral se conserva por ms tiempo en
pacientes marasmticos.

DETERIORO DE PROTEINAS Y
SINTESIS
La pobre ingesta de protenas reduce la sntesis de

stas, la adaptacin permite que se conserven las

funciones proteicas importantes, la prdida de
protenas del cuerpo, resulta de un largo perodo de
tiempo sin aporte proteico dietario.
El 75% de aminocidos ingeridos, y las protenas de
los tejidos son recicladas o reusadas, para la sntesis
de nuevas proteinas. El 25% es utilizado para otros
procesos metablicos como la produccin de
hormonas, etc.
Cuando el ingreso de proteinas es reducido, no se
dismunuye mucho el balance nitrogenado y el
recambio de protenas, pero la respuesta de
adaptacin aumenta en un 90-95% en la utilizacin
de los aminocidos y la sntesis de proteinas, y una
marcada disminucin en el catabolismo de stas y la
reduccin de la sntesis de la rea y su excrecin por
orina.

DETERIORO DE PROTEINAS Y
SINTESIS

La vida media de las protenas aumenta.

La sntesis de albumina se reduce inicialmente , pero
despus , la degradacin de sta decrece y se aumenta su
vida media (21 das).
Cuando la deplecin de las protenas se torna severa, los
mecanismos de adaptacin son incapaces de satisfacer las
demandas metablicas y la concentracin de las protenas
sricas decrece, especialmente la albmina.
La reduccin de la presin onctica de las protenas en el
espacio intravascular , hace que escape lquido del espacio
extravasular contribuyendo a la formacin de edema de
kwashiorkor.
En el kwshiorkor la falta de protenas desarrolla una deplecin
de los aminocidos viscerales, lo que afecta la funcin celular
de la vscera y reduce el consumo de oxgeno, por lo tanto se
reduce el gasto calrico basal /kg.
La concentracin de glucosa permanece normal a expensas de
aminocidos glucognicos y del glicerol de las grasas, hasta
que el paciente cae en una forma ms severa de desnutricin.

CAMBIOS ENDOCRINOS
Las hormonas son importantes en la respuesta metablica
de adaptacin, de todas formas los cambios hormonales
que se presentan en la MEP no siempre explican los
cambios endcrinos en esta debido a que las clulas
tambin son alteradas en la produccin hormonal.
El aporte calrico disminudo acarrear la disminucin de la
estimulacin hipotalmica y esta a su vez afectar en
forma negativa la estimulacin de la hipfisis, provocando la
disminucin de ACTH, la TSH y la HORMONA DE
CRECIMIENTO, dando como resultado final la disminucin de
la velocidad de renovacin celular, la disminucin del
metabolismo basal y la detencin del crecimiento
(panhipopituitarismo como proceso de adaptacin).
Algunos investigadores han postulado que, la evolucion de
la MEP en su forma de marasmo o kwashiorkor, puede ser
particularmente diferenciada tambin por su respuesta
endcrina o de adaptacin.

SISTEMA HEMATOPOYETICO Y
TRANSPORTE DE OXIGENO
La reduccion de hemoglobina y globulos rojos siempre est presente
en la MEP , como respuesta a la adaptacin del consumo de oxgeno
que los tejidos necesitan, la reduccin de la masa corporal y la
disminuda actividad fsica, y es acompaada con menos demanda de
oxgeno , la disminucin de la ingesta de protenas , reduce
disminucin de la actividad hematopoytica ya que el cuerpo ahorra
los aminocidos para actividades ms importantes.
Mientras el cuerpo recibe suficiente oxigeno , la anemia es considerado
como de adaptacin, cuando el cuerpo empieza a sintetizar tejido y a
aumentar su actividad fsica al mejorar la dieta de estos pacientes, las
demandas de oxgeno se elevan y la hematopoyesis de acelera, si en
esta dieta no se administra suficiente hierro, cido folico y vit. B12 , la
anemia se desarrolla, con una consiguiente hipoxemia de los tejidos.

SISTEMA NERVIOSO
Los pacientes que sufren de MEP severa en la etapa de
lactancia, pueden presentar disminucin del crecimiento
cerebral y defectos en la mielinizacin de los nervios,
disminucin en la produccion de neurotransmisores a nivel local
y disminucin de la conduccin nerviosa, esto afecta el
desarrollo neuromotor, tanto fino como grueso, la capacidad
intelectual y el comportamiento. Los pacientes muestran
irritabilidad constante , apata, movimientos lentos y llanto con
poco esfuerzo.

SISTEMA DIGESTIVO
El intestino delgado presenta alteraciones en su epitelio y
los pacientes con MEP presentan dificultad en la absorcin de
lpidos , disacridos y glucosa.
Las encimas pancreticas y las biliares pueden estar normales o
bajas, que puede afectar ms la digestin.
Los pacientes con MEP presentan diarrea ,debido a estas
alteraciones, la motilidad intestinal alterada y crecimiento
bacteriano, empeorando con esto el estado de desnutricin y la
respuesta de adaptacin.

Otros cambios fisiolgicos y metablicos

La fuerza de eyeccin cardiaca y la presion sanguinea disminuye y la
circulacin central toma preferencia sobre la perifrica , la respuesta vascular
a los cambios posturales diminuye, por lo que se presenta hipotensin
ortosttica y disminuye el retorno venoso.
En la MEP severa, la circulacin perifrica puede disminuir shok hipovolmico
y la respuesta compensatoria hemodinmica se presenta con taquicardia.
La circulacin renal y el filtrado glomerular disminuye, apareciendo orina
concentrada y cida.
El mayor defecto sobre el sistema inmune se manifiesta en los linfocitos T y
en el sistema del complemento con disminucin del tamao del TIMO. Como
el complemento es afectado, la obsonizacin para fagocitar bacterias es muy
poca o nula, por lo que estos pacientes tienen suceptibilidad , hay infecciones
por bacterias gram negativas y desarrollo de sepsis.
La linea de linfocitos B se conserva normal , pero hay una disminucin en la
produccin de anticuerpos.
La gran cantidad de destruccin celular aumenta la produccin del factor D ,
necrosis tumoral lo que produce anorexia.
El potasio total del cuerpo disminuye , debido a la disminucin de las
protenas musculares y prdida de clulas.
Las alteraciones electrolticas explican la fatiga y la reduccin en la fuerza
muscular.

DESNUTRICION SEVERA DATOS CLINICOS

MARASMO:

Los pacientes se presentan con deterioro de la masa muscular, ausencia

de grasa subcutnea (lo que se llama piel y huesos).
Tienen 60% del peso esperado para la talla y la talla que presentan se
encuentran muy por debajo de la esperada para su edad (menos de 2 DS
de la talla que corresponde para su edad en el percentil 50), el cabello es
escazo , delgado y seco sin brillo , este es arrancado con facilidad sin
causar dolor, la piel es delgada y seca, con poca elasticidad y se arruga
fcilmente, los pacientes son apticos y lucen un poco ansiosos. La bola
adiposa de Bichat a desaparecido y lo marcado de los pmulos hace que
estos pacientes parezcan simios o ancianos.
Presentan anorexia o muy hambrientos, vomitan con facilidad .
La diarrea esta presente, marcada debilidad y no se pueden parar sin
ayuda.
La frecuencia cardiaca , la presin sanguinea y la temperatura suelen
estar bajas y en ocasiones se puede encontrar bradicardia.
Puede aparecer hipoglicemia en ayunas de 6 horas o ms, acompaada
de hipotermia (35.5 grados C o menos).
Los ganglios son facilmente palpables especialmente los inguinales.
El diagnostico diferencial se hace con SIDA.
Las complicaciones mas fercuentes son : la gastroenteritis aguda, la
deshidratacin, infecciones respiratorias, lesiones oculares(vitaminosis

KWASHIORKOR
Lo caracterstico de esta enfermadad es la presencia de edema, suave,
usualmente en pies y piernas que se extienden a la zona perineal y
extremidades superiores. La mayora presentan lesiones drmicas,
causadas por pelagra, en las reas de edema, diversos hundimientos por
presin y areas de irritacin drmica en genitales (por micosis agregadas).
La piel suele estar eritematosa, alternando con zonas de piel muy seca e
hiperpigmentada, que llegan a presentar grietas, sobretodo en pliegues
anatmicos.
La epidermis se encuentra descamada, con infecciones agregadas
(micticas y bacterianas).
La grasa subcutanea esta preservada o disminuida, la prdida de peso no
suele ser mucha, despus de corregir el edema.
La talla suele ser baja o normal.
El cabello es delgado, sin brillo y quebradizo, presenta el sigfno de la
bandera (de oscuro a claro). El cabello rizado se torna liso, son plidos con
extremidades frias y cianoticas. Se muestran apaticos e irritables, lloran
fcilmente y presentan una facia de tristeza y miserables.
La anorexia es frecuente por lo que se alimentan con sondas, vomitan
facilmente y la diarrea es comn.

KWASHIORKOR
Presentan hepatomegalia por infiltracin grasa, se palpan con
bordes redondeados y suaves, por lo que estos pacientes muestran
aumento de volumen abdominal, ademas de la distension
intestinal, por gases y sobrecrecimiento bacteriano.
La peristaltis y lenta e irregular.
La fuerza muscular est disminudo.
Es comun la taquicardia, hipoglicemia y la hipotermia, que
aparecen en periodos cortos de ayuno.
El diagnstico diferencial deben considerarse otras causas de
hipoproteinemias que causan edema y desnutricin, secundaria a
mala absorcin de protenas o alteraciones del metabolismo de
estas.
Las complicaciones en kwashiorkor suelen ser las mismas que el
marasmo, pero la diarrea y las enfermdedades respiratorias y las
infecciones en piel son mas frecuentes y severas en el kwashiorkor.
La causa mas frecuente es el edema pulmonar con
bronconeumona , septicemia, gastroenteritis y desequilibrio
hidroelectroltico.

MARASMO- KWASHIORKOR
Esta forma mixta de
presentacion de la MEP
combina los datos clnicos de
ambas entidades, con el
edema y la prdida muscular,
con o sin lesiones drmicas,
cuando el edema desaparece
con el tratamiento, los
pacientes presentan solo las
caracteristicas clinicas del
marasmo.

DESNUTRICION SEVERA DATOS DE LABORATORIO

1.- Las concentraciones de las proteinas totales sricas
especialmente ALBUMINA, son muy marcadas en las formas
edematosas de la MEP (Kwashiorkor y MarasmoKwashiorkor) y normales y levemente bajas en Marasmo.
2.- La hemoglobina y Hematocrito son bajas, ms en el Marasmo
que en el Kwashiorkor.
3.- La cantidad de niveles de Aminocidos en plasma, es
elevada en el Kwashiorkor y usualmente normales en el
Marasmo.
4.- Los niveles sricos de Ac. Grasos libres son elevados,
particularmente en el Kwasahiorkor.

DESNUTRICION SEVERA- DATOS DE LABORATORIO

5.- Los niveles de glucosa son normales o bajos en ayunas

de 6 horas o ms en las diferentes presentaciones.

6.- La excrecin urinaria de Creatinina y el nitrgeno de la
rea, se encuentran bajos, en las formas edematosas se
encuentran ms disminuidas.
7.- El Hierro y la vitamina A, pueden aparecer normales,
cuando las reservas se han agotado, o al contrario, en los
casos Kwashiorkor, los niveles se pueden ver bajos debido
a la falta de protenas transportadoras de los mismos,
cuando el organismo cuenta con reservas de estos.
8.- Los niveles de electrlitos se pueden ver bajos, sobre
todo el K, Mg y el Na, debido al secuestro de estos que
puede haber en los tejidos, en las formas hmedas de las
MEP y en los casos de Marasmos se pueden ver
depletados por la baja ingesta de estos.

PRONOSTICO Y RIESGO DE
MORTALIDAD

El tratamiento y adecuado de la MEP leve y moderado, corrige los signos

agudos de la enfermedad, pero la recuperacin de la curva de
crecimiento puede tomar meses o aos en recuperarse, todo depende
del tiempo, la duracin y del perodo de crecimiento en la que se
encuentra el nio mas los factores agregados como enfermedades
subyacentes que ya presente el paciente, cuando ocurre la
desnutricin.
Los pacientes que han sufrido desnutricin , no slo han sido privados
de comida, sin tambin de oportunidades de desarrollo, por lo que se
ha perdido perodos importantes de desarrollo de actividad fsica,
mental y social.
El peso para la talla se recupera fcilmente, pero el nio puede
permanecer chico o en percentiles bajos, esto puede afectar la talla
que hubiera tenido de adulto.
Los desnutridos pueden tener secuelas en su comportamiento, mentales
y adaptacin social. La mortalidad es severa en la MEP y est asociada
a la calidad del tratamiento y las complicaciones que han presentado,
o las enfermedades asociadas de base que han favorecido la MEP.

DATOS CLINICOS QUE INDICAN MAL PRONOSTICO

EN NIOS CON MEP

Edad < de 6 meses.

Dficit de peso para la estatura de 30% o ms o
el peso para la edad mayor de 40%.
Signos de compromiso vascular mareos y pies
fras.
Coma, estupor o alteraciones de conciencia.
Infecciones agregadas (Bronconeumona, diarrea).
Petequias o hemorragias.
Deshidratacin o desequilibrio hidroelectroltico.
Taquicardia persistente.
Potasio srico por debajo de 30 gr./l.
Intericia y pruebas de funcin heptica alterado.
Hipoglicemia e hiponatremia.

MANEJO DEL NIO SEVERAMENTE DESNUTRIDO

Los pacientes con MEP no complicados, deben ser tratados
fuera del hospital, ya que en el hospital aumentan el
riesgo de contaminacin por microorganismos
oportunistas, adems los nios se muestran apticos y
con anorexia al separar al nio del medio familiar.

El tratamiento de estos pacientes se dividen en 3

fases
1.- Resolver las condiciones que pongan en peligro
la vida (deshidratacin, infecciones), estabilizar
al paciente, si tiene datos de compromiso vital.
2.- Restaurar el estado nutricional, sin alterar la
omeostasis del cuerpo.
3.- Empezar una rehabilitacin nutricional.
El xito depender del enfoque mdico y social,
caso contrario habr recaidas y complicaciones
posteriores.

TRATAMIENTO INICIAL
En nios hospitalizados, la evolucin deber ser
frecuente. El monitoreo ser las 24 horas del
da junto a aislamiento y bien abrigado (entre
25 y 30 grados). El tiempo debe ser de dos a
siete das a veces mayor de diez das hasta la
estabilizacin del proceso.

ACCIONES A FECTUAR
HIPOGLICEMIA
Causa de muerte en los primeros das de
tratamiento (menos del 54%).
En estado conciente, dar glucosa al 10%
50 ml en agua, o dar dieta inicial
fraccionada en 4 tomas.
En estado de coma, Dextrosa al 10% a
razn de 2ml/kg EV, seguido de
Dextrosa 10% 50 ml/SNG

HIPOTERMIA
Cuando la temperatura rectal es menor de 35
grados generalmente va de la mano con la
hipoglicemia, dar abrigo y calor con lmpara
incandescente y controlar cada 30 minutos.
DESHIDRATACION Y SHOCK SEPTICO
Aunque dificil diferenciar estas dos
patologas, se debe indagar antecedentes
de diarreas.
TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACION
Reponer las prdidas slo por va oral,
usar la va EV slo si hay signos de
colapso o Shock definitivo.

RHIDRATACION CON SRO

Diluir un sobre de SRO en 2 litros de agua y
agregar 50 gr. de azucar ms 15 ml de Kalium,
esta solucin da 45 mEq de Na y 30 mEq de K
por litro,
Se debe dar a razn de 100 ml/kg/6 horas,
empezando con 20 ml/kg/3 horas, y luego dar
15 ml/kg/hora.
Reevaluar a cada media hora por 2 horas,
luego a cada hora por 6 a 12 horas ms.

REHIDRATACION ENDOVENOSA
Slo cuando hay deshidratacin severa o Shoch
Sptico.
Se utiliza solucin polieletroltica a razn de 25
ml/kkg/4 horas, a la vez SNG y se agrega SRO
10 ml/kg/hora, luego de 2 horas se evala al
paciente, se discontina la infusin
endovenosa y se sigue la rehidratacin oral por
SNG en caso de persistir el Shock se contina
con la infusin endovenosa.

TRATAMIENTO DEL SHOCK SEPTICO

Cuando no hay complicaciones utilizar
Cotrimoxazol a la dosis de 4 mg/kg/dosis a c/12
horas por 5 das.
Si presenta episodios de hipoglicemia, hipotermia,
letargia o enfermedad grave, utilizar 2 antibiticos,
ampicilina 50mg/kg/dosis EV c/6 horas por 7 das. y
Gentamicina 7.5 mg/kg/24 horas EV por 7 das.
Si no hay mejora en 48 horas utilizar Cloranfenicol
25mg/kg/ dosis EV c/8 horas por 5 das.
En insuficiencia heptica usar Vitamina K 1 mg IM,
luego de la transfusin empezar dieta por SNG,
evaluar vmitos y comprobar la tolerancia oral,
caso contrario seguir con va EV de 2-4 ml/kg/hora,
tambien utilizar sulfato de Magnesio a 50% 2 ml IM.

TRATAMIENTO DIETETICO
Dar cereales como arroz, trigo, maz,
avena, son bien tolerados en fase de
recuperacin incluso en casos de
intolerancia a la lactosa, todos ellos
mezclados con leche, siendo el arroz con
leche, aceite y azcar ms agregado de
vitaminas y minerales bien tolerados
desde la fase inicial.
El aporte de 100 Kilocaloras debe ser
distribuido en grasas 45% CHO 45% y
proteinas 10%.

EN MARASMO
Iniciar dieta con 100-125 Kcal/kg/da en
volumen de 100-125 Kcal/da y se le ofrece de
10 a 12 veces en 24 horas de da y noche, para
evitar la hipoglicemia, luego que se mejore el
estado general 8 veces por da.
Si se rehusa a tomar la dieta usar SNG con 75
Kcal/kg/da en un volumen de 100ml;/Kg/da
hasta que recupere el apetito.
Se debe controlar el peso diario del nio para
saber si la dieta que se le est brindando es
adecuada.

EN KWASHIORKOR.
Iniciar dieta con 75Kcal/kg/da con K entre 5-6
mEq/kg/da hasta fundir edemas. Todas las
dietas fortificadas con vitaminas y minerales
que cubran el doble de sus requerimientos
para su edad, no interrumpir la lactancia
materna an con tratamiento de urgencia.
En caso de anemia severa (Hb <4 gr% <6gr
% con sintomatologa) dar sangre total 10
ml/kg/3 horas, luego Fe y cido flico, en la
fase inicial no dar Fierro por lo menos la
primera semana si hay infecciones, para
evitar el aumento de la produccin de
bacterias y de radicales libres.

La ABLACTANCIA es un proceso de introduccin

gradual y progresiva de alimentos diferentes a la
leche materna. Todas las madres son capaces de
alimentar a sus hijos con leche materna en forma
exclusiva durante los seis primeros meses de vida.
Alrededor de esa edad la leche materna no es
suficiente para satisfacer las necesidades
energticas del lactante, por lo que es importante
que se inicie la ABLACTANCIA.
Durante la ablactancia debe continuar con la L.M..
La ablactancia inadecuada trae como consecuencia
DESNUTRICION AGUDA O CRONICA.

Complementar la alimentacin del

lactante a partir de los seis
meses.
Iniciar al nio en la adquisicin de
buenos hbitos de alimentacin.
Incorporar al nio
progresivamente en la
alimentacin habitual de la
familia.

Desde el punto de vista biolgico, nutricional y

de la maduracin neurolgica, la edad adecuada
para iniciar la ABLACTANCIA es los seis meses de
edad debido a las siguientes razones:
La leche materna alcanza su mxima produccin
de 700 a 800 cc en 24 horas, cantidad que cubre
las necesidades energticas del nio slo hasta
los seis meses.
Las enzimas que participan en la digestin de
los alimentos, se van desarrollando en forma
paulatina, durante los primeros meses de vida,
alcanzando su madurez a los seis meses.

...FUNDAMENTO.
A los seis meses madura el reflejo de
deglucin y expresa su apetito.
A los seis meses aparecen los primeros
dientes, para empezar a morder los
alimentos slidos.
La iniciativa de querer tomar los
alimentos con la mano o cuchara, es el
principio de la autonoma en su
alimentacin y hay que estimularla.
A los nueve meses empieza a desarrollar
la coordinacin ojo-mano-boca, por lo
cual recin a partir de entonces el nio
es capaz de beber en taza.
Al ao de edad, el nio est capacitado
para comer solo.

 Los alimentos que se ofrecen al nio

deben ser de consistencia espesa.
Administrar los alimentos en pequeas
cantidades, para darles a conocer los
diferentes sabores, olores, colores,
temperaturas y consistencia. Lo ideal
es que al ao de edad, el nio pueda
participar de la olla familiar.
Los alimentos deben tener una textura
adecuada para la denticin de los nios.
La dieta debe contener una
combinacin de alimentos adecuados,
en base a las necesidades del nio.

...CARACTERISTICAS.
Se debe alimentar al nio 4-5 veces al da,
debido a su poca capacidad gstrica.
La mazamorras espesas, purs o papillas
espesas son ideales para el lactante, que
le proporcionan mayor cantidad de
caloras.
Los alimentos deben ser introducidos en
forma gradual y en cantidades pequeas.
Nunca se debe imponer al nio un nuevo
alimento. Si lo rechaza al inicio , se debe
intentar nuevamente, si sigue
rechazndolo, se debe sustituir por otro
hasta que lo acepte.
La alimentacin debe ser variada.

...CARACTERISTICAS
A los purs o papillas, se debe agregar
aceite vegetal o margarina.
Al iniciar la ablactancia los alimentos deben
ser bien cocidos y fcil de deglutir, despus
se puede dar en trozos, finalmente puede
participar de la olla familiar.
Se debe ofrecer al nio los alimentos con
cario y paciencia, en una atmsfera
agradable.
Se deben tener en cuenta los costos y
disponibilidad de los alimentos
Conocer los requerimientos de agua de
acuerdo a la temperatura, actividad,
crecimiento y consumo calrico. La leche

La alimentacin ideal para el lactante, es

la leche materna, que ofrece grandes
ventajas a la madre y al nio, de orden
nutricional, inmunolgico, psicosocial,
econmico y prevencin de
enfermedades.
Es por ello que debemos puntualizar que:
Cubre casi el completo de las necesidades
del nio, ya que el aporte energtico y
proteico es adecuado, y el resto de los
nutrientes se ajusta en forma automtica.
Aporta pptidos ligadores de Zn y Cu y
pptido pequeo, el factor de crecimiento
epidrmico, que ayuda el desarrollo del
tubo digestivo.

 Aporta alrededor de 20 enzimas activas,

de las cuales la lipasa permite una
mejor absorcin de las grasas,
compensando el dficit de lipasa
pancretica.
Aporta elementos maduros del sistema
de defensa de la madre como polimorfo
nucleares, macrfagos y linfocitos,
inmunoglobulinas A secretora,
complementos, lactoferrina, lisozima y
anticuerpos especficos para
ECHERICHIA COLI y factor
antiestafilococo.

Favorece el establecimiento
del vnculo entre madre-hijo,
y estimula el desarrollo
psicosocial del nio y
determina una mejor
capacidad de aprendizaje.

El objetivo de jugos y frutas es aportar

vitaminas, especialmente vitamina C y A.
El requerimiento diario de vitamina C es
de 20 mg y de vitamina D 400 UI. La leche
materna, cubre los requerimientos de
vitamina C y A, requiere como
complemento la vitamina D.

CON QUE OBJETO SE AGREGAN

ALIMENTOS SEMISOLIDOS Y CUAL ES EL

MOMENTOS MAS ADECUADO?
El objeto de la alimentacin slida es para
aportar distintos sabores, protenas de
diferente textura, elementos trazas y
vitaminas deficientes en la leche
materna, fibras vegetales y se crean
nuevos hbitos con el uso de la cuchara,
estimulando el inicio de la masticacin
rudimentaria.
El momento ideal es entre los cinco
meses, cuando ha desaparecido el reflejo
de la bsqueda y extrusin, hay menos
regurgitacin, ha madurado el reflejo de
la deglucin y aparece masticacin
rudimentaria. Adems el nio es capaz
de sentarse con apoyo lo que facilita la

CUNDO DEBE AGREGARSE

LAS CARNES A LA SOPA?
Los diferentes tipos de carnes aportan protenas
de ptima calidad y digestibilidad y aporta
hierro hemnico de alta biodisponibilidad. Se
agrega a la sopa cuando el nio ya la acepta
bien.
Las carnes que se usan son magras, pollo sin
cuero, pavo y pescados magros.

CUNDO SE INTRODUCEN EN
LA ALIMENTACION LOS
HUEVOS?
El huevo ofrece protenas de excelente
calidad, pero la clara del huevo es un
potente productor de alergia, por lo
que se ha postergado su introduccin.
Puede darse cocido, duro o molido,
aclarando su consistencia con un poco
de caldo o leche, Si el nio es muy
alrgico, se introduce primero la
yema y alrededor de 8 a 9 meses se
intenta la clara cocida y en pequea
cantidad para probar la tolerancia.

QU OTROS ALIMENTOS SE
PUEDEN AGREGAR PARA
AUMENTAR LA VARIEDAD?
A medida que el nio aprende a
comer los slidos es posible
agregar otras verduras, que
pueden mezclarse con la sopa o
bien dar separadamente para que
se acostumbre a aceptar distintos
sabores y textura. As se puede
agregar alcachofas raspadas,
esprragos y brcoli cocidos y a los
diez meses se puede dar palta
cruda en pequea cantidad.

CUNDO SE INTRODUCE LA
SEGUNDA COMIDA?
Se inicia 2 meses despus de
introducir las sopas entre los 6 a 8
meses, dependiendo del grado de
crecimiento del nio, la aceptabilidad
y la cantidad de la leche materna.
La capacidad masticatoria del nio
est suficientemente desarrollada a
los 8 meses aunque no tenga dientes,
para estimularla conviene cambiar la
consistencia de los alimentos.

CUNDO PUEDE ADAPTARSE

AL NIO A LA COMIDA DE LOS
ADULTOS?
Desde los 9 meses el nio puede
recibir alimentos bien elaborados y
de consistencias diferentes como:
GUISOS, ENSALADAS O BUDINES DE
VERDURA, lo que har ms atractiva
la hora de comer.
De manera que a los 9 meses el nio
puede aceptar la comida familiar ya
no es necesario preparar comida
especial.

QU ALIMENTOS PROHIBIDOS HAY

EN LA ALIMENTACION INFANTIL?
En la sopa pur no debe emplearse
cebolla ni ajo, que contienen
substancias que favorecen el reflujo
gastroesofgico. Si el nio es atpico,
no deben emplearse alimentos
conocidos por su capacidad alergizantes
como: TOMATE, PLATANO, LIMON,
HUEVO, CERDO, CEREZA, PESCADO,
COCOA Y CHOCOLATE.
Los cereales de trigo se postergan hasta
los 9 meses por alergia al gluten y el
chocolate y mariscos hasta los 2 aos.
El maz y choclo despus del ao, del
mismo modo el cerdo, tocino salchichas.

Un nio sano al que se le ofrece regularmente una comida

adecuada, no se alimenta mal, aunque tome muy poca
cantidad e incluso algn da no coma nada. Se le debe ofrecer
una dieta variada y completa, y segn las edades, las
raciones sern de mayor o menor tamao.

Cmo podemos valorar si la alimentacin es adecuada?

Por ejemplo apuntando, lo que come durante una semana; con

este registro, se puede estimar muy bien la diversidad de la
dieta. El mismo sistema se puede emplear cuando queramos
ampliar la variedad de su dieta.
Si no come, no sirve de mucho insistir o castigarle, es mejor
emplear una actitud mas neutra, quitndole importancia al
hecho de no comer. De la misma forma, tampoco se le debe
premiar el que no coma, pues le haramos entender que
cundo come nos hace un favor y estamos favoreciendo la
manipulacin (el nio premiara a sus padres comiendo y los
castigar negndose a abrir la boca, si ellos se lo piden).
Hay que tener presente que no es raro que un nio que durante
los primeros aos fue inapetente, con el paso de los aos sea
un adolescente obeso.

Proponga un men para toda la semana. Este men , si el nio

tiene mas de 2 aos, ser el mismo que el resto de la familia.
El escribirlo evitar que se hagan cambios para adaptarse
mas a gustos, en el caso de que no quiera comrselo.
Los nios se sienten mejor si se respetan sus rutinas. Les Ayuda
a centrarse el comer siempre en los mismos lugares. Si una
ves come en la cocina. Otra en el saln y al da siguiente en
casa de la abuela, se distrae mucho.
Para comer es mejor no distraerlo. Por eso la televisin no debe
ser su compaero habitual en la comida. Si durante ese
momento proliferan los juegos, cuentos o disfraces, tender
a prolongarlo para que dure mas la funcin. Nosotros
mismos lo estaremos apartando del objetivo de ese momento
del da, que es comer.
Cuando le propongamos un men, no tiene por que aceptarlo.
Pero si no quiere comer, no debemos ofrecerle un plato
alternativo
Si el nio tiene una actitud de rechazo hacia el alimento, el que
como no depender de que le ofrezcamos, muchos platos
distintos, los acabar rechazndolos todos. Le ofreceremos
una sola comida y si no quiere, pues no pasa nada. Se queda
sin comer y no se le da otro plato distinto, pero sin dramas ni
castigos. A un nio sano no le pasa nada si no le insistimos,
ni le reimos por no comer. Nuestro papel es ofrecerles de
comer no conseguir que coma todo lo que se le pone por
delante.

No forzar es la clave para conseguir que los nios vayan a

la comida como a una batalla, pero para poder ayudarles
es necesario tambin ensearles a comer. Esto se consigue
en gran parte por imitacin y evitando que ellos
seleccionen la comida, eligiendo siempre
las mismas
(Hoy hay lentejas, si quieres las tomas y si nolas
dejas).
CUAL ES EL PAPEL DE LOS MEDICAMENTOS PARA AUMENTAR
LAS GANAS DE COMER?
Existen medicamentos conocidos como ANTIHISTAMINICOS,
que entre otros efectos, provocan habitualmente un
aumento del apetito en quien los toma. Este efecto es
temporal y disminuye con el uso y el paso de los das .
Estos frmacos, al mismo tiempo que pueden aumentar
transitoriamente el apetito, dan lugar casi siempre a
somnolencia. Salvo en casos muy concretos, no es muy
recomendable su uso.

Si tiene duda sobre el estado fsico de su hijo o si

aprecia sntomas como diarrea, vmitos o un dolor
persistente, en relacin con su prdida de apetito. El
Pediatra de su hijo ser quien le ayude a establecer
la mejor forma de resolver la situacin.

COMO ENFRENTA EL PEDIATRA A UN NIO QUE

NO QUIERE COMER?

Al evaluar un nio que no quiere comer, en ausencia de

enfermedad orgnica evidente, es necesario aclarar
si el nio no come cantidades adecuadas en relacin
a las recomendaciones para edad, sexo y actividad
fsica, o no come todo lo que la madre o persona al
cuidado del nio quiere que coma o si es un rechazo
selectivo, si est asociado a retraso de crecimiento o
a signos de desnutricin. En el caso del menor de 6
meses se debe pensar primero en patologa orgnica
por la corta edad.
Como segundo paso debe evaluarse las causas que
llevaron a un trastorno de la conducta alimentaria,
las que son complejas y pueden estar relacionadas
con numerosos estmulos tanto internos como
externos, siendo estos ltimos generalmente las ms
relevantes.

Auto exigencia materna y del ambiente. Adems ante tod

una historia de riesgos de desnutricin y enfermedad, e
ambiente social y familiar exige que el nio est lo m
gordo posible. De modo que la necesidad de la madre d
responder a estas expectativas producen un estado d
ansiedad que puede determinar una relacin madre hij
inadecuada.
Entre los problemas orgnicos que pueden llevar a u
trastorno de la conducta alimentaria hay muchos qu
presentan una evidente relacin causa efecto, como da
neurolgico, labio leporino, malformaciones congnita
cardiacas o acompaada de insuficiencia cardiaca, etc; si
embargo, hay otras en que esta relacin no est tan clara
como el reflujo gastroesofgico, donde la esofagiti
esofagit
secundaria puede llevar a rechazo alimentario co
manifestaciones de dolor; con todo, la mayora de lo
reflujos no presentan esofagitis marcada, y no todos lo
reflujos con esofagitis se acompaa de rechazo alimentario

Los trastornos alimentarios pueden ser secundarios a un

manejo inadecuado por parte de ella, a veces desde la poca
de lactancia, pero ms frecuentemente se da durante las
etapas
psicolgicas
del
nio
de
separacin
o
individualizacin, desde los 6 meses a los 3 aos de edad. De
esta edad el nio debe ir adquiriendo una independencia en
su alimentacin, proceso que a veces la madre no est muy
dispuesta a aceptar, generando tensiones con el nio y
rechazo alimentario. En la evaluacin del rol materno es
necesario indagar si hay trastornos serios de la personalidad
(depresiones, personalidades caticas) o familiares (violencia
intrafamiliar, dificultades conyugales).
Si se concluye que se trata de un trastorno de la conducta
alimentaria sin causa orgnica y sin compromiso nutricional
severo, se sugiere como primeras medidas tranquilizar y
educar a la madre y entorno familiar, aclarando que el nio
no est desnutrido y el manejo debe ser enfocado
fundamentalmente a reeducar hbitos de alimentacin que
se han alterado , para lo cual se debe , de acuerdo con la
edad del paciente, ordenar horarios de alimentacin y evitar
colaciones, separar comidas entre 4 y 6 horas, de manera
que permitan que el nio sienta deseos de comer antes de la
prxima comida.

El control antropomtrico y de refuerzo de indicaciones debe s

peridico. Uno de los enfoques ms frecuentes frente a un n
no come es solicitar exmenes de laboratorio, entre los que
incluye frecuentemente HEMOGRAMA, EXAMEN DE ORINA Y
PARASITOLOGICO SERIADO DE DEPOSICIONES.
Los parsitos podran tener asociacin
con anorexia aso
prdida de nutrientes que son plenamente detectables clni
cln
(diarrea aguda o crnica) y que en forma concomitante lle
compromiso del estado nutritivo.
Los parsitos ms frecuentemente
encontrados en la p
peditrica , la GIARDIA LAMBLIA los OXYUROS los ASCARI
AMEBAS, son agentes poco probables causantes de ano
ausencia de diarrea o compromiso sistmico.

El tratamiento con medicamentos, no debe indicarse, ya

y
que su uso tiene poco fundamento.
La CARNITINA
es parte de diversos preparado
medicamentosos estimulantes del apetito, no e
indispensable para el ser humano, pues es sintetizado
por el organismo.
Tradicionalmente
se
ha
usado
vitaminas
como
estimulante del apetito, basados en percepciones de
d
los tiempos en que la desnutricin grave era de gran
prevalencia, SE APORTABAN VITAMINAS Y MINERALES
Se han estudiado el efecto de la mayora de la
vitaminas sobre l de las vitaminas A,D,K,E C, FOLATO
RIBHOFLAVINA, B6, B12; existe una asociacin con
desnutricin del dficit severo de PIRIDOXINA
(beriberi), y tambin una asociacin con anorexia de
dficit severo de CIDO NICOTINICO PELAGRA.
Nuestra realidad actual es de un mnimo riesgo de
d
deficiencia nutricional de vitaminas, a menos que se
s
trate de enfermedades con mala absorcin, prdida
aumentadas
de
vitaminas
(sndrome
de
mala
mal
absorcin) o requerimientos aumentados (prematurez)
El ZINC y el COBRE SON IMPORTANTES como estmulo de
crecimiento en el lactante pequeo y desnutrido.

En resumen, el trastorno de la conducta alimentaria es un

motivo de consulta mdica frecuente, que si no se
acompaa de signos clnicos de enfermedad, la mayora
TIENE SU CAUSA EN DIFICULTADES EN LA Relacin MADRE
HIJO. Ofrecer pautas de manejo individualizadas, que
permitan reeducar tanto a la familia como al nio, en
relacin a la conducta frente a la alimentacin, debe ser la
primera medida a efectuar por el pediatra. Si este manejo
no da resultados positivos se debe pedir la intervencin
de un psiclogo o psiquiatra, segn corresponda.
Se come por necesidad, no por obligacin. El hambre, que es
la normal demanda del alimento, es diferente al apetito
que es el normal deseo de satisfacer el gusto. La conducta
alimenticia necesita una gua y nadie mejor que la madre
para valorar este hecho
de gran importancia en el
crecimiento fsico y emocional del hijo.

La hora de la comida debe ser agradable y

necesaria para el nio, evitar que se condicione
al castigo si no concluye el plato.
Ayude al nio ante la percepcin de la comida,
srvale en el plato ms grande la misma
cantidad de comida a modo que perciba poca
comida dentro de su plato.
Puede motivarle el poner la mesa, dejar que el
mismo se sirva, y que decida y tenga autonoma
sobre sus gustos alimentarios.
Siempre que puedas permtale que coma con los
padres para que se apropie de los hbitos
alimenticios de su familia, asimilando la
conducta y modelos de sta.
Permitirle escoger su men puede influir en el
xito o fracaso de su alimentacin.
No permitirle complacencias y exquisiteces. Eso
slo ubicara a Ud. y a su hijo dentro de otro
problema. La hora de la comida tiene un lugar,
un tiempo y un fin claro y necesario.