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ANTICONVULSIVANTES

DR. MARCO ROMERO PAREDES


FARMACOLOGA Y BASES
TERAPUTICAS
FMH-USMP

Epilepsia
Enfermedad crnica presencia de
episodios
crticos
recurrentes
denominados crisis epilpticas.
Expresin clnica de alteracin de
la funcin cerebral, causada por
actividad anormal y excesiva de
neuronas corticales.

Epilepsia
Manifestaciones clnicas crisis tienen
relacin con la funcin de la corteza
cerebral implicada en la descarga.
Actividad elctrica anormal durante
una crisis puede detectarse por EEG.

Clasificacin
ATAQUE
PARCIAL

GENERALIZADO
AUSENCIA

SIMPLE

MIOCLNICA

COMPLEJA

ATNICAS

GENERALIZADA
SECUNDARIAMEN
TE

CLNICAS
TNICA-CLNICA

Clasificacin

FISIOPATOLOGA
Aumento de
Excitatorio
glutamaergico

Disminucin
Inhibitorio
gabaergico

Alteracin de
Conduccin de
Sodio y calcio

Neurotrasmisores
Excitatorios
Glutamato, un
neurotransmisor
excitatorio, es
liberado de estas
neuronas en grandes
cantidades, y provoca
exceso de Ca + + en
libertad en estas
clulas postsinpticas.

fisiopatologa

Frmaco Ideal
Supere
la
relacin
eficaciatoxicidad de los antiepilpticos
clsicos.
Ofrezca unos amplios espectros de
accin,
eficacia probada en su
administracin va oral.
Vida media larga, y escasas
posibilidades de metabolizarse sin
unirse a la protenas plasmticas.
Pocas
posibilidades
de
interaccin.
Que se puedan determinar sus
niveles plasmticos.

CRISIS PARCIAL
Las descargas comienzan localmente y con frecuencia se
mantienen locales
CARACTERSTICAS (dependen de las regiones del cerebro
implicadas)

Contracciones musculares involuntarias.


Descargas autonmicas.
Manifestaciones sensoriales anormales.
Descarga suele limitarse a un hemisferio.

CRISIS PARCIAL
Suelen atribuirse a lesiones cerebrales locales y
su incidencia aumenta con la edad.
Cuando el foco se encuentra en la corteza se
producen
ataques
(epilepsia
jacksoniana:
prdida de control sin perder la conciencia).
En la epilepsia psicomotora (lbulo temporal,
movimientos
repetitivos,
vestirse,
andar,
peinarse).

CRISIS GENERALIZADA

Implican a todo el cerebro con prdida de conciencia.

CRISIS DE AUSENCIA (NIOS)

Muy frecuentes (hasta varias veces al da)


Cese brusco de la actividad (hablar, andar,etc..)
Se recupera sin recordar nada y sin efectos
EEG muestra una descarga rtmica caracterstica
(oscilacin corteza-tlamo)

CRISIS GENERALIZADA
CRISIS TNICO-CLNICA

Se inicia con contraccin generalizada de


toda
la
musculatura
resultando
en
espasmo rgido extensor.
Parada respiratoria, defecacin, miccin,
salivacin.

CRISIS GENERALIZADA
La fase tnica dura 1 min seguida de
sacudidas violentas durante 2-4 min.
Se puede producir lesiones.
EEG: actividad de alta frecuencia en
fase tnica y descarga intermitente en
fase clnica

SNDROME DE
EPILEPSIA
La agrupacin de los pacientes que
comparten similar:

Tipo de convulsin (s)


La edad de inicio
Historia natural / pronstico
Los patrones de EEG
Gentica
La respuesta al tratamiento

Tratamiento de
Sndromes
Convulsivos
(Epilepsia)
ANTICONVULSIVANTES

Eleccin de Frmaco
tipo de convulsin
sndrome de epilepsia
Eficacia
Costo
Perfil farmacocintico
Los efectos adversos
Condiciones mdicas relacionadas del Paciente (es
decir, efectos beneficiosos o nocivos en condiciones
co-mrbidas)

Clasificacin de
Frmacos
AMPLIO ESPECTRO

ESPECTRO LIMITADO

Valproato
Felbamato
Lamotrigina

Crisis de inicio parcial

Topiramato

La fenitona
carbamazepina
Oxcarbazepina
Gabapentina
Pregabalina
tiagabina
La lacosamida *

Zonisamide
Levetiracetam
Rufinamide*
Vigabatrin

Ausencia
etosuximida

Composicin Qumica

Mecanismos de
Accin
POTENCIACIN DE LA INHIBICIN GABRGICA

- Facilitan la apertura de canales de Cl- en el r.


GABAA
(fenobarbital,

benzodiacepinas).
- Inhiben la GABA-T (vigabatrina)
- Inhiben recaptacin de GABA (tiagabina)
- Gabapentina (mltiples
totalmente descritos)

mecanismos

no

Mecanismo de Accin

Mecanismos de Accin
INHIBICIN DE CANALES DE SODIO
Bloquean preferentemente la excitacin
de las clulas que descargan de forma
repetitiva y con una frecuencia alta

(fenitona, carbamazepina, cido


valproico, lamotrigina)

Mecanismo de Accin

Mecanismos de Accin
INHIBICIN DE CANALES DE CALCIO

-Bloquean canales de calcio tipo T


(implicados en la descarga rtmica
(etosuximida).
-Gabapentina bloquea canales calcio
tipo L

Mecanismo de Accin

MECANISMOS DE ACCION DE LOS


ANTIEPILEPTICOS
Disminucin de
actividad Excitatoria
glutamaergica

Facilidad de la activida
inhibitoria Inhibitoria
gabaergica

Progabida
Vigabatrina
barbituricos

Lamotrigina
felbamato

Reducen
Hiperexcitabilidad elctrica

Fenitoina
Carbamazepina
Ac. valproico

Primera crisis no debe darse tratamiento ?


hasta que se presente la segunda o tercera crisis

Excepto en que la primera crisis forme parte de un


sndrome epilptico o la primera o la primera crisis se
acompaa de examen neurolgico anormal o evidencia
de dao orgnico cerebral causante de la crisis.

MONOTERAPIA vs POLITERAPIA
Monoterapia es ms eficaz que politerapia
en la mayora de pacientes debido a:
Facilita el ajuste de la dosis
Facilita la evaluacin de la eficacia
Facilita el reconocimiento de efectos
secundarios

ELECCION DEL FRMACO


Tener en cuenta:
Eficacia de la DAE para el tipo de
epilepsia
Toxicidad del frmaco
Tolerabilidad
Disponibilidad y costos

Administracin del Frmaco


1. La dosis inicial debe ser de acuerdo a la edad del paciente,
peso, comedicacin, otra informacin especifica del paciente.
2. El nmero de tomas depende de la velocidad de eliminacin
del frmaco y de los efectos secundarios relacionados con la
toma.
3. El ritmo diario no es necesario ya que puede inducir a
ansiedad si se exige regularidad horaria.
4. Se recomienda tomar con las principales comidas, lo que
mejora el cumplimiento teraputico y la tolerabilidad.

Administracin del Frmaco


5. Nunca dar la dosis total calculada desde el inicio ya que
puede generar efectos secundarios gstricos o de tipo
neurolgicos.
6. Se recomienda iniciar con el 25% de la dosis calculada y
aumentar en forma progresiva cada tres a seis das en la misma
proporcin.
7. En caso de persistencia de crisis, revisar nivel de DAES y
considerar modificacin de la dosis..

Fenitona
Inhibe los canales de sodio
Indicado en crisis tnico-clnica y crisis
parciales, no en ausencias.
Afecta a las neuronas normales que
propagan las descargas ms que a las
del foco epilptico.

Fenitona
Presenta una cintica que se satura
con dosis elevadas, se pueden alcanzar
concentraciones
que
pueden
ser
variables, por lo que se requiere
monitorizacin
Produce numerosas interacciones con
otros frmacos antiepilpticos y de otros
grupos farmacolgicos

Fenitona
Alteraciones de la coordinacin motora
Hirsutismo, anemia
Nuseas, vmitos, somnolencia
Alteraciones mentales
Hiperplasia gingival
Dermatitis exfoliativa
Es teratognica (paladar hendido)

Fosfenitona
Profrmaco de la fenitona con
mecanismo de accin idntico a ella.
Solo existe para su uso por va
endovenosa.
Indicaciones: Dosis igual a la de la
fenitona.

Carbamazepina
Inhibe la entrada de sodio bloqueando las
descargas de alta frecuencia.
Indicada
en
convulsiones
tnico-clnicas
generalizadas y crisis parciales complejas
(epilepsia psicomotora).
Acta ms sobre las neuronas normales que
propagan la descarga.
Se emplea tambin como analgsico y
antimaniaco.
Es un potente inductor enzimtico por lo que
puede producir numerosas interacciones

Carbamazepina
Reacciones adversas: (baja incidencia)
Nauseas, mareos, somnolencia
Ataxia, diplopa
Vmitos
Retencin de lquidos
hiponatremia

Oxcarbazepina
o Es un profrmaco de la Carbamazepina.
o bloqueando los canales de sodio y potasio.
o Se absorbe con rapidez y alcanza
concentraciones plasmticas en la primera
hora de su ingesta.
o Su vida media es de 14 a 30 horas.

Oxcarbazepina
Indicaciones: Las mismas que para la
Carbamazepina (crisis parciales simples y
complejas
y
secundariamente
generalizadas).
Dosis: 10-30 mg /kg/da. Dos tomas/d.
Efectos secundarios: Mareo, ataxia,
diplopa y nistagmus.
Presentacin: Comprimidos de 300 y
600 mg.

Acido Valproico
Antiepilptico de amplio espectro
Mecanismo:
-Inhibe canales de Na
-Aumenta la sntesis de GABA
-Reduce la degradacin de GABA

Indicado
en
convulsiones
tnico-clnicas
generalizadas, crisis parciales, ausencias,
mioclonas y como profilaxis en convulsiones
febriles

Acido Valproico
Reacciones adversas: (bien tolerado)
Alteraciones gastrointestinales
Aumento de peso
Alopecia
Sedacin, temblor
En algunos casos, hepatotoxicidad
Es teratgeno (espina bfida, alteraciones del tubo
neural)

Etosuximida
Acta bloqueando canales de calcio de
tipo T en neuronas talmicas y bloquea
el circuito caudado tlamo- cortical
implicado en la generalizacin de las
crisis de baja frecuencia.
Antiepilptico especialmente indicado en
el tratamiento de las ausencias que
sustituye a la trimetadiona por sus
menores efectos secundarios.

Benzodiazepinas
Diazepam, clonazepam, clobazam
Diazepam intravenoso esta indicado en el estado del
mal epilptico (status epilepticus).
Se pueden emplear en las convulsiones tonicoclnicas generalizadas, crisis parciales, crisis de
ausencia y mioclonias pero su eficacia a largo
plazo se limita por la tolerancia.
El efecto sedante es muy pronunciado para emplear
las benzodiacepinas como terapia de mantenimiento

Gabapentina
Es un aminocido parecido al GABA, que
atraviesa bien la BHE.
Su mecanismo no es bien conocido:
Inhibe los canales de sodio
Aumenta la liberacin de GABA
Reduce la liberacin de GLU
Aumenta el tono serotoninrgico.
No influye sobre el metabolismo de otros
frmacos
Presenta una vida media corta.

Gabapentina
Su espectro se reduce a
Reacciones adversas:
gastrointestinales

Sedacin, Ataxia, Alteraciones

Indicaciones: temblor, dolor neuroptico, trastorno


bipolar, deshabituacin alcohlica, crisis parciales.
La pregabalina un anlogo ms potente que
probablemente sustituya a este frmaco en el futuro

Lamotrigina
Acta reduciendo la liberacin de neurotrasmisores
excitadores y estabiliza la membrana neuronal
presinptica por bloqueo de los canales de sodio.
Se absorbe totalmente por va oral, y se elimina
preferentemente por va heptica y algo por va
renal. La vida media es de 30 horas.
Indicaciones: Crisis parciales refractarias, ausencias
atpicas, crisis mioclnicas y atnicas. S. de LeenoxGastaut y en las epilepsias sintomticas.
Interacciones: Aumenta su vida media si se asocia al
valproato.
Dosis: Varia segn se administre en monoterapia o
asociada.

Tiagabina
Es un inhibidor de la recaptacin del Gaba, produciendo
un incremento de los niveles extracelulares del Gaba, sin
afectar a los neurotrasmisores.

Se absorbe rpidamente por va oral y alcanza


concentraciones mximas a la hora de su ingesta.

Se elimina por rin y heces.

Tiagabina
Indicaciones: Crisis parciales complejas,
parciales secundariamente generalizadas.

crisis

Interacciones: Se reduce su vida media si se asocia a


otros frmacos inductores enzimticos, como es la
fenitoina, fenobarbital y carbamacepina.
Dosis: 0.25-1.5 mg/kg/da y en nios mayores de 2
aos. Tres o incluso cuatro tomas diarias.
Efectos secundarios: De carcter
cansancio, cefalea, y sonmolencia.

leve

mareo,

Felbamato
Inhibe los canales de sodio
Antagoniza la accin del GLU fijndose en el sitio de la glicina del
receptor NMDA
A altas concentraciones facilita la accin del GABA
Se absorbe rpidamente por va oral y se elimina por hgado y rin,
con una vida media de 20 horas.
Indicado en crisis tnico-clnicas generalizadas, crisis parciales,
ausencias, mioclonias y crisis atnicas. Sndrome de Lennox-Gastaut
Reacciones adversas:
Nuseas, vmitos
Diplopia, visin borrosa, ataxia
Insomnio
Anemia aplsica
Hepatotoxicidad

Vigabatrina
Es un inhibidor muy selectivo de la GABAtransaminasa, irreversible aumentando por tanto las
concentraciones de GABA.
Una nica administracin diaria es adecuada.
Es eficaz en las crisis parciales y espasmos infantiles
pero puede empeorar las ausencias y las mioclonias.
Presenta pocos efectos secundarios (depresin).
Ocasionalmente alteraciones psicticas.
Alteracin de nervios pticos.
Exito en pacientes resistentes a otros tratamientos.

Topiramato
Estructuralmente distinto a otros antiepilpticos
Mecanismo no bien conocido de acciones mltiples:
Inhibe canales de sodio
Facilita la accin del GABA
Antagoniza la accin glutamatrgica actuando sobre
el receptor de a. kanico
Amplio espectro: crisis tonico-clnicas generalizadas,
crisis parciales, ausencias, mioclonias

Usos Clinicos
CRISIS TNICO-CLNICAS (GRAND MAL)
Carbamazepina , fenitona, cido valproico.
Con los nuevos antiepilpticos (vigabatrina, felbamato, lamotrigina,
gabapentina) todava no se conocen bien los resultados.
CRISIS FOCALES (carbamazepina, cido valproico, clonazepam,
fenitona)
CRISIS DE AUSENCIA (PETIT MAL)
Etosuximida o cido valproico ( coexisten con crisis tnico-clnicas)
CRISIS MIOCLNICAS (Diazepam intravenoso o rectal)

Efectos Colaterales

Interacciones de
Frmacos
FAE que pueden inducir el metabolismo de otros frmacos:
carbamazepina, fenitona, fenobarbital, primidona
FAE que inhiben el metabolismo de otros frmacos:
valproato, felbamato
FAE que se une fuertemente a protenas:
valproato, la fenitona, la tiagabina
carbamazepina, oxcarbazepina
Topiramato es moderadamente protena unida
Otros frmacos pueden alterar el metabolismo o la protena
de unin de
frmacos antiepilpticos (especialmente antibiticos,
agentes quimioteraputicos y
antidepresivos)