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UAEH

Complicaciones crnicas de la diabetes

Neuroendocrinologa
Catedrtico: Dr. Chvez Pagola.
Elabor: Lizbeth Aldama Vega

Neuropata diabtica
Definicin
Trastorno del sistema nervioso perifrico.
Presencia de signos y sntomas de disfuncin
neuronal perifrica en presencia de DM.
Exclusin de otras causas.

Anatoma

Neuronas
perifricas
Motoras

Sensorial
es

Origen en SNC

Origen en los
ganglios de la
raz dorsal
(fuera de la
mdula
espinal)

Autonmicas

Simptico

Parasimptico

Anatoma patolgica

1 Fibras ms
pequeas

Exposicin
continua a la
hiperglucemia

Fibras ms
grandes

Factores de alto riesgo


Edad
avanzada

DM larga
evolucin:
25 aos

>50 aos

Dislipidemia

Hiperglucem
ia

Sustrato
txico

Presin
arterial

Tabaquismo

Neuropat
a
diabtica

Exposicin
a
neurotxico
s
(Alcoholism
o)

Fisiopatologa
1. Flujo de la va del poliol (sorbitol,
fructosa, mioinositol)

Aldosa
Poliol/sorbitol
reductasa
deshidrogenasa
Intracelul
Hipergluce
Sorbitol
Fructosa
mia
ar

Mioinositol

Actividad
(Cofactor necesario
de ATPasa
para reducir
Na+/K+ de
glutatin)
la
membrana
plasmtica.
Frmacos inhibidores de aldosa: Mejora neuropata
diabtica.
NADPH

NADP+ NAD+

NADH

Estrs
oxidativo
intracelular

Osm
intracel

Fisiopatologa
2. Productos finales de la glucosilacin
avanzada (AGE)
Forman
Hiperglucemi
a

enlaces
Pirralina
cruzados
AGE
Pentosidina
entre
protenas

Glucosilacin
Gluco
Proten
a
sa protenas
de

Aldehdos
reactivos

Base de
Schiff

Producto de
Amadori

Entrelazan
Colgenode
protenas
Mielina
del
vida
media
SN
larga

Modifican
protenas
Intracelulares
Extracelulares
(plasmticas)
De la matriz

Fisiopatologa

2. Productos finales de la glucosilacin


avanzada (AGE)

Alteran
funcionamie
nto celular

AGE modifican
protenas

Intracelulares
Extracelulares
(plasmticas)
Expresin de citocinas yDe
factores
de
la
matriz
Se
unen
a
crecimiento:

Activacin de
estado
proinflamatori
oy

Interleucina 1 receptores
IGF-I
-Cl
TNF-
endoletiales de
Factor de crecimiento transformante- (TGFcl
)
Factor estimulante
de colonias de macrofagos
mesangiales
Factor estimulante
de colonias de
-Macrfagos
granulocitos-macrofagos
Factor de crecimiento derivado de las
plaquetas
Hiperpermeabilidad vascular
Trombomodulina

Rigidez
=
elastici
dad

Ateroscleros
is

Fisiopatologa
3. Activacin de proteina cinasa C (CPK)
Alteracin
genes
Diacilglicero
l

Activa
isoformas y
de PCK

Expresin
xido ntrico
sintasa
Endotelina 1
VEGF, TGF- ,
PAI1
Activacin
Factor nuclear

Oxidasas
NADPH

Sustancias
proinflamatoria
sy
protrombticas
en cl
endoteliales y
molculas de

Estrs
oxidativo

Fisiopatologa
4. Va de la hexosamina

PAI-1

Estrs oxidativo

Clasificacin
Perifrica

Neuropata

Polineuropat
a distal
simtrica

Crnica

Neuropata
perifrica
aislada

Neuropatas
Amiotrofia
Nervios
femorales
craneales
diabtica

Neuropata
diabtica
dolorosa

Aguda

Cardiovascul
ar

Autnoma

Genitourinari
o

GI

Clasificacin

Simtrica
s

Ms frecuentes en
pacientes
diabticos
con mal control
metablico

Asimtric
as

Polineuropat
a sensitiva
distal

Neuropatas
craneales

Neuropata
autonmica

Neuropata de
tronco

Neuropata
dolorosa
aguda
Neuropata
motora proximal
de miembros
inferiores
(Sndrome de
Garland)

Menos comunes.
Ancianos.
Pueden aparecer
antes de p.
simtricas.
Patogenia
vascular.

Patogenia de polineuropatas
simtricas
Polineuropat
a sensitiva
distal

Degeneracin
axonal (distal)

Polineuropat
as
simtricas
Desmielinizaci
n
segmentaria

Prdida de fibras mielnicas

Neuropata
autonmica

Neuropata
dolorosa
aguda
Neuropata
motora proximal
de miembros
inferiores
(Sndrome de
Garland)

Patogenia de polineuropatas simtricas

Muerte
retrgrada
El axn se afecta
desde el sitio ms
distal hasta el
proximal.

Desmielinizacin segmentaria y remielinizacin de los axones


residuales. Grave!
Repeticiones Formaciones en bulbos de cebolla de las clulas de
Schwann y los fibroblastos, como en las neuropatas inflamatorias

Polineuropata sensitivamotora distal simtrica.


AFECCIN
SNTOMA
SNTOMAS
AFECCIN FIBRAS
FIBRAS DES
NEGATIVO
POSITIVO
GRUESAS
PEQUEO
CALIBRE S
S
Parestesias e
hipoestesia

Insensibilid
ad y
hormigueo

Patrn
guante
(manos) <
calcetn
(pie-pierna)
Nervios
ms
largos.??

Prdida
sensibilid
ad
vibratori
a

Arreflexi
a distal

Reflejo
aquileo,
rotulian
o

Dolor con
sensacin
quemante

Pies

Ardor,
dolor
punzante

Sensacin
de tipo
elctrico

Hiperse
Empeora
nen noche
sibilida
d al
tacto.

Polineuropata sensitiva distal simtrica

Clnica de larga evolucin


Aumentan las
presiones
plantares

Desplazamiento
distal de la
almohadilla grasa
plantar anterior

Deformidad de
los ortejos en
garra
Denervacin de
los pequeos
msculos del pie

Polineuropata sensitiva distal simtrica

Casos graves/larga
evolucin
Analgesi

aUmbral
sensitiv
del dolor
a

Presione
Cambios
strficos
+++
pie

Callos
lcer
as

Estrs
repetitiv
o
(camina
r)

En las reas de alta presin (cabezas


metatarsianas).

Polineuropata sensitiva distal simtrica

Diagnstico clnico
Sntomas motores

Debilidad
distal en
extremidades
superiores

Deterioro
coordinacin
mano fina.
Dificultad:
tareas (abrir
frascos, hacer
girar las llaves)

Debilidad
distal en
extremidades
inferiores

Tropiezos

Debilidad de
extremidad
proximal

Dificultad: subir
y bajar las
escaleras,
levantarse
(sentado/
decbito
supino), brazos
por encima de
los hombros.

Polineuropata sensitiva distal simtrica

Exploracin fsica
Pruebas de neuropata perifrica
En el momento del diagnstico y anualmente despus
Monofilamento
del diagnstico.
aplicar la punta
brevemente,
perpendicular a la
superficie plantar
del pie.

Incapacid
ad para
percibir

Diapasn de 128
Hz colocado en la
base de la ua del
dedo gordo.

Incapacid
ad para
percibir

Riesgo 60%
desarrollar
una lcera
en el pie en
los
prximos 3
aos.

Polineuropata sensitiva distal sim

Exploracin fsica

Pruebas de neuropata perifrica


En el momento del diagnstico y anualmente despus
del diagnstico.

Reflejos
tendinosos
profundos
(ROT)

Hipoactivos o
ausentes

Pruebas de
fuerza

Atrofia
muscular,
debilidad de
los pequeos
msculos

Exploracin fsica
Pruebas de neuropata perifrica
En el momento del diagnstico y anualmente despus
del diagnstico.

Evaluaci
n de la
piel

Sequedad, tinea
pedis, grietas,
onicomicosis,
eritema agudo,
callos.

Polineuropata sensitiva distal simtrica

Tratamiento

Curacin de las lceras neuropticas en un pie con un


estado vascular adecuado: descarga mecnica.
Infeccin: Desbridamiento + antibitico
Pronstico: 8-10 semanas.

Lesiones refractarias: Beclapermina? (factor de crecimiento


derivado de las plaquetas ).
Evitar las recurrencias: Calzado teraputico o el apropiado.
Deformidades significativas: Zapatos hechos a la medida.
Plantillas de acomodacin que distribuyan la carga a lo
largo de un rea lo ms amplia posible.
*Inspeccionar sus pies diariamente en busca de reas de
enrojecimiento, ampollas, abrasiones o laceraciones.

Neuropata autnoma
Vacuolas y
depsitos
Degeneracin
granulosos en
neuronal.
neuronas
simpticas.
Patogenia
Prdida de fibras
Cambios en las
mielnicas en el
neuronas de las
vago y nervios
columnas
esplcnicos y en
intermediolaterales
ramos
de la mdula.
comunicantes.

Neuropata autnoma
Hipotensin ortosttica PAS
> 20 mmHg
Sncope al cambiar de
posicin supina a
bipedestacin
Taquicardia sinusal en
reposo > 100 lat/min
Intolerancia al ejercicio

Genitourinar
ia

Gastrointesti
nal

Infecciones urinarias de
repeticin
Vejiga
neurgena/incontinencia
Esfuerzo para vaciar vejiga,
sensacin de vaciamiento
incompleto
Disfuncin erctil
Eyaculacin retrgrada

Nuseas/Vmito
Disfagia
Gastroparesia
Dolor abdominal
Malabsorcin
Estreimiento
Incontinencia fecal
-Diarrea-

Neuropata autnoma

Disfuncin sudomotora

Intolerancia
al calor

Anhidrosis del Sudoracin


tronco y las excesiva de
extremidades la cabeza, el
inferiores.
cuello

Fallo en la respuesta
autonmica a la
hipoglucemia.

Neuropata diabtica
dolorosa (PDN)

Afecta a 16% de los pacientes con diabetes


Antecedentes: Prdida de peso.
Dolor
"quemante"
muy intenso
en las plantas
de los pies +
hipersensibilid
ad cutnea.

Prdida
sensitiva

No se afectan los miembros superiores y no hay


dficit motor.

Neuropata motora proximal de


miembros inferiores (Sndrome de
Garland)
Radiculoplexopata lumbar diabtica.
Se denomina "amiotrofia diabtica".
Antecedentes
Larga evolucin.
Hiperglucemiao hipoglucemia intensas.
Ajuste de insulinoterapia.

Patogenia: vasculopata afecta los vasa


nervorum.

Debilidad progresiva de m. cintura


plvica (iliopsoas) y muslo
(cuadrceps) atrofia.
Arreflexia rotuliana
Profundo y sordo, intenso, irradiacin a muslo y rodilla. Episodios de dolor
lancinante, noche.

Sensibilidad profunda y
superficial intactas o

Neuropata motora proximal de


miembros inferiores (Sndrome de
Garland)
Exmenes diagnsticos: Desnervacin en
L2-L3 en EMG.
Tratamiento/terapia: No especfica, control
glucmico.
Pronstico: Recuperacin espontnea,
recidivar.

Clasificacin

Simtrica
s

Ms frecuentes en
pacientes
diabticos
con mal control
metablico

Asimtric
as

Polineuropat
a sensitiva
distal

Neuropatas
craneales

Neuropata
autonmica

Neuropata de
tronco

Neuropata
dolorosa
aguda
Neuropata
motora proximal
de miembros
inferiores
(Sndrome de
Garland)

Menos comunes.
Ancianos.
Pueden aparecer
antes de p.
simtricas.
Patogenia
vascular.

Neuropatas craneales
Mononeuropatas diabticas
agudas
Par III craneal ms afectado:
oftalmopleja diabtica.
Inicio brusco
Dolor retroorbitario intenso
Respeta la motilidad pupilar
Recuperacin espontanea en varias
semanas.
Otros pares: IV, VI y facial (VII).

Asimtric
as

Fisiopatologa: lesin
isqumica (ataques de los
vasa vasorum) en el centro
de la porcin retroorbitaria
del tercer nervio.

Neuropatas por
atrapamiento
Cualquier nervio perifrico puede
afectarse
Mediano, cubital, radial, peroneo lateral.
Etiologa compresiva.
Sndrome del tnel carpiano.
Tx: descompresin quirrgica.

Recuperacin satisfactoria si la lesin se


localiza distalmente.

Asimtric
as

Neuropata diabtica
perifrica

Principios de tratamiento
Plan alimentario balanceado y a una actividad fsica
aerbica regular.

Alivio sintomtico

Retrasar/frenar la
progresin de la
neuropata

Parestesias

Control estricto de
la glucemia.

Dolor neuroptico
diabtico

*Tratamiento
de las
comorbilidade
s.

Tratamiento farmacolgico
Dolor neuroptico
diabtico
ANTICONVULSI
VOS
ANTIDEPRESI
VOS

OPIOIDE
S
OTRO
S

Pregabalina 300-600 mg
Recomendacin A clase I
Venlafaxina 75-225
mg/da
Duloxetina 60-120 mg/da
*Amitriptilina 25-100
mg/da
Dextrometorfano 400 mg/da
Sulfato de morfina 120 mg/da
Tramadol 210 mg/da
Oxicodona 37 mg/da mx 120
mg/da

Crema de capsaicina
0.075% 2-4 veces/da
Dinitrato de isosorbide
en spray

-Gabapentina 300-600 mg/8 hrs


Recomendacin B clase II
-Topiramato
Desipramina 25-150 mg/da,
imipramina, fluoxetina, o la
combinacin de
nortriptilina+flufenazina

Tratamiento farmacolgico
Neuropata autonmica

GI

Gastropare
sia

Diarrea

Estreimie
nto

Metoclopramida 10 mg/6-8
hrs VO, 30 min antes
c/comida. No > 3 meses

Loperamida 4-8
mg/da

Sen/Senna

Eritromicina? 250
mg/8 hrs.

Difenoxilato con
atropin 2 tab/8 hrs

Metamucil

Elixir paregrico
Codena tab 60 mg
Clonodina, pero
provoca hipotensin
ortosttica

Tratamiento farmacolgicoCardi
o
Neuropata autonmica
Hipotensin
ortosttica:
Medias de
compresin de Jobst
Cabecera de cama
y levantarse con
lentitud
Acetato de
fludrocortisona 0.1-0.2
mg/12 hrs
Midodrina (agonista adrenrgico) 10 mg/8
hrs

Hipertensin supina e
hipopotasemia

Tratamiento farmacolgico
Neuropata autonmica
Incapacidad
p/vaciar vejiga
completa

Disfuncin erctil
Inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (PDE5)

Betanecol 10-50 mg/8 hrs

Catter para descompresin de


vejiga distendida

Ablacin quirrgica de esfnter


vesical interno

Sildenafil (Viagra) tab 50 mg 1 hr antes relacin


sexual. Mx 100 mg
Vardenafil (Levitra) 10 mg, 5 mg, 20 mg.
Tadalafil (Cialis)Cefalea, rubefaccin, dispepsia,
alteracin en visin del color. Priapismo.

Inyecciones de prostaglandinas
Intracavernosas (Papaverina con
fentolamina) o
Intrauretrales (Alprostadil)

Dispositivos de vaco (sistema


Erec Aid)

Prtesis peneana

GU

Tratamiento no farmacolgico

Rehabilitacin
fsica

Terapia recreativa
Estimulacin
nerviosa
elctrica
percutnea.
Recomendacin B
clase I

Educacin del
paciente

Bibliografa
Gardner D, Shoback D. Greenspan Endocrinologa bsica y
clnica. Lange. Mc Graw Hill. 9 ed. 2012.
Iglesias-Gonzlez R, Barutell-Rubio L, Artola-Menndez S,
Serrano-Martn R. Resumen de las recomendaciones de la
American Diabetes Association (ADA) 2014 para la prctica
clnica en el manejo de la diabetes mellitus. Diabetes
Prctica 2014;05(Supl Extr 2):1-24.
Evidence-based guideline: Treatment of painful diabetic
neuropathy. The online version of this article, along with
updated information and services, is located on the World
Wide Web at:
http://www.neurology.org/content/early/2011/04/08/WNL.
0b013e3182166ebe
. Downloaded from www.neurology.org by guest on August
3, 2011.
Bioqumica mdica. Baynes J.