ENFERMEDAD DE CHAGAS

Definicin:
Es la infeccin de mamferos y de
triatominos producida por un protozoo
flagelado, el Tripanosoma cruzi. En el
hombre, la infeccin puede ser congnita o
adquirida y afecta en grado variable,
diversos
rganos
y
sistemas,
especialmente el corazn y el tubo
digestivo.

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Biologa:
Los hospederos mamferos pueden ser el
hombre y algunos animales domsticos (el
perro o el gato) o silvestres (diversos
mamferos, especialmente, los roedores y los
carnvoros).
Presenta tres aspectos morfolgicos:
Tripomastigoto:
De aspecto fusiforme, de unos 20 m de
largo.

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En los preparados fijados y coloreados con
Giemsa se presenta con un cuerpo alargado,
midiendo 15-20 m de largo por 2-4 m de
ancho casi siempre recurvado en "C" "S",
citoplasma azul plido, ncleo esfrico o
alargado que se colorea en rojo o rosado,
ocupando generalmente la porcin mediana
del parsito.

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Se lo encuentra en la sangre de los
mamferos y en el intestino posterior de los
triatominos. Constituye la forma infectante
para los mamferos y los triatomas. En los
mamferos, es el diseminador de la infeccin
por va sangunea.
Epimastigoto.
Tambin es de aspecto fusiforme, de unos 20
m de largo. Es la forma de multiplicacin del
parsito en el intestino del triatoma.

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Amastigoto.
Se trata de un elemento redondeado, de
unos 2 m de dimetro; es la forma de
multiplicacin del parsito y lo hace en el
interior de las clulas del mamfero.
Los insectos vectores son reduvdeos, de la
familia de los triatominos, y estn
representados por diversos gneros de
triatomas. Se infectan al ingerir la sangre de
los mamferos que contienen tripomastigotos.

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En el lumen del intestino medio del insecto,
los parsitos se multiplican muy activamente
muy activamente como epimastigotos por
fisin binaria y, al cabo de quince a treinta
das, se desarrollan los tripomastigotos
metacclicos en el intestino posterior del
triatoma.
Cuando el insecto infectado pica al mamfero,
emite deyecciones con tripomastigotos, que
atraviesan la piel por el sitio de la picadura o
por las mucosas.

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Por el orificio de la picadura sea ayudado por
el rascado de la persona picada, sea
perforando la piel y las mucosas (como la
conjuntiva), los tripanosomas metacclicos
penetran al nuevo hospedador e invaden las
clulas cercanas al punto de penetracin,
siendo capaces de parasitar a cualquier tipo
de clulas, principalmente fibroblastos e
histiocitos all existentes.

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En el mamfero, los tripomastigotos
metaciclicos se introducen en las clulas del
tejido celular laxo, vecino al sitio de la
penetracin, y adquieren la forma de
amastigotos. Los amastigotos se multiplican
por fisin binaria, repletan la clula, que
termina por romperse, y salen los parsitos a
la
circulacin
bajo
el
aspecto
de
tripomastigotos.
Cuando todos los parsitos dentro de una
clula alcanzan la forma tripomastigota
entran en un periodo de activo movimiento,

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lo que contribuye a hacer estallar la clula
que
los
contiene,
as
los
nuevos
tripanosomas que pasan a la circulacin van
a parasitar clulas de diferentes sistemas y
rganos tales como: msculos estriados, con
preferencia msculo cardiaco, sistema
nervioso central, hgado, bazo, ganglios y
musculatura lisa. En estas clulas se cumple
nuevamente el ciclo, dando as nuevos
aportes de formas tripomastigotas a la
sangre.

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Epidemiologa:
La lesin visceral ms frecuente es la
cardaca, y luego, las megaformaciones
digestivas y el compromiso del sistema
nervioso central.
Los vectores ms importantes son, para el
ciclo domstico, el Panstrogylus megistus,
Triatoma infestans y Rhodnius prolixus, y
para el ciclo selvtico el Panstrogylus
geniculatus, P. lignarus y Triatoma dimidiata.

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En el Per la infeccin es transmitida por T.
infestans, que pulula en diecisiete de los
veintitrs departamentos del pas.
La infeccin humana es de un 10% en el valle
de la costa del sur; se calcula la existencia de
unos 80.000 individuos infectados.
El hombre puede infectarse con T. cruzi.
mediante diversos mecanismos:
Por las deyecciones de triatominos,

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Por la placenta. Una madre infectada puede
transmitir los T. cruzi circulantes en su sangre
durante la segunda mitad de la gestacin;
Por las transfusiones sanguneas, el T. cruzi
mantiene su vitalidad en los bancos de
sangre, a pesar de la temperatura del
refrigerador, hasta por dos meses;
Por trasplante de rganos.
Por la leche materna; sera una remota
posibilidad de infeccin.
Por la manipulacin de sangre y de animales
infectados.

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Es ms frecuente que la infeccin chagsica
ocurra en la niez, aunque la sintomatologa
suele aparecer muchos aos despus de la
primoinfeccin.
Patologa:
En la fase aguda de la infeccin, algunas de
las lesiones probablemente se deban a la
presencia de los parsitos. En la fase aguda
de la enfermedad, todas las capas de las
paredes cardacas son atacadas.

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Una vez controlado el proceso inflamatorio
agudo, el miocardio readquiere su aspecto
normal quedando focos de infiltracin donde
predominan linfocitos y plasmocitos.
La destruccin de neuronas parasimpticas
durante la fase aguda constituye la principal
base fisiopatolgica de las graves secuelas
que aparecen en la fase crnica y tambin
est demostrada la importancia de procesos
de autoinmunidad en la patogenia de las
lesiones.

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Se han detectado antgenos comunes con T.
cruzi en el endotelio vascular cardiaco y en
las neuronas autonmicas del tejido cardiaco
y digestivo.
Las lesiones inflamatorias de la fase crnica
se produciran por mecanismos inmunitarios,
en la fase crnica las lesiones del corazn y
del tubo digestivo se caracterizan por la
presencia de infiltrados linfocitarios difusos y
son muy escasos los parsitos tisulares.

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El cuadro microscpico de la cardiopata
chagsica crnica es el de una inflamacin
crnica, con esclerosis progresiva como
componente principal.
En la enfermedad de Chagas existe
compromiso de los rganos ricos en sistema
retculo endotelial (ganglios linfticos, hgado
y bazo) sistema nervios central, miocardio y
rganos huecos, especialmente el tubo
digestivo.

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En la fase aguda de la infeccin se observa
un aumento del volumen de los ganglios,
espleno y hepatomegalia, meningoencefalitis
y cardiomegalia por la dilatacin de las
cavidades del corazn. En la fase crnica, el
compromiso se centra fundamentalmente en
el miocardio y en el tubo digestivo. En estos
casos,
se
desarrollan
enormes
cardiomegalias por la dilatacin e hipertrofia
del miocardio.

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El tubo digestivo, principalmente el esfago y
el colon, aparecen elongados y muy
dilatados, con importante hipertrofia de la
capa muscular.
El estudio histolgico de la enfermedad de
Chagas revela, lesiones vasculares y
perivasculares,
alteraciones
cuali
y
cuantitativas de los plexos nerviosos
perifricos y del (SNC), e inflamacin de tipo
exudativo, productivo y con distinto grado de
fibrosis.

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La transmisin trasplacentaria de T. cruzi es
posible en la segunda mitad del embarazo;
es capaz de producir fetopatas y no
embriopatas. Los parsitos producen en el
feto una infeccin generalizada, aguda, con
parasitemias e innumerables nidos de
multiplicacin en los tejidos, especialmente a
nivel del SNC, del miocardio, del sistema
reticuloendotelial y de la musculatura
esqueltica.

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Mediante tcnicas de recuento de neuronas,
se estudiaron los ganglios parasimpticos de
las vsceras del hombre y de los animales
chagsicos, verificando una acentuada
denervacin, con disminucin notable de las
clulas nerviosas. Esta destruccin neuronal
se producira en la etapa aguda de la
infeccin,
los
rganos
sufriran
una
denervacin que, despus de aos de
evolucin, conducira a la aparicin de las
lesiones de la etapa crnica,

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Las lesiones del corazn y la produccin de
megas no serian sino "secuelas" o "patias"
chagsicas.
El desarrollo de un mega es dependiente del
nmero

de

neuronas

comprometidas.

Despus de aos se produce la hipertrofia

muscular, la dilatacin y la elongacin del
rgano hueco.

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Sintomatologa:
El periodo de incubacin puede ser de 1 a 3
semanas. Pasado este tiempo, el individuo
puede no tener una fase aguda aparente y
sin embargo desarrollar tardamente la fase
crnica de la enfermedad. En otros casos se
puede
presentar
la
sintomatologa
caracterstica del periodo agudo y luego de
un periodo variable de latencia, presentarse
los sntomas de la fase crnica.

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Fase aguda.
Cuando la penetracin ha sido a nivel de la
mucosa ocular se observa el complejo
oftlmico ganglionar denominado signo de
Mazza-Romaa,
edema

que

bipalpebral

se caracteriza por
unilateral,

conjuntivas

hipermicas, inflamacin de las glndulas

lagrimales
satlites.

de

los

ganglios

linfticos

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La duracin de la fase aguda sintomtico es
de cerca de un mes y hay recuperacin
espontneamente en la mayora o puede
morir como ocurre frecuentemente en nios
pequeos.

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Compromiso visceral. Es ms frecuente
observarlo en el nio, fiebre de intensidad
variable,
hepatoesplenomegalia
y
poliadenopatas generalizadas, anasarca,
diarrea, signos bronquiales, cardiomegalia y
meningoencefalitis.
El compromiso cardaco se debe a una
miocarditis de intensidad variable. Se
observan casos severos y graves, con gran
cardiomegalia, alteraciones francas del ECG
e insuficiencia cardiaca descompensada.

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Por lo general, los enfermos evolucionan en
forma aparentemente benigna y curan en,
plazos

de

uno

dos

meses.

La

meningoencefalitis suele observarse en el

nio menor, el periodo agudo se presenta en
alrededor

del

5%

de

los

infectados

chagsicos y entre los afectados cerca del

90% son nios.

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Perodo latente o indeterminado. La
sintomatologa se apaga y se entra en un
estado de latencia, caracterizado por una,
lenta multiplicacin intracelular de los
parsitos y oligoparasitemias, sin signos
clnicos. La curacin espontnea, con
eliminacin del parsito, es rara. Este periodo
puede durar indefinidamente durante, toda la
vida o pasar a la forma crnica de la
enfermedad.

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Perodo crnico. Aparece en forma habitual
despus de diez o ms aos de la
primoinfeccin. Se caracteriza por el dao
irreversible
de
algunos
parnquimas,
especialmente el corazn y los rganos
huecos. Alrededor del 30% de los infectados
chagsicos sufre el compromiso cardiaco en la
etapa crnica de la enfermedad, el enfermo
presenta disnea de esfuerzo, palpitaciones,
dolor precordial y puede caer en la insuficiencia
cardiaca.

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Los pacientes con dao severo del miocardio
desarrollan enormes aumentos de tamao
del musculo cardaco.
Formas digestivas. Megaesfago y de
megacolon.
Los trastornos de la motilidad del esfago
provocan disfagia, dolor epigstrico o
retroesternal y regurgitaciones. En las etapas
avanzadas, el esfago prcticamente no
transporta su contenido, con retencin por,
largo tiempo, a la altura del cardias.

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En el megacolon, el signo cardinal es la
estitiquez pertinaz y progresiva, es comn la
complicacin quirrgica aguda por torsin
intestinal o vlvulos.
Las lesionas en los plexos mioentricos
autonmicos de Auerbach y Meissner de la
musculatura del esfago y del colon, han sido
detectadas con frecuencia.

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Ambos megas se observan principalmente
debajo de la lnea ecuatorial (Brasil, Chile,
Argentina). Nunca ha sido reportado en
Venezuela, ni en los pases del rea continental
del Caribe (desde Mxico hasta Colombia),
posiblemente por razones dependientes del
parsito.
Enfermedad de Chagas congnita. El paso
del T. cruzi al feto, durante la gestacin,
determina un cuadro clnico caracterizado por
prematurez, hepato y esplenomeglia y
compromiso variable del SNC y del miocardio.

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En alrededor del 50% de los casos se
observan
signos
y
sntomas
de
meningoencefalitis, con alteraciones del LCR
(hiperalbuminorraquia y elevado nmero de
linfocitos). El compromiso cardaco, suele
desencadenar una insuficiencia cardaca
congestiva.
Enfermedad de Chagas transfusional. La
infeccin por el T. cruzi a travs de
transfusin sangunea, puede producir un
cuadro clnico de acuerdo con el estado
inmunolgico del receptor.

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En inmunocompetentes, la infeccin pasa
habitualmente inadvertida y si parece
sintomatologa (fiebres prolongadas por
meses, adenopatas, hepatomegalia), es
tarda, y raramente se le asocia con la
transfusin, y la deteccin del T. cruzi es
dificultosa.
En el paciente inmunocomprometido el
cuadro clnico generalmente es agudo y se
manifiesta por fiebre alta y mantenida, con
compromiso progresivo del estado general.

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Diagnstico:
En la fase aguda la parasitemia es
relativamente elevada y por tanto los
mtodos de laboratorio ms indicados son los
de demostracin del parsito. En la fase
crnica, estos mtodos tienen poca utilidad
ya que la parasitemia generalmente es baja.
Durante esa fase son los mtodos
inmunolgicos los ms indicados.

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Diagnstico Parasitolgico Directos:
Examen de sangre al fresco:
Se pretende visualizar la presencia de
parsitos motiles circulantes en la sanare del
paciente. Consiste en colocar de 5 a 10 l de
sangre entre lmina y laminilla (22 x 22 mm) y
revisar al microscopio con objetivo de 40x.
Extendido coloreado. Consiste en colocar una
gota de sangre (40 111) en un extremo de la
lamina porta-objeto y extenderla con el borde
de otro porta-objeto.

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Se deja secar, se fija con metanol y se colorea
con Giemsa (10 %). Se observa con lente de
inmersin de 100x.
Gota gruesa. Con este mtodo se pretende
concentrar un mayor nmero de parsitos en
un rea reducida. Consiste en colocar sobre la
lmina porta-objeto varas gotas de sangre del
paciente (4 5), se mezcla por varios minutos
(para desfibrinar) con movimiento circular. Se
deja secar y sin fijar se colorea con Giemsa y
se observa con objetivo de 100x.

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Mtodos de concentracin.
Anlisis de la crema leucocitaria: Consiste en
centrifugar la sangre heparinizada del
paciente y observar al microscopio la crema
leucocitaria. Este mtodo aumenta la
sensibilidad del examen al fresco en la fase
aguda.
Tcnica de Strout. Una vez retrado el
cogulo, el suero recolectado se centrifuga
para ver al microscopio el sedimento. La
sensibilidad es de 95% en fase aguda.

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Diagnstico parasitolgico indirecto. Es el
diagnstico inmunolgico que pesquisa los
anticuerpos en el presunto infectado
chagsico. Las pruebas ms usadas son las
reacciones de ELISA, inmuno-fluorescencia
indirecta (IFI), hemaglutinacin (HAI) y
fijacin del complemento (FC).
Todas ellas pesquisan ms del 95% de los
casos crnicos.

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ELISA (ensayo inmunoenzimtico). Es de
gran

utilidad

porque

permite

revelar

infecciones muy recientes si se emplea anti

lgM como anticuerpo revelador de la reaccin
entre el antgeno y el suero en estudio.