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INTERACCIONES

FARMACOLGICAS
Dr. Miguel ngel Marcelo
Vereau
Farmacologa FMH - USMP

...si no fuera por la gran variabilidad entre los


pacientes la medicina podra ser considerada
como una ciencia y no un arte
The Principles and Practice of Medicine
William Osler, 1892

INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS:

Aconsejo no emplear a la vez ms que un


slo medicamento sea alcaloide o glicsido,
cuya accin fisiolgica y teraputica os ser
bien conocida...desconfiad de las
asociaciones medicamentosas que pueden
contrariar la accin fisiolgica y tereputica,
que son an capaces de producir mezclas
muy similares e intiles cuando no
peligrosas...
Huchard (1909):

Interacciones
farmacolgicas

Influencia que ejerce un frmaco


en el comportamiento de otro
cuando se administran
simultneamente
Esta puede ser favorable o
desfavorable para el paciente

Implicancias
Interacciones frmaco-nutriente.
Interacciones con pruebas de
laboratorio.
Repercusiones en el sistema
sanitario.
Riesgo de toxicidad: Inhibidores
microsomales
Riesgo de fracasos teraputicos:
Inductores microsomales.

Antecedentes

Dry y cols. describen la reduccin en la excrecin renal


de salicilatos por la accin del c. paraaminobenzoico

International pharmaceutical abstracts (1960) incluye


el trmino interaccin en reaccin adversa a
medicamentos

1970 se crea la FORTRAN sobre incompatibilidades


teraputicas

Greenlaw y zelles (1978) describieron un sistema


informtico de deteccin de interacciones
farmacolgicas, PADIS

ltimos 30 aos: Proliferacin de estudios referentes a


las interacciones

Importancia de
Interacciones
farmacolgicas
1. Consumo excesivo de frmacos

Medicalizacin de la vida
Costos

2. Politerapia y Polifarmacia (preparados


comerciales con 2 o ms principios
activos o combinaciones a dosis fijas )

Receta tpica: Ms que un frmaco


Hospitalizados: Promedio 8 frmacos.
Frecuente necesidad de uso simultneo de
frmacos: HTA, IC, TBC, Neoplasias, etc.

3. No hay estudios epidemiolgicos que


Cuantifiquen estas interacciones.

En la mayor parte de casos se desconocen, siendo


de riesgo con frmacos txicos o de ndice
teraputico bajo; o si la enfermedad es grave y
depende del tto. Correcto y oportuno.

4. Las publicaciones de interaccin potencial,


pueden magnificar el problema porque muchas
tienen estudios in vitro y no in vivo, adems
hay
gran variabilidad interindividual.
5. Poblacin ms SENSIBLE
Ancianos
Polimedicados
Enfermos hepticos o renales
Patologas graves que no toleran un
descenso en la dosis del medicamento

Tipos de Interacciones
farmacolgicas

Farmacuticas

Farmacocinticas

Farmacodinmicas

FARMACUTICAS
(incompatibilidades)
Generalmente son previas a su
administracin.
Ej. penicilina + Aminoglucsido =
precipitado
insoluble (Pen. tienen cargas positivas y
Aminog.
cargas negativas)
Ciprofloxacina: incompatibilidad
con furosemida, teicoplamina y heparina

Interacciones
farmacocinticas
1- Absorcin:

a. Alteracin de la motilidad gastrointestinal


b. Efectos en la luz intestinal:
Procesos fsicos o qumicos (cambios de pH,
quelacin):
Anticidos (>pH) + Penicilina, A. nalidxico,
nitrofurantoina
Cationes bivalentes (calcio, magnesio, aluminio,
bismuto) + tetraciclinas = quelatos
Carbn activado + aspirina, anticidos +
ciprofloxacina o IECAS, colestiramina +
sulfametoxazol o tiroxina o warfarina o digoxina=
quelatos

Alimentos en general:

Disminucin de la absorcin
Incremento: griseofulvina y otros
antimicticos.
Indiferente: amoxicilina.

Flora intestinal + antibiticos

Menor sntesis bacteriana de vit. K =


mayor actividad de anticoagulantes orales.
Menor actividad bacteriana = menor
eficacia de AOC.

2- Transporte y distribucin
Competicin en la unin a protenas
Plasmticas = Mayor fraccin libre:
Fenilbutazona, sulfonamidas y tolbutamida
Desplazan a la fenitoina, adems de
disminuir su
Metabolismo Heptico.
Bloquean mecanismos compensadores:
Frmacos con alta unin a PP
Bajo VD
Va de eliminacin afectada
(insuficiencia heptica o renal)

3. Metabolismo o
biotransformacin
Son las ms importantes.

Tipos:

Induccin enzimtica: fenmeno


que
requiere 1-2 semanas

Inhibicin enzimtica: En este caso


las
manifestaciones son ms inmediatas

Principales frmacos inductores


enzimticos:

Carbamazepina, Griseofulvina, Fenobarbital,


Sulfinperazona, Alcohol (ingesta crnica),
Tabaco,
Fenitona, ciertos hidrocarburos clorados,
rifampicina.

Frmacos potencialmente objeto de induccin


metablica:
Anticoagulantes orales
Corticoides
Anticonceptivos orales
Ciclosporina
Quinidina
Teofilina (gran afectacin por el tabaco, cuya induccin
finaliza 2 m. despus de suspenderse)

Interacciones AOC y ATB

Principales frmacos inhibidores enzimticos:

Amiodarona, Diltiazem, Verapamilo, Ketoconazol,


Itraconazol, Ciprofloxacina y enoxacina, Eritromicina,
Cloramfenicol, Isoniacida, Cimetidina (ranitidina,
menos), Fenilbutazona, Ac. Valproico (nico
Antiepilptico inhibidor)
Fluoxetina: capaz de 500 veces la concentracin
plasmtica de otros ATD (tricclicos)
Alcohol (Ingesta aguda en grandes cantidades)
peligroso con BZ.
Organofosforados.
Jugo de pomelo, se ha usado para dosis de
Ciclosporina en trasplantados, ya que esta tiene
importante metabolismo de 1er. paso, lo que es
inhibido por el jugo.

Frmacos Objeto de inhibicin enzimtica

Anticoagulantes orales
Ciclosporina (es muy nefrotxica)
Teofilina (puede dar arritmias graves con
eritromicina u otro macrlido)
Fenitona
Carbamacepina
Terfenadina
Astemizol
Cisaprida
Estas 3 ltimas, pueden provocar alargamiento del
QT del ECG y al agregar un inhibidor como
ketoconazol o itraconazol se pueden
producir arritmias graves incluso fatales

4- A nivel de la excrecin:

Excrecin renal:
Inhibidores de anhidrasa Carbnica,
cambian el pH renal alterando la tasa de
ionizado/no ionizados afectando la excrecin
y
secrecin tubular.

Excrecin Biliar:
DIGOXINA: Clearance biliar y niveles
plasmticos de:
Amiodarona,
verapamilo, diltiazem,
quinidina

Interacciones
farmacodinmicas

Son las ms importantes junto con


las metablicas
La potenciacin de efectos es de
gran riesgo
Antagonismo de utilidad en
teraputica. Ej:

flumazenil en intoxicado por BZ


naloxona en intoxicacin por opiceos

Interacciones farmacodinmicas
indirectas:
Con mecanismos de accin diferentes . Ej:

hidroclorotiazida o furosemida + digoxina


por
hipokalemia pueden precipitar intoxicacin
digitlica.
Hidroclorotiazida o furosemida +
antiarrtmicos
por hipokalemia puede riesgo de arritmias
por
Antiarrtmicos.
Anticoagulantes+AINEs (proulcerognicos)
riesgo de HD.
AINEs + antihipertensivos: AINEs inhiben PGs
renales, retencin de Na y agua efectos
Antihipertensivos de IECAs, diurticos y BB

Interacciones de
importancia clnica

Factores del paciente: Gnero, estado hormonal,


condiciones clnicas preexistentes

Cisaprida y arritmias

-Dosis altas a paciente con corazn normal


-Dosis normales a paciente con QT prolongado
+ macrlidos (inhiben CYP3A4)

Administracin: Va y dosis. Va oral se involucra ms


con interacciones. En hgado e intestino (presencia de
CYP3A4). Ej. jugo de pomelo + felodipino = se inhibe el
metabolismo intestinal del felodipino:
biodisponibilidad.

SISTEMA DE CYP 450

CYP1: A2
CYP2: C9, C19,D6, E1
CYP3: A4
De gran importancia clnica en el
metabolismo de frmacos:

CYP 2D6: Diferencias Interindividuales e


intratnicas
Fenotipo :
Metabolizador lento (ML)
metabolizador rpido(MR)
Frecuencia de ML:
Negros 1%,
Asiticos 1%
Blancos 5-10%
La actividad de los CYP 2D6, 2C19 y 3A es menor en
orientales que en caucsicos.
Los agentes psicotrpicos (antidepresivos,
neurolpticos , diazepam) substratos de esas
Enzimas, deben darse en menores dosis a los
metabolizadores lentos.

Interacciones con
hierbas (Lancet,2000, 355:1203)
Hemorragia: Warfarina+(ginkgo biloba o ajo o
salvia multiorrhiza)
Sndrome serotonnico: hierba de S. Juan
(hiprico) con ATD IRSS
Disminucin Biodisponibilidad: Digoxina, teofilina,
ciclosporina con hiprico.
Disminucin de absorcin de frmacos: plantas
con
antranoides como sen, cassia senna y cscara o
tambin fibras solubles como psilio o agar

Variantes clnicas
SINERGISMO
Incremento de accin farmacolgica de un
medicamento por empleo de otro.
Tipos:

De suma. Semejantes mecanismos de accin


De potenciacin. Diferentes mecanismos de
accin (paracetamol+tramadol, Cotrimoxazol,
losartan + amlodipino)
De facilitacin . (cocaina + Catecolaminas)

VENTAJAS DEL SINERGISMO


Permite administrar dosis menores de
los frmacos.
Pueden disminuir o evitar los efectos
colaterales de los dos frmacos al
emplear dosis menores de ambos.
Puede abreviarse la rapidez de inicio y
prolongarse los efectos.

ANTAGONISMO
Disminucin o anulacin de la accin de
una droga por accin de otra.
Tipos:
Competitivo reversible:
Ejem: Ach. vs la atropina (m3), Propranolol vs.
Isoproterenol (1). Es reversible y superable

Competitivo irreversible: La unin del


bloqueador al receptor es permanente
(fenoxibenzamina vs. Adrenalina)

ANTAGONISMO
No Competitivo (fisiolgico): 2 drogas
de estructura qumica diferente, ocupan
distintos receptores dando efectos
opuestos.
Se considera insuperable
Ej. Histamina vs. salbutamol o adrenalina.

ANTIDOTISMO
Es el antagonismo referido a venenos.
Tipos:

A. Qumico: Ej. EDTA (cido


etilendiaminotetraactico) se combina con
dosis txica de plomo, cobre, sust. Radioactivas,
formando quelatos.
Nacetilcistena (en intoxicacin por
paracetamol).

ANTIDOTISMO
Es el antagonismo referido a venenos.
Tipos:

Farmacolgico: Se refiere a los casos de


antagonismo competitivo y no competitivo.
Ej.
Estricnina vs. diazepam como antdoto.
Organofosforados vs. atropina

Conclusiones

Las interacciones pueden ser infinitas

Deben conocerse las caractersticas


farmacocinticas y farmacodinmicas de los
frmacos que tienen acciones CV, en el SNC, los
que tienen un margen teraputico estrecho y
los
ms utilizados en la practica clnica habitual.

Tambin deben conocerse los posibles frmacos


precipitantes de interacciones

Hacer una adecuada anamnesis farmacolgica

la mayora de interacciones
documentadas no tienen
relevancia clnica y no es
necesario realizar ninguna
intervencin