X Congreso Internacional de Ginecologa y Obstetricia

Dr. Miguel Mauricio

Umaa

HEMORRAGIA POSTPARTO
ASPECTOS PRCTICOS
Jos Alberto Ulloque

Barranquilla. Colombia
Agosto 2014

SOCIEDAD DE GINECOLOGIA
Y OBSTETRICIA DE HONDURAS
Captulo Nor Occidental

MAGNITUD DEL PROBLEMA

PPH es la causa ms importante de muerte materna en

todo el mundo.
Al menos el 30% de todas las muertes maternas en el
mundo se deben a la HPP.
Nota: las muertes maternas mundiales en 2008 fueron estimadas por la
OMS, UNICEF, UNFPA y el Banco Mundial en 358.000 (pero haba un
rango de incertidumbre de 265.000 a 503.000).

En base a las estimaciones anteriores, aproximadamente

107.400 mujeres mueren desangradas cada ao debido a la
hemorragia relacionada con el embarazo
La razn de mortalidad materna (muertes por cada 100.000
nacidos vivos) vara considerablemente en todo el mundo.

54-93%

MUERTES MATERNAS RELACIONADAS A

HEMORRAGIA QUE SE PUEDEN PREVENIR
CON UNA MEJOR RESPUESTA CLNICA
OMS, 2013

DEFINICIN

Cuando las prdidas sanguneas en el parto

superan:
Parto vaginal : 500ml
Cesrea : 1000ml

Temprana o Primaria: 24h parto (97%)

Tarda o secundaria: 24h 12 semanas (1-3%)

EN LA PRCTICA:
Diferente capacidad de los pacientes para
enfrentar la prdida de sangre
Una mujer sana tiene un aumento de 30-50% en el
volumen de sangre en un embarazo nico normal
y es mucho ms tolerante de la prdida de sangre
de una mujer que tiene anemia preexistente, una
condicin cardaca subyacente, o una condicin de
hipovolemia secundaria a la deshidratacin o la
preeclampsia .
HPP
debe ser diagnosticada con cualquier
cantidad de prdida de sangre que amenace la
estabilidad hemodinmica de la mujer.

NEMOTECNIA DE LAS 4T
T

Causa

Incidencia
(%)

Tono

Atona uterina

70%

Trauma

Laceraciones ,
hematomas,
inversin,
ruptura

20%

Tejido

Restos
placentarios,
acretismo

10%

Trombina

Coagulopatas

1%

TONO

Sobredistensin uterina

Gestacin mltiple
Macrosoma fetal
Polihidramnios
Anormalidad fetal (por ejemplo, hidrocefalia grave)
Anomala estructural uterina
Retencin placentaria
Distensin hematoma pre o postalumbramiento

Pobre contraccin miometrial

Parto prolongado
Parto precipitado
Uteroinhibicin
(anestsicos halogenados, nitratos, frmacos anti-inflamatorios no esteroideos,
sulfato de magnesio, beta-simpaticomimticos, y nifedipina).

Implantacin placentaria en el segmento uterino inferior

Toxinas bacterianas

(corioamnionitis, endometritis, septicemia),

Hipoxia (hipoperfusin o tero de Couvelaire)

Hipotermia (reanimacin masiva o exteriorizacin uterina prolongada)

TRAUMA
Ruptura uterina
Cicatriz uterina previa

Cesrea,

miomectoma; uteroplastia; reseccin ectpico

Perforacin (D&C, biopsia, histeroscopia, laparoscopia, DIU.

Parto prolongado
Induccin/Conduccin
Versin (interna, externa)
Extraccin manual de placenta
Laceraciones cervicales

Espontneas

(Presentacin compuesta)
Parto instrumentado

Laceraciones vaginales

TEJIDOS
Retencin
Lobulo

placentaria

accesorio

Placenta

Previa
Acretismo

TROMBINA

Preexistentes
PTI

Hipofibrinogenemia
Enf.

von Willebrand

familiar

Adquiridas
HELLP

Abruptio
CID

Sepsis
Obito

fetal
Embolismo de lquido amnitico
Coagulopata dilucional

LA HEMOSTASIA DEPENDE DE VASOESPASMO

INTRINSECO Y DE LA FORMACION DE COAGULO A
NIVEL LOCAL.
LO
MAS
IMPORTANTE
PARA
LOGRAR
LA
HEMOSTASIA
SON
LA
RETRACCION
Y
CONTRACCION EFICACES DEL MIOMETRIO PARA
COMPRIMIR EL FORMIDABLE NUMERO DE VASOS
RELATIVAMENTE GRANDES Y OBLITERAR SU LUZ
LOS FRAGMENTOS ADHERENTES DE PLACENTA O
LOS COAGULOS SANGUINEOS GRANDES EVITAN LA
CONTRACCION Y RETRACCION DEL MIOMETRIO Y
ALTERAN LA HEMOSTASIA

ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LA

HEMORRAGIA POSTPARTO
SECUNDARIA A ATONIA UTERINA

PREVENCIN:
1.

Reconocimiento de factores de riesgo

2.

Hospitalizacin de pacientes con factores de riesgo

3.

Manejo activo del alumbramiento

4.

Acceso intravenoso en el trabajo del parto

5.

Disponibilidad de componentes sanguneos

CMO SE HACE EL ALUMBRAMIENTO

ACTIVO ?

Oxitocina 10 unidades intramusculares al salir hombro anterior. Si la

paciente tiene vena canalizada, utilizar 10 unidades endovenosas
diluidas para pasar en no menos de 3 minutos.

Si no hay oxitocina :
Methergyn 0.2 mg intramuscular
Misoprostol 400-600 ug oral/SL

PINZAMIENTO Y TRACCIN
CONTROLADA DEL CORDN UMBILICAL
1.

2.

3.

4.

Clampear cerca del perin una

vez el cordn deje de pulsar (1-3
min.)y sostngalo con una mano
Poner la otra mano por encima
del pubis, haciendo contra presin
a la fuerza que ejerce la traccin
Mantenga ligera presin sobre el
cordn y espere a que se suceda
una contraccin
Con la contraccin traccione ms
fuerte el cordn por 30-40 seg. Si
no hay alumbramiento:
1.
2.
3.

No traccione
Espere nueva contraccin
Traccione con la nueva contraccin

Postpartum hemorrhage today: ICM/FIGO initiative 20042006

MASAJE UTERINO

Masaje en el fondo uterino

hasta que est contrado
Verifique que el tero est
contrado cada 15 minutos
y de masaje en caso de ser
necesario durante las
siguientes dos horas
Verifique que el tero no
se relaje una vez se realice
el masaje

Postpartum hemorrhage today: ICM/FIGO initiative 20042006

BENEFICIOS DEL MANEJO ACTIVO

Reduccin del 60% en:

incidencia

de la HPP >/= 500 ml y 1000 ml

Hb<9 g/dl 24-48 horas postparto,
necesidad de transfusin

Por cada 12 pacientes que reciben manejo activo

se evita un caso de PPH .
Por cada 67 pacientes tratados de esta manera,
una paciente podra evitar la transfusin de
productos sanguneos

Lancet. 1998;351(9104):693-9
Am J Obstet Gynecol. Oct
1997;177(4):770-4.
Obstet Gynecol. Dec 2002;100(6):1301-12

ANTE EL PRIMER SIGNO DE

CHOQUE

CODIGO ROJO

Independientemente de la causa y al tiempo,

se debe realizar una reanimacin
adecuada:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.

Evale el sensorio, tome pulso, tome TA (shock)

Administre Oxgeno
Canalizar 2 venas: catter 16
Lquidos endovenosos
Sonda Foley a cystoflo
Biometra hemtica, qumica sangunea, examen
general de orina, pruebas de coagulacin (TP, TPT,
fibringeno y Dmero D).
Evale la causa del sangrado

KIT PARA EL MANEJO DE LA

EMERGENCIA OBSTTRICA

Angiocat N 14, 16, 18

Equipo Macrogoteo

Equipo Microgoteo

Solucin de Hartman 500 ml

Solucin salina 500 ml

Sulfato de magnesio Amps por

2 gramos

Labetalol Fcos por 100 mg

Nifedipino Tabs por 10 Mg.

Nifedipino Tabs por 30 Mg.

Oxitocina Amp por 10 UI

Metilergonovina Amp por 0.2

mgs
Misoprostol Tabs por 200 mcg

Ceftriaxona Amps por 1 Gr

Betametasona Ampollas por 4

mg

Acido tranexmico Amp por

500 mg

VIA ENDOVENOSA
Asegurar

2 venas con catter 16

Catter 20 : 65 cc/min
Catter 16: 210 cc/min
Catter 14: 315cc/min

REANIMACIN CONSERVADORA
POR:
Subestimar prdida sangunea, tanto en volumen
como en velocidad
Buena compensacin inicial por buen estado de
salud y la hipervolemia del embarazo
Preocupacin de posible edema pulmonar por
sobrehidratacin
Falla en apreciar la dinmica de los
desplazamientos de lquidos corporales.

la prdida de 1 L de sangre requiere el reemplazo con 4-5 L de

cristaloides porque la mayor parte del fluido infundido no se
conserva en el espacio intravascular, sino que se desplaza hacia el
espacio intersticial

EVALE EL ESTADO DE
SHOCK
Prdida de volumen
(%) y ml para una
mujer entre 50-70Kg

Presin
Grado de
Arterial
Sensorio
Perfusin
Pulso
Trasfusin
Choque
Sistlica
Puerperio inmediato con sangrado vaginal > 500mL ( sangrado
vaginal lento y continuo
(mm/Hg)

o sangrado repentino abundante con inestabilidad hemodinmica)

Evale el grado de choque aplicando el cuadro diagnstico del cdigo rojo obsttrico.

10 15%
Normal
Normal
60-90
>90
Compensado
500 1000 mLEVALUACIN DEL GRADO DE CHOQUE HEMORRGICO UTILIZANDO

Usualmente
no requerida

PARA LA CLASIFICACIN EL PARAMETRO MAS ALTERADO

16 25%
1000 1500 mL

Normal
y/o
agitada

26 35%
1500 2000 mL

Agitada

Letrgica
o
inconsciente

35%
2000 mL

Palidez, frialdad

91-100

80 - 90

Leve

Posible

Palidez, frialdad,
Ms sudoracin

101-120

70 - 79

Moderado

Usualmente
requerida

Palidez, frialdad,
Ms sudoracin, y
llenado capilar > 3
segundos

> 120

< 70

Severo

Transfusin
Masiva
probable

UTEROTONICOS
EFECTOS
SECUNDARIOS

AGENTE

DOSIS

VIA

FRECUENCIA

Oxitocina

10-80 unidades
en 1L SF

Primera lnea:
IV

Continua

Nauseas y
vmitos.
Intoxicacin
hdrica

No

Cada 2-4 h

Hipertensin,
hiotension
Nauseas y
vmitos.

Hipertensin, preeclampsia

Cada 15-90 min

(8-dosis mximo)

Nauseas y
vmitos.
Diarrea.
Bochornos,
escalofrios

Enfermedad cardiaca,
pulmonar , renal o heptica
activa

Segunda Lnea
IM o
Intrauterino

Metilergonovina

0.2 mg

Primera lnea:
IM
Segunda Lnea
Intrauterino o
VO

CONTRAINDICACIONES

Carboprost
-Tromethamine
15-Methyl
Prostaglandin F2

0.25 mg

Carbetocin

100 mcg

IV

nica dosis

Taquicardia,
Flushing
Nauseas, dolor
abdominal,
cefalea,
hipotensin

Preeclampsia

Misoprostol
Cytotec

600-1000 mcg

Primera lnea:
va rectal

nica dosis

Taquicardia,
fiebre

No

Primera lnea:
IM
Segunda lnea:
Intrauterino

Segunda
Lnea: va oral

ACIDO TRANEXAMICO

Reduccin de la prdida de sangre y duracin de la

hemorragia, y la progresin a hemorragia postparto severa.
Tambin reduce la necesidad de administracin de
oxitocina
Menor prdida de sangre intra y postoperatoria y menor
dosis media de oxitocina administrada.
Efectos adversos: nuseas, vmitos, y trombosis
relacionada con el catter
Dosis:

Crit Care 2011;15(2):R117

Int J Gynecol Obstet 2011;115(3):224-6

THE WOMAN TRIAL

FIBRINOGENO?
Crioprecipitado
Pendiente resultado de estudios en desarrollo

REVISIN UTERINA- LEGRADO

MANUAL

Descartar acretismo
Descartar laceraciones del canal de parto

INICIE COMPRESIN UTERINA

BIMANUAL

TRANSFUNDIR
El banco de sangre debe estar en condiciones de
proporcionar :
6 U Glbulos Rojos Desplasmatizados (GRD)
6 U plasma fresco congelado (PFC) (1:1, 1:2)
6 U de concentrado de plaquetas
10 U crioprecipitado
Los objetivos a alcanzar son:
Fibrinogeno >100 mg/dL
Hematocrito 21% (hemoglobina, 7 g/dL)
Recuento de plaquetas >50000/L
INR <1.5) .

COMPRESION AORTICA EXTERNA

The Abdominal Aortic & Junctional Tourniquet AAJT

TAPONAMIENTO DE LA
CAVIDAD UTERINA
Baln de Bakri

TAPONAMIENTO DE LA
CAVIDAD UTERINA

THE GLENVEIGH EBB

COMPLETE TAMPONADE SYSTEM

INTERVENCIN

DEVASCULARIZACIN

LIGADURA DE ARTERIAS
HIPOGASTRICAS

EMBOLIZACION SELECTIVA DE
ARTERIAS UTERINAS

SUTURA COMPRESIVA UTERINA

HAYMAN

CHO

Human Reproduction Vol.23, No.1 pp. 7479, 2008

Control eficaz de la hemorragia

Efecto torniquete
Tcnica sencilla

RECOMENDACIONES
Caracterizar pacientes segn riesgo
Manejo activo
Protocolo Cdigo Rojo
Listas de chequeo
Secuencia 4 Ts
Decisiones >>> Acciones