Trastorno Bipolar

Aspectos Psiquiatrico Legales

Prof. Manuel Bousoo.

El concepto moderno
de trastorno bipolar
En 1851, Jean-Pierre Falret (1794-1870)

fue el primero en describir el trastorno

bipolar como una entidad independiente
De la folie circulaire ou forme de maladie
mentale caracterise par lalternative
rguliere de la manie et de la mlancholi
Caracteriz la folie circulaire como un ciclo
continuo de depresin, mana e intervalos
asintomticos
Contina

El concepto moderno
de trastorno bipolar
(cont.)
En 1854, Jules Baillarger (1809-1890)

present su teora de la folie double

forme

Mana y melancola cambian de una a otra

Ambos conceptos, folie circulaire y folie

double forme, fueron ampliamente
difundidos por Europa

La folie circulaire tuvo gran aceptacin en

Europa y EE.UU. a finales del siglo XIX

Evolucin de la distincin
unipolar/bipolar
Constructo clnico
Enfermedad manaco-depresiva

Bipolar I

Trastorno ciclotmico
de la personalidad (RDC y CIE9) (DSM-III-R)

Bipolar

Unipolar

MD

Sistema diagnstico
DSM-I y DSM-II
CIE-6 a 9

Bipolar II
(Bipolar
no especificado)

Md

mD

RDC
DSM-III-R
CIE-10

RDC
(DSM-III-R)

md

Sntomas que conllevan hospitalizacin escritos en maysculas (p. ej., D, MD)

Goodwin y Jamison, 1990

El espectro bipolar

Mana

Hipomana

Normal

Depresin
Depresin
grave Variacin Personalidad CiclotimiaTrastorno
de nimo ciclotmica
bipolar II
normal

Goodwin y cols., 1990

Mana
unipolar

Trastorno
bipolar I

Contina

El espectro bipolar
(cont.)

Mana

Hipoman
a
Norma
l
Depresi
n
Depresin
grave

Depresin
mayor

Depresin
breve
recurrent
e

Distimi
a

Personalid
ad
distmica

nimo
norma
l

Trastorno bipolar: fases

Fase manaca

Hiperactividad
Euforia
Conducta desordenada
Ideas delirantes

Fase depresiva

Apata
Sensacin de tristeza o de vaco
Deseo de morir
Inhibicin social
Contina

Trastorno bipolar: fases

(cont.)
Fase mixta

Hostilidad
Cambios rpidos de humor
Comportamiento descontrolado
Insomnio

Prevalencia-vida
Trastorno bipolar I
0 1,7%

Trastornos del espectro bipolar

2,6 6,5%

Angst, 1998

Riesgo para la enfermedad (%)

Factores genticos

Faans, 2002

Trastorno bipolar: CIE-10

Se caracteriza por 2 o ms episodios en los

cuales el humor y los niveles de actividad del

paciente estn alterados

Hipomana o mana: humor elevado y aumento de la

energa y la actividad
Depresin: humor bajo y disminucin de la energa y
la actividad

Los episodios se delimitan por el paso de un

episodio a su opuesto o de tipo mixto, o por una

remisin

Trastorno bipolar: CIE10 (cont.)

Incluye:

Enfermedad manaco-depresiva
Psicosis manaco-depresiva
Reaccin manaco-depresiva

Excluye:

Episodio manaco nico (F30.-)

Ciclotimia (F34.0)

Contina

Trastorno bipolar: CIE-10

(cont.)
F31.0 T. bipolar, episodio actual hipomanaco
F31.1 T. bipolar, episodio actual manaco sin sntomas

psicticos
F31.2 T. bipolar, episodio actual manaco con sntomas
psicticos
F31.3 T. bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado
F31.4 T. bipolar, episodio actual depresivo grave sin
sntomas psicticos
F31.5 T. bipolar, episodio actual depresivo grave con
sntomas psicticos
F31.6 T. bipolar, episodio actual mixto
F31.7 T. bipolar, actualmente en remisin
F31.8 Otros trastornos bipolares

T. bipolar II
Episodios manacos recurrentes

F31.8 T. bipolar sin especificacin

Trastornos bipolares: DSM-IV

Trastorno bipolar I

Al menos un episodio de mana

Posible mixto, episodios hipomanacos y depresivos

Trastorno bipolar II

Episodios hipomanacos y depresivos solamente

Ciclotimia

Numerosos perodos de sntomas depresivos y sntomas

hipomanacos sin cumplir los criterios de episodio de mana,
mixto o depresivo, durante al menos 2 aos

Trastorno bipolar no especificado

No rene criterios para ningn trastorno bipolar especfico

Sntomas depresivos y perodos de elevacin del humor

El espectro bipolar
(cont.)
Fases seudounipolares

Bipolar II: episodios de depresin mayor y

episodios de hipomana
Bipolar III: episodios de depresin mayor y
episodios de hipomana secundarios a
antidepresivos
Bipolar IV: episodios de depresin mayor
superpuestos a temperamento hipertmico

Casos subclnicos

Ciclotimia, hipertimia

Tipos de episodios
y curso longitudinal

Bipolar tipo I clsico:

mana y depresin
secuencial

Bipolar I
con mana mixta

Bipolar I ciclador rpido

Mana y mana mixta:

sntomas
dominantes
Disforia o humor
Humor y

comportamiento
manaco

Euforia
Grandiosidad
Habla acelerada
Impulsividad
Libido excesiva
Conducta imprudente
Necesidad de sueo
disminuida

Sntomas psicticos
Delirios
Alucinaciones
Hiperactividad sensorial

y
comportamiento
negativo

Depresin

Ansiedad
Irritabilidad
Hostilidad
Violencia o suicidio

Sntomas
cognitivos

Taquipsiquia
Distraibilidad
Escasa conciencia de
enfermedad (insight)
Desorganizacin
Inatencin
Confusin

Eutimizantes
Tipo 1

Tipo 2

Tipo 1: preferentemente antimanacos: litio, valproato,

carbamazepina/oxcarbazepina, antipsicticos atpicos, etc.
Tipo 2: preferentemente antidepresivos: lamotrigina, QUETIAPINA

Pacientes (%)

Problemas personales
persistentes

Ocupacional Relaciones Expresar Sentimiento Disfrutar Relaciones

familiares opiniones de ridculo
de
con amigos
actividades
de ocio

rea de dificultad personal

Resultados del estudio pan-Europea BEAM: pacientes con trastorno
bipolar
(n = 1.041)
Morselli y Elgie, 2003

Puntuaciones
8 en la
Sheehan Disability Scalea
(%)

Trastorno bipolar:
deterioro psicosocial
***
***
***

Trabajo / estudio

Vida social / ocio

Vida familiar

Estudio de 2.450 pacientes en una muestra de poblacin de EE.UU.

a
Escala de 10 puntos, donde 8 = interfiere notablemente y 10 =
interfiere extremadamente
***p < 0,001 vs. sujetos control
Calabrese y cols., 2003

Pacientes con problemas

laborales o legales
(%)

Trastorno bipolar:
problemas laborales y
legales
***

***

***

Despedido
Supervisor descontento
Encarcelado,
alguna vez o
con su trabajo,
arrestado
en el paro
comportamiento y actitud o convicto a

Estudio de 2.450 pacientes en una muestra de poblacin de

EE.UU.
a
No se incluyen los convictos por conducir bajo los efectos del
alcohol
Calabrese y cols., 2003

Trastorno bipolar: impacto

en la familia y el estilo de
Mi relacin con mi familia es buena
67
Mivida
familia y amigos entienden bien la enfermedad
41
Afirmaciones sobre el impacto de la enfermedad
bipolar

Pacientes
(%)a

bipolar

Mi familia ha disminuido sus expectativas sobre mi

xito

73

Tengo dificultad para mantener amigos a largo

plazo

60

Tengo dificultad para mantener relaciones ntimas a

largo plazo

65

Mi enfermedad afecta negativamente a mis

relaciones con mis hijos

64

Resultados de la Depression and Bipolar Support Alliance.

Estudio 2000 de individuos con trastorno bipolar (n = 600).
Hirschfeld
y cols., 2003
a

Trastorno bipolar y suicidio

50%

15%

25%

Pacientes (%)

Goodwin y Jamison, 1990; Dilsaver y cols., 1994

Delitos y trastorno bipolar

En EE.UU. el 6% de los pacientes con

trastorno bipolar estn en la crcel, frente

al 1% de la poblacin general
Los pacientes bipolares tienen el doble de
probabilidades de ser arrestados que los
pacientes depresivos
Los sntomas manacos (grandiosidad,
impulsividad, agitacin, psicosis) son los
responsables del mayor riesgo de arresto
Quanbeck, 2004

Trastorno bipolar: aspectos psiquitricolegales

Ante la presencia de:

Un hecho anormal, patolgico y delictivo

Repercusiones legales (civiles, laborales o administrativas)

Es importante determinar, con la mayor precisin

posible, en el momento determinado que
corresponda valorar, en relacin con uno o ms
hechos:

Tipo de trastorno
Estado evolutivo

Importancia dada en la distinta repercusin

psicopatolgica que surge desde un episodio con

mxima actividad a la nula de perodo

interepisdico

Episodio depresivo:
aspectos penales

Conducta suicida frecuente (15%)

Solitaria
Accin violenta homicida en los seres queridos,
previa al suicidio. Se denomina de suicidio
ampliado o de homicidio por compasin

Actos de inhibicin u omisin,

autoinculpaciones de delitos, dejar o
abandonar funciones, absentismo laboral sin
justificar, despidos por disminucin del
rendimiento laboral, etc.

Episodios manacos
o hipomanacos: aspectos
penales
Disminucin o abolicin de las inhibiciones normales y

frecuente consumo de alcohol riesgo (p. ej.,

conductas imprudentes: elevado riesgo de implicacin
en accidentes de trfico por conduccin temeraria)
Aumento de actividad e impulsividad y pocas horas de
descanso y sueo conflictos con familiares, vecinos,
viandantes, etc.
Ideacin de superioridad y grandeza

Suplantacin de funciones o identidades

Enfrentamiento o resistencia a las autoridades o fuerzas de
seguridad

Crisis o estados de agresividad

Lesiones u homicidios

Contina

Episodios manacos o
hipomanacos: aspectos penales
(cont.)
Crisis o estados de violencia
Crisis o estados de violencia

Falta de preparacin, rapidez en su ejecucin,

falta de motivacin y, en ocasiones,
respuestas a provocaciones mnimas
Violencia irreflexiva, inesperada y expresin
de descarga de gran tensin patolgica

Aumento de la libido y disminucin o

prdida de las inhibiciones

Agresiones sexuales en el hombre

Ofrecimiento, facilidad, condescendencia y
comercio sexual en la mujer
Con riesgos de

Embarazos
Contagio de enfermedades

Valoracin de la
imputabilidad

Tanto los episodios depresivos como

manacos han de ser considerados

trastornos cuyos cuadros clnicos graves
originan profundas perturbaciones psquicas
Hay que plantearse siempre la posible
incidencia sobre:
Los elementos cognitivos de percepcin y
valoracin de la realidad
Las respuestas comportamentales

Valoracin de la
imputabilidad (cont.)
Si el hecho ocurre en un episodio (depresivo mayor o
manaco), la incidencia de la alteracin o anomala
puede ser:

Anulacin de la capacidad de comprender la ilicitud del

hecho
Imposibilidad de adecuar la conducta al conocimiento
Anulacin de la capacidad de consentir

Si el hecho ocurre en un perodo libre de sntomas,

no hay que suponer (salvo en algunos casos de mala

evolucin y pronstico) ninguna incidencia sobre la
imputabilidad ni sobre la capacidad de obrar jurdica

Valoracin de la
imputabilidad (cont.)
En las formas atenuadas (cuadros de hipomana,
trastorno ciclotmico) la valoracin debe hacerse
atendiendo a:

La intensidad del trastorno

La relacin con un hecho determinado

El episodio hipomanaco, derivado de la menor

incidencia del trastorno, puede tener menor
incidencia en la imputabilidad, aunque en
interaccin con consumo de alcohol u otras
sustancias puede llegar a perturbar ms
seriamente el funcionamiento psquico

Valoracin de la
imputabilidad (cont.)
En otros tipos de trastornos depresivos,

dependiendo de la manifestaciones clnicas,

existir una mayor, menor o nula incidencia de la
imputabilidad

Se debe a que la influencia sobre los elementos

cognitivos no es tanta como para perder la capacidad
de conocer el alcance o ilicitud de un hecho
El estado de nimo deprimido puede ser suficiente
para que, a pesar de ese conocimiento, no existan los
frenos necesarios para evitar conductas anormales

Jurisprudencia
La jurisprudencia, atendiendo a las caractersticas
clnicas y evolutivas de estos trastornos, ha
estimado desde antiguo (1966, 1970) la
concurrencia de

Eximente
Atenuante

Hay numerosas sentencias del Tribunal Supremo y

de diferentes Audiencias Provinciales que la estiman

Por el contrario, otras Resoluciones niegan incluso
cualquier efecto atenuatorio al trastorno bipolar

Trastorno bipolar: aspectos

civiles
En el polo manaco surgen los actos que tienen mayor
trascendencia:

Estafas
Emisin de cheques sin fondos
Fiar proyectos que luego se reconocen ruinosos
Compras exageradas e innecesarias
Compromisos o matrimonios precipitados
Prodigalidad que llega a poner en peligro el patrimonio

Algunos depresivos tambin pueden cometer estafas por

DELIRIOS de fracaso econmico, etc.

Los actos, al margen de la responsabilidad penal, pueden
plantear problemas sobre la capacidad civil y el consentimiento

Para lograr la incapacitacin

Para considerar nulos negocios jurdicos realizados durante los episodios
graves

Incapacidad civil
La evolucin favorable y los perodos libres

de sntomas desaconsejan plantear la

incapacitacin civil plena
Si el curso no es muy favorable, ser
prudente plantear medidas parciales como:

La curatela
Otras medidas de prevencin para los perodos
de actividad, que son realmente los nicos en los
que el sujeto y sus bienes precisan proteccin

Trastorno bipolar:
aspectos laborales y
sociales
Los trastornos bipolares pueden originar, a

consecuencia de las deficiencias psquicas,

situaciones de discapacidad evidente con serias
limitaciones de:

Actividades personales
Relaciones sociales

Normas generales para la valoracin de la

discapacidad derivada de los trastornos bipolares:

Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, del
Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales

Caractersticas Clnicas y Consecuencias

Psiquitrico Legales
1. Carcter Recurrente y
2.
3.
4.
5.

grave de la
enfermedad
Persistencia de
sntomas en los
periodos de eutimia
Carcter psictico de
las fases de mana
Insuficiencia de los
tratamientos para el
control de los pacientes
Diversos subtipos (I, II).

1. Enfermedad altamente
2.
3.
4.
5.

discapacitante
Idem. Elevado riesgo
incluso con un buen
control clnico.
Ininputabilidad de los
actos durante dichos
periodos.
Riesgo del trastorno
Cada caso debera ser
valorado
individualmente